慢性疼痛的阶梯镇痛

医学专题慢性疼痛阶梯镇痛从WHO三阶梯到多模式镇痛2026年课程导览01溯源立基慢性疼痛认知与三阶梯历史缘起02阶梯框架三阶梯核心原则与疼痛评估工具03药物精讲NSAIDs与阿片类药物的临床应用04理念革新多模式镇痛与最新指南进展01溯源立基疼痛是第五大生命体征从症状到疾病，慢性疼痛的认知跃迁慢性疼痛是独立的疾病实体认识到慢性疼痛是病、可防可治，是医学生建立科学镇痛观念的第一步IASP2025版定义：持续超过

1个月

的疼痛即为慢性疼痛，已从单纯症状升级为需

独立干预的疾病实体病理机制多因素叠加导致疼痛慢性化神经可塑性改变炎症因子持续释放中枢敏化现象流行病学20%—30%全球人群受慢性疼痛困扰超4亿中国慢性疼痛患者2000万/年患者数量增长速度共病风险升高约300%病程超过3个月者的合并抑郁风险恶性循环疼痛与焦虑、抑郁相互交织WHO三阶梯：40年经典框架40年经典框架，让90%以上

癌症患者的疼痛得到有效缓解以科学共识回应临床困境，重塑癌痛药物治疗的路径与格局“从历史缘起到当下优化，经典框架持续演进。”1982奠基米兰会议汇聚

17位

学者，奠定「按阶梯给药」与「定时给药」两大基石1986诞生三阶梯止痛原则WHO正式发布《癌症疼痛治疗指南》，成为全球癌痛药物治疗的金标准40年验证困境反思源于对20世纪70年代癌痛困境的反思：专业知识不足、对阿片成瘾的过度担忧、缺乏系统管理理念2025优化个体化·全程化管理《中国成人癌痛诊疗指南》在经典框架上持续优化，推动个体化与全程化管理02阶梯框架疼痛有多重，就用多强的药按阶梯、口服、按时、个体化、重细节评估先行：把疼痛量出来数字评分法（NRS）是核心评估工具，患者用0—10分描述最痛程度，分数直接决定用药阶梯。疼痛程度NRS评分典型表现轻度1—3分可忍受，基本不影响睡眠中度4—6分难以忍受，睡眠受干扰重度7—10分剧烈疼痛，无法入睡简便判断线索：能睡着多为轻度，疼醒多为中度，整夜无法入睡属重度。完整评估要素：除评分外，还需评估疼痛部位、性质、诱因与规律、对治疗的反应，信息越全方案越精准。五大原则铸就阶梯核心现代临床对中重度癌痛倾向淡化第二阶梯：中度疼痛可直接使用小剂量强阿片，起效更快、调整更灵活按阶梯用药轻度：非阿片类（对乙酰氨基酚、布洛芬）中度：弱阿片类（可待因、曲马多）重度：强阿片类（吗啡、羟考酮、芬太尼）口服给药首选简便、无创，适合居家用药无法口服时，再考虑贴剂或栓剂按时给药按固定间隔规律用药维持稳定血药浓度而非「痛了才吃」个体化给药阿片类没有标准剂量以疼痛缓解且副作用可耐受为准注意具体细节密切监测疗效与副作用及时处理便秘等常见问题03药物精讲规范使用，成瘾风险极低NSAIDs与阿片类药物的双支柱体系NSAIDs：轻度疼痛的首选绝对禁忌：活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全、出血倾向；严禁自行联用两种NSAIDs机NSAIDs通过抑制环氧酶（COX）阻断前列腺素合成，兼具解热、镇痛、抗炎三重作用，是轻度至中度疼痛的基础选择非非选择性COX抑制剂代表布洛芬、双氯芬酸适用头痛、关节痛、术后轻中度疼痛警示胃肠道刺激较明显选选择性COX-2抑制剂代表塞来昔布、美洛昔康优势胃肠道不良反应显著低于传统型警示心血管疾病患者慎用胺苯胺类代表对乙酰氨基酚特点无明显抗炎作用警示过量易致肝损伤，24小时内不超过4次阿片类：中重度疼痛主力规范选用阿片类药物，守住镇痛疗效与用药安全底线弱阿片类·第二阶梯曲马多、可待因，适用于中度疼痛多与非阿片类药物联用增强效果强阿片类·第三阶梯吗啡缓释片：每

12小时

口服芬太尼透皮贴：每

72小时

更换属麻醉药品，需凭

红处方

取药安全红线缓控释剂型必须

整粒吞服掰开或碾碎会导致药物瞬间释放，引发过量风险剂量滴定从低剂量起步逐步调整，找到“疼痛缓解且副作用可耐受”的剂量以缓释制剂为基础，另备即释制剂应对爆发痛误区澄清杜冷丁因代谢产物毒性不适用于慢性疼痛控制规范使用下癌痛患者极少产生成瘾副作用管控：安全用药底线04爆发痛应对随身备短效吗啡片应急，单日爆发痛超过

3次

需及时联系医生调整剂量呼吸抑制虽罕见但极其危险，发现嗜睡、呼吸变浅变慢应立即停药并紧急送医01便秘发生率高达

90%，重在提前预防：乳果糖联合高膳食纤维，保持规律排便02恶心呕吐多在用药初期出现，提前配止吐药，1—2周

后身体多可自行适应03呼吸抑制罕见但极其危险，发现嗜睡、呼吸变浅变慢，立即停药并紧急送医04理念革新从阶梯到多模式，从止痛到康复精准化、个体化、全程化的镇痛未来第四阶梯：微创介入破局仍有10%—20%患者属难治性癌痛，常规三阶梯药物效果不佳，由此催生第四阶梯疗法针对常规药物难以控制的难治性癌痛，微创介入已形成三类成熟的第四阶梯技术路径对有微创介入适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果、改善躯体功能、降低药物剂量顽固性疼痛患者应及早到疼痛科咨询，由专业医生制定个体化介入方案01技术一鞘内药物输注系统（吗啡泵）将药物持续输注进入椎管用药量仅为口服的

1/300大幅降低副反应用药减量02技术二脊髓电刺激与神经阻滞为难治性慢性疼痛提供有效解决方案神经调控03技术三射频消融为难治性慢性疼痛提供有效解决方案微创介入多模式镇痛：精准分类用药联合使用两种及以上作用于不同受体的镇痛药物，优化镇痛效果、减少阿片用量三类疼痛·精准对应疼痛类型→用药靶点切口痛→靶向神经阻滞内脏痛→κ受体激动剂炎性痛→NSAIDs关键原则预防先行·阿片最小化术前预防性镇痛可阻断"疼痛记忆"与中枢敏化，减少术后镇痛药物需求强调

阿片最小化

原则，在多模式联合中降低成瘾与不良反应风险最新指南引领镇痛升级规范阶梯用药，拥抱多模式镇痛，让每一位慢性疼痛患者重获生命质量镇痛正从“阶梯止痛”迈向精准、多模式、全程化的新阶段2025《中国成人癌痛诊疗指南》总体发病率44.5%在经典三阶梯上优化专家共识《癌痛全程管理中国专家共识》可淡化第二阶梯中重度癌痛：中度疼痛直接使用小剂量强阿片2026A&A真实世界研究1.7万例心脏