王青-导管相关性血栓的预防和处理

导管相关性血栓的预防和处理 静脉治疗小组 王青2020年7月CRT介绍1形成及危险因素2目

录CONTENTS3预防措施4治疗和护理1PartCRT介绍导管相关性血栓（CRT）•导管相关性血栓（Catheter

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thrombosis,

CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一。血管内置管常见于外周静脉导管（PVC）、中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管。为什么医务人员会闻“栓”色变？发病率和死亡率均较高欧盟国家的年发病率为1‰-2‰，死亡的人数超过31.7万美国每年新发病例超过60万，死亡的病例数超过6万我国住院病人中发生的比例为1.45‰肺栓塞由于缺乏特异性且无特殊的检查技术，容易漏诊和误诊CRT的并发症肺栓塞血栓后综合征导致治疗中断，增加医疗护理成本治疗CRT导致出血CRT相关肺栓塞导管感染导致慢性静脉闭塞和血管通路丧失导管感染血栓后综合征CRT临床表现01 疼

痛02肿

胀03肤色发红、发紫04侧支静脉代偿性扩张05输液不畅及静脉回流障碍CRT检查D-二聚体可以评价血栓的活跃程度。血管超声的敏感性是静脉造影的90%,操作简单、方便，无痛、无创。顺行静脉造影是DVT诊断的金标准，并发症:注射局部组织造影剂外渗;推注造影剂时局部疼痛,极少数患者会对造影剂过敏。2PartCRT的形成及危险因素血栓？血栓是流动的血液在血管腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔，引起血管血流明显减少，甚至完全中断的一组疾病。血栓形成因素血管内膜受损血栓血液高凝状态血流缓慢导管因素CR

T

形成相关危险因素

药物因素患者因素医源性因素材质型号位置机械性损伤导管因素相关性感染药物相关性内膜损伤高渗性、刺激性、腐蚀内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成1癌症、糖尿病等患者血液处于高凝状态患者相关因素2存在凝血功能异常的遗传因素（例如凝血因子V基因突变，凝血酶原基因突变）妊娠或口服避孕药，外科手术及3长期卧床等，容易发生血栓医源性因素责任心操作规范操作技能CRT预防措施3PartCRT预防评估预防用药选材健康教育穿刺方法、部位及血管选择病情观察规范操作导管位置(一）置管前评估1.全面了解患者病情2.血栓风险的评估评估3.选择适当的输注途径合理选择输液工具及输液途径外周静脉器材：一次性钢针（＜4h单次）、留置针（72-96h）、中长导管（7-49天）血管通道器材中心静脉器材：PICC（1年）、CVC（＜30天）、PORT（长期治疗）INS&中华护理学会静脉委员会建议：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体不适合经外周静脉短导管实施输液治疗

。(二）选材硅胶材质柔软、顺应性好低能表面，能降低血栓的发生几率生物相容性好，能延长留置时间化学惰性好，对化学药物和潮湿有很好抵抗力，适用于各种药物的输注聚氨酯材质相对较硬，耐压能力强，不易打折，但可能引起机械性静脉炎•表面高能，容易附着血液有形成分，容易引起血栓和纤维蛋白鞘发生，但经改良设计后有改进不同材质的导管与血液的相容性不同，血栓的发生率：硅胶＜聚氨酯＜聚乙烯，这可能是聚乙烯等类似材质的导管会释放出一种促凝的物质，从而使血液处于高凝状态，从而更易形成血栓[1]。[1]BonizzoliM,BatacchiS,CianchiG,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersandcentralvenouscathetersrelatedthrombosisinpost-criticalpatients[J].IntensiveCare

Medicine,2011,37(2):284.(二）选材导管管径对血流的影响导管在血管腔内所占空间影响血流的速度,导致置入/植入相关性血栓(CRT)的发生率与管径呈正比。尽可能选取管径较细、硅胶或聚氨酯材质的导管(三）穿刺方法、部位及血管选择机械性损伤静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤•特别是置入困难、多次穿刺，导致静脉血管内膜损伤和增生一次性穿刺成功，避免反复穿刺。(三）穿刺方法、部位及血管选择上肢静脉建议在超声引导下肘关节以上部位置入PICC，避免在下肢及瘫痪侧肢体输液和置管。(三）穿刺方法、部位及血管选择选择充盈、弹性好、直、粗、静脉瓣少的血管；易组织损伤药物选择前臂最容易穿刺的大静脉；贵要静脉、肱静脉、肘正中静脉、头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等(四）规范操作11使用直径较小的导管

2 使用导管数目较少的导管

3无菌操作

4动作轻柔、避免粗暴操作

5注意肢体保暖6正确维护及冲封管冲,封管正确的封管方法对预防血栓的形成具有重要作用适时冲管、封管可以预防血栓性堵管的发生冲管与封管的定义《静脉治疗护理技术操作规范》卫计委，2014年5月1日执行《输液治疗实践标准》2016年美国INS（输液护士协会）经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内在每一次输液之前，作为评估导管功能和预防并发症的一个步骤，应该冲洗和抽吸血管通路装置(VAD)。冲管给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将输入的药物从导管腔内清除，降低不相容药物之间的接触的风险。冲管与封管的定义《静脉治疗护理技术操作规范》卫计委2014年5月1日执行《输液治疗实践标准》2016年INS（美国输液护士协会）输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置，以减少管腔内闭塞和导管相关血流感染封管(CR-BSI)的风险，具体取决于使用的溶液。冲封管生理盐水来源《静脉治疗护理技术操作规范》卫计委2014年5月1日执行《输液治疗实践标准》2016年INS（美国输液护士协会）一次性使用装置（例如单剂量小瓶和预PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。充式导管冲洗器）是冲管和封管的首选。冲封管生理盐水来源不使用静脉（IV）溶液容器（如袋或瓶）作为获得冲洗溶液的来源。(IV)对PVC的冲管和封管溶液未作明确规定严格规定使用一次性装置（包括单剂量小瓶）禁止从大输液中抽取优选冲封管生理盐水静脉治疗的首选冲封管生理盐水INS指南首选推荐一次性使用装置（例如单剂量小瓶和预充式导管冲洗器）是冲管和封管的首选减少微粒，降低输液风险减少微生物感染风险操作便捷，管理方便脉冲正压式封管，剩余1-2ml时边直推边后退分离注射器，使输液接头内充满0.9%氯化钠注射液。正压冲管方式脉冲式冲管方式(五）导管位置(CAJ)

上腔静脉和右心房连接处——导管尖端的最佳位置导管尖端位于锁骨下静脉和头静脉时，其血栓形成的几率比上腔静脉高，当导管尖端在上腔静脉的下1/3处时血栓发生率是最低的，这可能与此处血液流速大有关(五）导管位置X线检查：中心静脉导管置入后，将置管侧手臂一同拍片，确定导管位置心电图监测：P波改变，判断中心静脉导管尖端位置，此方法简单、快速、准确率高(六）病情观察A

B重点观察患者穿刺部位皮肤的体温、肤色、臂围等。正确识别血栓，及时发现，早期治疗。(七）健康教育200-300次以上避免剧烈运动适当补充水分，保持血容量适当运动、锻炼日常生活正常活动保护导管侧肢体不受压迫进行每日正常活动输液及睡眠时保持舒适体煮饭

吃饭预防血栓烧菜位，避免压迫置管侧肢体洗碗写字扫地热水泡手泡脚每日2次穿衣避免置管侧肢体扎止血带，测血压洗脸(八）预防用药不建议预防性使用抗凝治疗。如评估患者存在血栓高危因素且无禁忌症，医师评估益处大于风险并征得患者同意，则预防性抗凝治疗。长期服用阿司匹林的患者不要停服。4治疗和护理Part血栓一旦确诊Step

1Step

2Step

3立即通知管床医生及护士长请血管外科、介入科及静疗、血栓小组会诊及时给与抗凝溶栓治疗保留导管？ 拔除导管？下列情况的CRT一般需要移除导管CRT的治疗--是否保留导管？导管无法恢复的障碍导管感染有抗凝禁忌症抗凝治疗症状仍不缓解无导管使用需求拔除导管需要在稳定血栓的基础上一般在血栓形成后2周血栓机化后拔管比较安全CRT的治疗--是否保留导管？如果满足以下所有条件，则可以保留导管导管末端位于正常位置（上腔静脉与右心房之间的连接处）导管功能正常（良好的血液回流）患者有继续使用导管的需求无导管相关性感染张薇.护理质量管理对PICC相关性血栓处理与预防的探讨[J].中国卫生产业,2019,v.16;No.400,67-69+74.抗凝溶栓介入外科手术CRT治疗020103溶栓治疗方案抓住溶栓时机•方案：尿激酶/链激酶–

尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。血凝性导管堵塞--管腔内血栓原因：胸腔内压力增加●血液高凝状态●静脉血管内膜损伤●冲、封管不正确，不及时纤维蛋白鞘形成部分性导管阻塞表现为有回血，但液体输入速度减慢。导管受阻程度完全性导管阻塞不仅没有回血，而且液体也不能输入。负压方式使完全堵塞的导管再通尿激酶5000u/ml再使如将将导不5导0管通万管内，单接形反位口成复的的负进尿肝压行素，。20ml空注射器激酶1支加生理盐水100ml稀释，用10ml注射器抽帽更换为三通管，分别连接20ml的空注射器和尿激酶溶液注利用导管内负压将尿激酶溶液吸进导管内，保留15-30如抽到回血，则抽吸2-3ml血液丢弃，再用生理盐水脉冲射分方吸器钟式2。m再冲l抽尿洗02吸激导导酶管