脑梗死静脉溶栓救治实施指南

脑梗死静脉溶栓救治实施指南一、适应证与禁忌证筛选（一）适应证静脉溶栓是目前指南推荐的急性缺血性脑卒中（脑梗死）最有效的血管再通治疗手段，严格把握适应证是保障治疗安全有效的核心前提，符合以下全部条件者可启动静脉溶栓治疗：1.年龄≥18周岁；发病4.5h以内选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，发病4.5~6h以内选择尿激酶（UK）溶栓，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》时间窗拓展标准的患者可接受影像学筛选的延长时间窗溶栓；2.临床诊断为急性缺血性脑卒中，且遗留可评估的神经功能缺损，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分范围为4~25分；NIHSS评分≤3分的轻型卒中若为致残性（即遗留影响生活、工作的明确神经功能缺损，如运动性失语、偏身感觉障碍伴共济失调等）也需推荐溶栓，非致残性轻型卒中需个体化评估获益风险后决策；3.颅脑CT检查排除颅内出血，且没有早期大面积脑梗死的明确影像学征象（低密度影范围超过1/3大脑中动脉供血区）；4.患者或法定授权委托人签署静脉溶栓知情同意书，充分知晓治疗获益与出血风险。（二）绝对禁忌证存在以下任一情况者禁止静脉溶栓：1.颅脑CT证实存在颅内出血（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/硬膜外出血），或既往有颅内出血病史（6个月内自发性脑出血史，3个月内外伤性脑出血史）；2.近3个月内发生过严重颅脑创伤、颅内或椎管内手术，近1个月内发生过消化道出血或泌尿系统大出血；3.活动性内脏出血，包括未止血的消化性溃疡、咯血、尿血等；4.未控制的严重高血压，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压处理后仍无法达标；5.血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；6.急性出血性疾病，包括凝血功能障碍国际标准化比值（INR）>1.7，活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍参考值上限，血小板计数<100×10^9/L；7.怀疑或证实存在主动脉夹层；8.妊娠。（三）相对禁忌证存在以下任一情况者需由高年资卒中医师充分评估获益风险，获益大于风险时可谨慎开展静脉溶栓：1.近3个月内发生过心肌梗死、心房颤动、感染性心内膜炎；2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，无遗留明显后遗症且梗死灶体积较小者；3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病，血清肌酐≥177μmol/L，血糖>16.7mmol/L；4.已口服抗凝药物，INR≤1.7，凝血酶原时间（PT）≤15s；或服用新型口服抗凝药（NOAC），末次服药时间超过5个半衰期，且凝血指标（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间）均在正常范围；5.发病前改良Rankin量表（mRS）评分≥3分的慢性卒中残疾患者，本次新发急性神经功能缺损且评估溶栓后可改善预后；6.妊娠结束1周内的产褥期女性、经期女性（无大量出血风险）；7.未排除的痫性发作后遗留卒中样瘫痪；8.大面积脑梗死，早期低密度影范围未超过1/3大脑中动脉供血区；9.直径>3cm的巨大颅内动脉瘤、未治疗的脑动静脉畸形，瘤体未破裂无占位效应者；10.肿瘤患者预期生存期超过6个月，无颅内转移瘤出血征象者。二、院前与急诊流程规范（一）院前救治流程1.卒中中心接到120急救调度信息后，需提前启动急救预案，急救人员到达现场后优先完成：①气道、呼吸、循环评估，保持血氧饱和度≥94%，避免过度通气；②快速血糖检测，排除低血糖；③生命体征监测，初步评估神经功能，记录发病时间（最后看起来正常的时间为发病时间）；④启动院前信息直传，将患者基线信息、影像学图像同步传输至目标卒中中心；⑤开通上肢外周静脉通路，优先选择肘正中静脉，避免下肢静脉给药；⑥发病4.5h以内疑似脑梗死患者，途中完成知情同意预沟通，缩短院内救治延迟。2.要求院前转运时间控制在：城区≤30min，郊区≤60min，目标实现“入院到溶栓给药时间（DNT）≤60min”，优先推送至具备24h卒中绿色通道的高级卒中中心。（二）急诊院内流程1.患者到达急诊后，卒中绿色通道团队（神经内科医师、影像科医师、检验科医师、护士）需在10min内完成接诊，25min内完成头颅CT扫描，45min内出具CT影像报告，抽血后30min内获得凝血功能、血糖、血小板计数结果。2.时间节点管理要求：所有环节需实时记录时间，包括发病时间、到达急诊时间、进门时间、CT完成时间、CT报告时间、血检结果时间、知情同意签署时间、给药开始时间，所有时间误差控制在1min以内。3.快速评估内容：①明确发病时间，对于醒后卒中，发病时间记为入睡时间；②神经功能缺损评估采用NIHSS量表，10min内完成评分；③快速采集既往病史、用药史、过敏史，重点明确抗凝药、抗血小板药服用史、出血史、手术史；④影像学评估优先选择非增强头颅CT，排除出血后即可启动溶栓，无需等待MRI结果，若怀疑后循环梗死可加做头颅CT血管成像（CTA）。三、给药方案规范（一）rt-PA给药方案（发病4.5h以内）1.给药剂量：按照0.9mg/kg计算总剂量，最大总剂量不超过90mg。例如：体重60kg患者总剂量为54mg，体重100kg患者总剂量为90mg。2.给药方式：总剂量的10%（即0.09mg/kg）在1min内静脉推注完成，剩余90%（0.81mg/kg）持续静脉滴注60min，输液泵控制滴速，滴注过程中避免药液外渗。3.特殊人群调整：年龄≥80岁，且NIHSS评分<15分的患者无需调整剂量，充分评估后可按标准方案给药；轻度肾功能不全（肌酐清除率30~59ml/min）无需调整剂量，严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）需减量至0.6mg/kg，最大剂量不超过60mg。（二）尿激酶给药方案（发病4.5~6h以内）1.给药剂量：按照100万~150万IU计算总剂量，体重<60kg患者总剂量不超过100万IU，体重≥80kg患者最大剂量不超过150万IU。2.给药方式：总剂量的10%（10万~15万IU）1min内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注30min完成。（三）延长时间窗溶栓方案（发病6~24h）对于发病超过6h但在24h以内的急性前循环大血管闭塞患者，或醒后卒中患者，经多模式影像学评估：①核心梗死体积<70ml，缺血半暗带体积>10ml，缺血半暗带与核心梗死体积比值>1.8，可在rt-PA标准剂量下开展静脉溶栓，需由两名高年资卒中医师共同评估签字后实施。四、围溶栓期管理（一）溶栓前管理1.血压管理：溶栓前收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，需给予降压治疗，目标将血压降至<185/110mmHg方可启动溶栓，推荐用药：拉贝洛尔10~20mg静脉推注，推注时间1~2min，若血压未达标可每10min重复1次，最大总剂量不超过300mg；或尼卡地平5mg/h静脉泵入，每5min调整剂量2.5mg/h，最大剂量不超过15mg/h，避免快速降压导致脑灌注不足。2.血糖管理：血糖<2.8mmol/L者，静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml纠正低血糖；血糖>22.2mmol/L者，给予短效胰岛素静脉滴注，将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内。3.气道管理：有意识障碍、延髓麻痹、误吸风险的患者，需提前清除气道分泌物，吸氧维持血氧饱和度≥94%，必要时气管插管，避免低氧血症加重脑损伤。（二）溶栓中管理1.生命体征监测：给药开始后每15分钟测量1次血压、心率、血氧饱和度、意识状态，连续监测2h，记录每次监测结果。2.不良反应观察：密切观察患者是否出现头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、新发神经功能缺损、牙龈出血、消化道出血等症状，若出现上述症状立即停止给药，紧急复查头颅CT排除颅内出血。3.给药要求：严格按照剂量、速度给药，推注与滴注均需双人核对药物名称、剂量、浓度，避免给药错误，输注过程中固定静脉通路，避免药液外渗导致局部组织坏死。（三）溶栓后管理1.生命体征监测：溶栓结束后2~24h，每30分钟测量1次血压，之后每1小时测量1次直至满24h；血压控制目标：溶栓后24h内将血压维持在<180/105mmHg，若接受血管内治疗患者可放宽至<140/90mmHg；若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，每15分钟监测1次血压，给予拉贝洛尔或尼卡地平降压，避免血压波动超过基础血压的20%。2.神经功能评估：溶栓后24h内每6小时评估1次NIHSS评分，若出现神经功能缺损加重，立即复查头颅CT。3.抗血小板/抗凝治疗时机：溶栓后24h内禁止给予抗血小板药物、抗凝药物、扩容药物，24h复查头颅CT排除颅内出血后，方可启动抗血小板治疗：非心源性卒中给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg负荷量口服，之后维持双抗治疗21天；心源性卒中CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，24h排除出血后可启动低分子肝素抗凝，序贯口服抗凝药。4.并发症观察：常规观察意识、瞳孔、头痛、呕吐症状，观察皮肤黏膜、牙龈、消化道、泌尿系统有无出血，记录24h出入量，维持水电解质酸碱平衡。五、出血并发症识别与处理静脉溶栓最严重的并发症为症状性颅内出血（sICH），发生率约为2.3%~4.5%，需早期识别、及时处理，不同类型出血处理方案如下：（一）症状性颅内出血（sICH）定义：溶栓后24h内复查CT发现颅内出血，伴随NIHSS评分较基线增加≥4分，或出现脑疝前驱症状，诊断为sICH，处理流程：1.立即停止溶栓、抗血小板、抗凝治疗，急查血常规、凝血功能、血型、交叉配血，备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板。2.逆转溶栓药物作用：rt-PA溶栓后出血，给予氨甲环酸1000mg静脉推注，推注时间超过10min，若出血仍未控制可重复给药1次；若为纤维蛋白原<1.5g/L，给予冷沉淀10~20U静脉滴注，提升纤维蛋白原水平至>1.5g/L；尿激酶溶栓后出血，给予氨甲环酸1000mg静脉滴注，同时补充凝血因子。3.颅内压管理：床头抬高15°~30°，给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，肾功能不全者更换为甘油果糖250ml静脉滴注，每12小时1次，联合呋塞米20~40mg静脉推注，快速降低颅内压，避免脑疝。4.外科干预：出血量超过30ml、中线移位≥1cm、出现脑疝征象者，紧急请神经外科会诊，行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术；幕下小脑出血直径>3cm、压迫脑干者，立即手术清除血肿。5.生命支持：监测生命体征，维持气道通畅，必要时机械通气，维持收缩压在130~140mmHg，避免血压过高加重出血，纠正凝血功能紊乱，维持水电解质平衡。（二）无症状性颅内出血定义：CT发现颅内出血，但无神经功能缺损加重，NIHSS评分增加<4分，处理：①停止抗血小板、抗凝治疗；②每6小时复查头颅CT观察血肿是否扩大，若血肿稳定无扩大，1周后复查CT血肿吸收后可重启抗血小板治疗；③控制血压在140/90mmHg以下，监测凝血功能，维持纤维蛋白原在正常范围，无需特殊止血治疗。（三）颅外出血并发症1.消化道出血：表现为呕血、黑便、血压下降，处理：禁食禁水，给予质子泵抑制剂静脉泵入，内镜下止血，补充血容量，必要时输血，氨甲环酸止血，严重出血需外科介入治疗。2.牙龈/皮肤黏膜出血：表现为牙龈渗血、皮肤瘀斑，处理：局部压迫止血，监测凝血功能，若纤维蛋白原正常无需特殊处理，24h后出血可自行停止，延迟抗血小板治疗即可。3.泌尿系统出血：表现为肉眼血尿，处理：停用溶栓药物，大量补液，碱化尿液，监测血红蛋白，若出血持续给予膀胱冲洗，必要时介入栓塞止血。六、血管内治疗衔接规范1.对于静脉溶栓后证实存在大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、基底动脉、椎动脉V4段闭塞）的患者，无论静脉溶栓后血管是否再通，均需紧急转诊至介入导管室，评估行机械取栓治疗，指南推荐动脉取栓时间窗：前循环大血管闭塞发病6h以内，后循环大血管闭塞发病24h以内，均需在静脉溶栓后紧急衔接取栓，不等待静脉溶栓结束即可启动导管室准备。2.静脉溶栓后NIHSS评分仍≥8分，24h复查CT排除出血后，若存在颅内动脉重度狭窄（70%~99%），可择期行血管内支架成形术，不推荐24h内紧急支架置入，避免增加出血风险。3.醒后卒中经影像学筛选符合静脉溶栓指征，同时存在大血管闭塞者，同样需要先给予静脉溶栓，再衔接机械取栓，不推荐直接跳过静脉溶栓行取栓治疗。七、特殊人群溶栓规范（一）老年人群（≥80岁）年龄≥80岁不是静脉溶栓的禁忌证，符合适应证的患者溶栓后获益仍大于风险，rt-PA剂量仍按照0.9mg/kg计算，最大剂量不超过90mg，无需减量，围溶栓期严格控制血压，将收缩压控制在<160mmHg可降低出血风险，NIHSS评分>20分的超高龄老年患者，需充分告知出血风险，签字后实施。（二）儿童与青少年（＜18岁）儿童急性缺血性脑卒中发病率低，发病4.5h以内可给予rt-PA0.9mg/kg静脉溶栓，最大剂量不超过90mg，需由儿科神经内科与成人卒中团队共同评估，签署知情同意书后实施，不推荐尿激酶用于儿童溶栓。（三）接受抗凝治疗的患者1.华法林抗凝患者：INR≤1.7，PT≤15s，符合时间窗要求可给予rt-PA溶栓；INR>1.7为绝对禁忌证。2.新型口服抗凝药（NOAC）患者：末次服药时间超过5个半衰期，凝血指标（APTT、PT、INR）均正常，可给予溶栓；末次服药时间不足5个半衰期，若合并大血管闭塞，可先给予溶栓，再行机械取栓，同时备好逆转药物（阿哌沙班、利伐沙班出血给予依达赛珠单抗逆转）。（四）轻型卒中1.致残性轻型卒中：定义为存在影响日常活动的神经功能缺损，如持续性偏瘫、失语、同向偏盲、共济失调等，无论NIHSS评分高低，均推荐发病4.5h以内紧急溶栓，获益明确。2.非致残性轻型卒中：仅表现为纯感觉障碍、轻微共济失调、轻度构音障碍，不影响日常活动，建议行多模式影像学检查，若存在大血管闭塞、颅内动脉重度狭窄，仍推荐溶栓，否则可给予抗血小板治疗，密切观察病情变化，若病情进展再行补救溶栓。（五）后循环梗死后循环梗死静脉溶栓时间窗可适当延长，发病12h以内经影像学排除脑干大量梗死，存在可评估的神经功能缺损，即可给予静脉溶栓，无需严格限制在6h以内，合并基底动脉闭塞者，溶栓后紧急衔接机械取栓，可显著降低死亡率。八、溶栓后二级预防（一）危险因素控制1.血压管理：溶栓后24h血压稳定者，启动降压治疗，合并糖尿病、慢性肾病患者血压控制目标<130/80mmHg，一般患者控制目标<140/90mmHg，优先选择ACEI/ARB类、钙离子通道阻滞剂降压，优先使用长效降压药物，避免血压波动。2.血糖管理：空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%，合并糖尿病患者优先选择二甲双胍联合GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，兼顾心血管保护作用。3.血脂管理：非心源性脑梗死患者，给予高强度他汀治疗，目标将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至<1.8mmol/L，或较基线下降≥50%，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标者联合PCSK9抑制剂。4.生活方式干预：戒烟限酒，男性每日酒精摄入量不超过25