青光眼诊疗指南2025

青光眼诊疗指南（2025版）一、前言青光眼是一组以视神经进行性损害、视野缺损为特征的不可逆性致盲眼病，全球范围内患病率呈逐年上升趋势，严重威胁人类视觉健康。本指南基于最新循证医学证据及临床实践进展，旨在规范青光眼的早期筛查、诊断分型、个体化治疗及长期随访管理，以最大程度延缓疾病进展，保护患者视功能。本指南适用于各级眼科医疗机构的临床诊疗工作。二、青光眼分类原发性开角型青光眼（POAG）：最常见类型，房角开放但小梁网房水流出功能异常，眼压升高或正常均可导致视神经损害，隐匿起病，早期多无明显症状。原发性闭角型青光眼（PACG）：因瞳孔阻滞或非瞳孔阻滞因素导致房角狭窄/关闭，房水排出受阻，眼压急骤或慢性升高，分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期、绝对期。继发性青光眼：由眼部或全身疾病、药物等明确病因引起，包括新生血管性青光眼、糖皮质激素性青光眼、外伤性青光眼、晶状体相关性青光眼等。先天性青光眼：胚胎发育异常导致房角结构缺陷，分为婴幼儿型、青少年型、合并其他先天异常型，多在出生后或幼年发病，表现为畏光、流泪、角膜增大等。三、青光眼诊断（一）危险因素评估年龄：≥40岁人群患病率显著升高；家族史：一级亲属患青光眼者风险增加2-10倍；眼压：单次眼压≥21mmHg为可疑高眼压，正常眼压性青光眼眼压可在正常范围；眼部因素：高度近视、远视、白内障、眼外伤史、长期使用糖皮质激素等；全身因素：糖尿病、高血压、心血管疾病、偏头痛等。（二）核心检查项目眼压测量：Goldmann压平眼压计为金标准，辅以非接触式眼压计（NCT）、动态轮廓眼压计（DCT）；需多次测量不同时间段眼压，排查昼夜眼压波动。房角检查：前房角镜为传统方法，联合UBM（超声生物显微镜）、OCT房角成像，明确房角开放/关闭程度及分型。视神经与视盘评估：直接/间接眼底镜观察视盘形态，OCT（光学相干断层扫描）对视神经乳头（ONH）、视网膜神经纤维层（RNFL）、神经节细胞复合体（GCC）进行定量分析，识别早期损害。视野检查：采用Humphrey或Octopus自动视野计，检测特征性视野缺损（如旁中心暗点、弓形暗点、管状视野等），作为青光眼进展的重要指标；对于早期患者可辅以蓝黄视野、短波长视野检查。（三）各类型青光眼诊断标准原发性开角型青光眼：①眼压升高或正常；②房角开放；③典型视盘损害（盘沿变窄、凹陷扩大、杯盘比增大、盘沿出血）；④特征性视野缺损；⑤排除其他继发性视神经损害疾病。原发性闭角型青光眼：临床前期：浅前房、窄房角，对侧眼急性发作史；急性发作期：眼压骤升（≥50mmHg），眼痛、视力骤降、结膜充血、角膜水肿、瞳孔散大；慢性期：房角广泛粘连，视神经损害及视野缺损，眼压持续升高。新生血管性青光眼：有视网膜缺血性疾病史（如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞），房角新生血管形成，眼压升高，虹膜红变。先天性青光眼：婴幼儿型表现为角膜直径增大（＞12mm）、角膜水肿、畏光流泪，房角结构发育异常；青少年型类似POAG，发病年龄＜35岁。四、青光眼治疗（一）治疗目标将眼压控制在“目标眼压”水平，阻止或延缓视神经损害及视野进展，最大程度保留视功能；同时缓解眼部症状，提高患者生活质量。目标眼压需个体化制定，依据基线眼压、视神经损害程度、进展速度、全身情况等调整，一般较基线眼压降低20%-30%，晚期青光眼需更严格的眼压控制。（二）药物治疗药物类别代表药物作用机制用法不良反应及禁忌前列腺素类衍生物（一线）拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素增加葡萄膜巩膜途径房水流出每晚滴眼1次结膜充血、睫毛增长增粗、虹膜色素沉着；孕妇、哺乳期妇女慎用β受体阻滞剂噻吗洛尔（非选择性）、倍他洛尔（选择性）减少睫状体房水生成每日滴眼1-2次心动过缓、支气管痉挛；支气管哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用α₂受体激动剂溴莫尼定减少房水生成，增加葡萄膜巩膜流出每日滴眼2-3次口干、眼部过敏反应；严重心血管疾病患者慎用碳酸酐酶抑制剂布林佐胺（滴眼）、乙酰唑胺（口服）抑制睫状体碳酸酐酶，减少房水生成滴眼每日2-3次；口服每日2-4次口苦、手足麻木；磺胺类药物过敏者禁用，口服药需注意电解质紊乱复方制剂拉坦前列素+噻吗洛尔、布林佐胺+溴莫尼定协同降眼压，提高依从性每日滴眼1-2次不良反应为单药成分的叠加，参考对应单药（三）激光治疗选择性激光小梁成形术（SLT）：适用于POAG作为初始治疗或药物治疗不佳的补充，通过激光作用于小梁网，增加房水流出；降眼压幅度约为20%-30%，疗效可持续数年，可重复治疗。周边虹膜切除术（LPI）：适用于PACG临床前期、先兆期、间歇期，解除瞳孔阻滞，预防急性发作；对于房角粘连范围＜180°的慢性PACG可联合使用。周边虹膜成形术：用于PACG急性发作期，通过激光收缩虹膜，拉开房角，辅助降低眼压；也可用于房角部分关闭的慢性PACG。睫状体光凝术（CPC）：适用于晚期青光眼、难治性青光眼，通过激光破坏睫状体上皮细胞，减少房水生成；分为经瞳孔和经巩膜两种方式，需注意术后炎症反应。（四）手术治疗小梁切除术：经典滤过性手术，建立房水外引流通道，适用于药物/激光治疗无效的POAG、PACG；需使用抗代谢药物（如丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶）减少滤过瘢痕形成，降低手术失败率。青光眼引流装置植入术：包括引流钉（如Ahmed阀、Baerveldt阀），适用于难治性青光眼（新生血管性青光眼、外伤性青光眼）、多次滤过手术失败患者；术后需密切随访滤过泡情况。白内障联合青光眼手术：对于PACG合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除+房角分离术，可改善瞳孔阻滞、开放房角；POAG合并白内障患者可行白内障手术联合小梁切除术或SLT。睫状体冷冻术：用于晚期疼痛性青光眼，通过冷冻破坏睫状体，减少房水生成，缓解眼部疼痛；术后可能出现低眼压、眼球萎缩等并发症。五、不同类型青光眼诊疗流程（一）原发性开角型青光眼1.筛查危险因素→2.完善眼压、房角、OCT、视野检查→3.确诊后首选前列腺素类药物治疗→4.眼压未达标或依从性差者，加用其他药物或行SLT→5.药物/激光治疗无效者，行小梁切除术或引流装置植入术→6.定期随访调整治疗方案。（二）原发性闭角型青光眼急性发作期：1.局部联合全身用药快速降眼压（前列腺素类+β阻滞剂+碳酸酐酶抑制剂，口服乙酰唑胺，静脉输注甘露醇）→2.眼压控制后行房角检查，房角开放范围＞180°者行LPI；房角粘连范围＞180°者行小梁切除术→3.合并白内障者优先行白内障联合房角手术。

临床前期：双眼浅前房窄房角或单眼急性发作对侧眼，可行预防性LPI或密切随访（每6个月复查1次）。（三）新生血管性青光眼1.积极治疗原发病（视网膜光凝抗VEGF注射，治疗糖尿病视网膜病变/视网膜静脉阻塞）→2.高眼压期局部联合全身降眼压药物→3.药物无效者行引流装置植入术联合抗代谢药物，或睫状体光凝术→4.晚期疼痛患者行睫状体冷冻术。六、随访管理随访频率：确诊后1-3个月复查，评估治疗效果；病情稳定后每3-6个月复查；晚期青光眼每1-2个月复查；药物调整或术后1个月内密切随访。随访内容：眼压测量（昼夜眼压波动检测）、OCT视神经评估、视野检查、房角检查（针对闭角型）、滤过泡情况（术后患者）。方案调整：根据随访结果调整目标眼压，更换药物、补充激光或手术治疗；出现眼压波动、视神经损害进展时及时干预。七、患者教育告知