脑卒中防治指南（2023版）

脑卒中防治指南（2023版）一、疾病概况与流行病学我国是全球脑卒中发病率、患病率、死亡率最高的国家之一，根据2023年《中国脑卒中防治报告》最新数据，我国现有脑卒中存活患者约1318万，每年新发脑卒中病例约500万，年死亡病例约150万，脑卒中已经成为我国居民第一位致死病因，也是成人致残的首要原因。我国40岁及以上人群脑卒中标准化患病率从2012年的1.89%上升至2020年的2.61%，发病年龄呈显著年轻化趋势，45岁以下新发卒中占比已达15%以上。脑卒中分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）两大类，我国缺血性脑卒中占所有卒中的70%~80%，出血性占20%~30%，超过70%的存活患者留有不同程度的肢体残疾、言语障碍、认知障碍等后遗症，给家庭和社会带来沉重的疾病负担。本指南基于2023年国内外最新循证医学证据，结合我国人群流行病学与疾病特点制定，用于指导临床诊疗与公众自我防治。二、危险因素分层与一级预防一级预防指针对未发生卒中的人群，干预危险因素，预防卒中发生，卒中预防需先明确危险因素分层：（一）不可控危险因素不可控危险因素包括年龄、性别、遗传种族：年龄每增加10岁，卒中发病风险升高1倍以上，55岁后发病风险呈指数级增长；男性卒中发病率较女性高约30%，绝经后女性发病风险显著升高；一级亲属中有卒中病史者，发病风险升高2~3倍；亚洲人群卒中发病风险显著高于欧美人群。存在不可控危险因素者需更加重视可控危险因素的管控。（二）可控危险因素与干预推荐约90%的卒中发病可归因于可控危险因素，具体干预推荐如下：1.高血压：高血压是我国卒中发病首位危险因素，高血压患者卒中发病风险是血压正常者的3~4倍，血压从115/75mmHg开始，收缩压每升高10mmHg，卒中发病风险升高约30%。目前我国成人高血压患病率约为27.5%，约半数高血压患者血压未达标。干预推荐：①所有成年人每年至少测量1次血压，高危人群每3个月测量1次；②一般高血压患者降压目标为＜140/90mmHg，能耐受者、合并糖尿病/慢性肾病者降压目标为＜130/80mmHg；80岁及以上老年患者第一步降压目标为＜150/90mmHg，能耐受者可进一步降至＜140/90mmHg；③优先推荐长效降压药物，规律服药，禁止擅自停药，家庭自测血压做好记录。2.吸烟：我国现有吸烟人群超过3亿，约7亿人暴露于二手烟环境。吸烟可使缺血性卒中发病风险升高2~3倍，被动吸烟可使卒中发病风险升高25%~30%，吸烟量越大、烟龄越长，风险越高。干预推荐：所有人群禁止吸烟，吸烟者应尽早戒烟，任何年龄戒烟均可降低卒中风险，戒烟5年后卒中风险可降至与非吸烟者无显著差异，非吸烟者避免长期暴露于二手烟环境。3.血脂异常：我国成人血脂异常患病率约为40.4%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是缺血性卒中发病的核心致病性危险因素，LDL-C每降低1mmol/L，卒中发病风险降低约20%。干预推荐：①低危人群LDL-C控制目标为＜3.4mmol/L，中危人群＜2.6mmol/L，高危/极高危人群＜1.8mmol/L，极高危患者基础LDL-C较高者需降至基线水平的50%以下；②生活方式干预为基础，包括控制体重、减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，LDL-C不达标者启动他汀类药物治疗，他汀不达标者加用依折麦布或PCSK9抑制剂。4.糖尿病：我国现有糖尿病患者约1.4亿，糖尿病前期人群约3.5亿，糖尿病患者卒中发病风险升高2~4倍，且发病年龄提前10年左右，预后更差。干预推荐：①40岁以上人群每年检测空腹血糖和糖化血红蛋白，高危人群做糖耐量试验筛查；②糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标为＜7%，病程短、年龄较轻、无并发症者可控制在＜6.5%，老年、合并严重并发症者可放宽至＜8%；③在控糖基础上严格控制血压、血脂达标。5.心房颤动：我国现有心房颤动患者约1200万，房颤患者卒中发病风险是正常人的5倍，约20%的缺血性卒中归因于房颤，房颤所致卒中致死率、致残率、复发率均显著高于非心源性卒中。干预推荐：①65岁以上人群常规体检筛查心房颤动，高危人群定期做动态心电图监测；②CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），不能耐受NOAC者可选用华法林，需定期监测INR维持在2.0~3.0之间；③高出血风险不能长期抗凝者，可评估后行左心耳封堵术。6.不合理膳食：我国居民平均每日盐摄入量约为10.5g，远高于WHO推荐的5g以下，高盐饮食可显著升高血压，每日盐摄入量每增加1g，卒中发病风险升高约7%。同时我国居民普遍存在蔬菜、水果、全谷物摄入不足，饱和脂肪、添加糖、红肉、加工肉制品摄入过量的问题。干预推荐：采用中国东方健康膳食模式，具体为：每日食盐摄入量＜5g，烹调用油25~30g，添加糖摄入量＜25g；每日摄入蔬菜300~500g（深色蔬菜占1/2以上），水果200~350g；全谷物占主食总量的1/3以上，每周摄入鱼类2~3次（优先深海鱼），奶类每日300~500g；减少红肉摄入，避免加工肉制品，限制饮酒。7.过量饮酒：过量饮酒（男性每日酒精摄入≥25g，女性≥15g）可使卒中发病风险升高约1.5倍，卒中发病风险与饮酒量呈线性正相关，即使少量饮酒也会升高整体疾病风险。干预推荐：所有人群最好完全戒酒，不能戒酒者需严格控制饮酒量，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，孕妇、未成年人禁止饮酒。8.身体活动不足：我国18岁以上成年人经常锻炼率不足35%，久坐行为可使卒中发病风险升高约17%，规律身体活动可降低卒中发病风险约25%~30%。干预推荐：成年人每周至少完成150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等，心率达到（170-年龄）次/分），或75分钟高强度有氧运动，或等效组合；每周完成2次以上全肌群抗阻训练；日常减少久坐，每静坐1小时起身活动5分钟以上；65岁以上老年人可根据自身身体状况调整运动方案，推荐进行散步、太极拳等温和运动，避免跌倒。9.超重与肥胖：我国成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，BMI每升高5kg/㎡，缺血性卒中发病风险升高约18%，腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）较全身性肥胖卒中风险更高。干预推荐：控制体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/㎡之间，维持腰围达标，超重肥胖者通过控制饮食+增加运动逐步减重，目标为3~6个月减重5%~10%。10.其他可控危险因素：高同型半胱氨酸血症（Hcy≥10μmol/L）在我国人群中患病率约为67%，可使卒中发病风险升高约2倍，合并高血压的H型高血压患者卒中风险升高近3倍，推荐高同型半胱氨酸患者每日补充0.8mg叶酸。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）可使卒中风险升高2~3倍，推荐中重度OSAHS患者夜间使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。卵圆孔未闭是年轻人隐源性卒中的常见病因，高危卵圆孔未闭合并卒中者推荐行封堵治疗。（三）人群分层一级预防推荐根据卒中风险评估分为三类人群，预防策略不同：①低危人群（＜1项危险因素）：推荐每1~2年健康体检，保持健康生活方式；②中危人群（1~2项危险因素）：推荐每年健康体检，强化生活方式干预；③高危人群（≥3项危险因素，或既往有TIA/卒中病史，或存在颈动脉狭窄）：推荐每半年体检一次，严格管控所有危险因素，40~70岁高危人群无出血禁忌者，可考虑每日服用75~100mg阿司匹林进行一级预防，低危人群不推荐常规服用阿司匹林。40岁以上人群每年完成一次卒中风险筛查，高危人群完善颈动脉超声检查明确有无斑块或狭窄。三、院前识别与急诊处置卒中救治的核心是“时间就是大脑”，缺血性卒中每延误1分钟，就有约190万个脑细胞死亡，静脉溶栓的时间窗为发病4.5小时以内，机械取栓时间窗可延长至发病24小时以内，只有尽早识别、尽早转运、尽早治疗才能获得最好的预后。（一）快速识别口诀推荐公众掌握“中风1-2-0+BEFAST”联合识别法：中风1-2-0：「1」看一张脸：面部不对称，口角歪斜；「2」查两只胳膊：单侧无力，抬起困难；「0」（聆）听说话：口齿不清，听不懂别人讲话。BEFAST补充识别：B（Balance）：突然出现行走不稳、平衡障碍；E（Eyes）：突然出现单眼黑蒙、视物重影、视力下降；F（Face）：同上面部不对称；A（Arms）：同上单侧肢体无力；S（Speech）：同上言语不清；T（Time）：立刻拨打120急救电话，记录准确发病时间。只要出现上述任一症状，都要高度怀疑卒中，立刻拨打120。（二）院前正确处置①立即拨打120，要求转运至就近有卒中中心资质的医院，不要自行驾车前往，急救过程中可获得早期处置；②让患者平卧休息，将头偏向一侧，解开领口腰带，清除口腔呕吐物，避免呕吐物误吸窒息，未明确诊断前不要给患者喂任何食物、药物，避免呛咳；③不要慌乱搬动患者，尤其是怀疑有脊柱损伤的情况；④准确记录发病时间（最后看起来正常的时间），带给接诊医生，帮助医生快速判断治疗方案；⑤不要乱服用所谓“急救药物”，未区分缺血性还是出血性卒中前，服用阿司匹林会加重出血性卒中的病情。（三）急诊流程配合我国目前已有超过3000家二级以上医院通过国家卒中中心认证，卒中中心要求开通“绿色通道”，缺血性卒中目标进门到溶栓给药时间（DNT）≤45分钟，进门到取栓穿刺时间（DPT）≤90分钟。患者家属需配合医护人员，尽快完善检查、签署知情同意书，不要因犹豫拖延耽误最佳救治时机。四、急性期规范化诊疗（一）缺血性脑卒中急性期1.再灌注治疗：再灌注治疗包括静脉溶栓和机械取栓，是目前改善预后最有效的手段：①静脉溶栓：发病4.5小时以内符合适应证的患者，优先给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，发病4.5~6小时以内可给予尿激酶静脉溶栓，发病3小时内溶栓可使30%的患者获得完全或接近完全恢复，获益远大于风险，符合指征者应尽早溶栓；②机械取栓：对于大血管闭塞的缺血性卒中，发病6小时以内为一级推荐，发病6~24小时以内经影像评估符合指征者，也可进行机械取栓，可显著降低大血管闭塞患者的致残率和死亡率。2.抗血小板治疗：不符合溶栓治疗的非心源性缺血性卒中，发病后48小时内启动抗血小板治疗，给予150~300mg阿司匹林负荷量，之后每日75~100mg长期维持；对于轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，维持21天，之后改为单药长期治疗，可显著降低早期复发风险。3.血压与血脂管理：缺血性卒中发病72小时以内，收缩压＜220mmHg、舒张压＜110mmHg者，不推荐积极降压，避免降低脑灌注加重病情，溶栓患者需将血压降至＜185/110mmHg才能接受溶栓；发病一周后病情稳定者，逐步将血压降至目标值。急性期尽早启动他汀类调脂治疗，目标LDL-C降至1.8mmol/L以下或降幅超过50%。4.其他治疗：合并颅内压升高者给予脱水降颅压治疗，预防并发症，符合指征者行外科减压手术。（二）出血性脑卒中急性期1.脑出血：高血压性脑出血占所有脑出血的60%以上，急性期管理核心为：①血压管理：收缩压150~220mmHg、无禁忌症者，将收缩压降至140mmHg左右是安全的，可改善预后；收缩压＞220mmHg者给予适度降压；②颅内压管理：有颅内压升高表现者，给予甘露醇、甘油果糖、利尿剂脱水降颅压，脑疝形成、符合手术指征者，尽快行外科手术清除血肿、去骨瓣减压，降低死亡率；③并发症防治：积极预防肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓、癫痫等并发症。2.蛛网膜下腔出血：约80%的自发性蛛网膜下腔出血由颅内动脉瘤破裂引起，急性期核心为：尽早完善脑血管检查，明确动脉瘤后，72小时内行介入栓塞或开颅夹闭动脉瘤，避免再出血，再出血死亡率可达50%以上；术后防治脑血管痉挛和脑积水。五、二级预防与复发管控我国卒中患者第一年复发率约为17.7%，五年复发率约为41%，规范二级预防可降低约30%的复发风险，具体推荐如下：1.持续管控危险因素：所有卒中患者需长期维持血压、血糖、血脂、体重达标，保持健康生活方式，戒烟限酒，同一级预防的干预要求。高同型半胱氨酸患者长期补充每日0.8mg叶酸，可降低10%~15%的复发风险。2.非心源性缺血性卒中/TIA二级预防：推荐长期服用抗血小板药物，常用阿司匹林（75~100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日），不耐受阿司匹林者选用氯吡格雷；合并症状性颈动脉狭窄≥70%者，可根据情况选择颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术，狭窄50%~69%有症状者也可考虑手术干预。3.心源性缺血性卒中二级预防：符合抗凝指征的房颤患者，推荐长期规范抗凝治疗，同一级预防推荐，不能耐受长期抗凝者可行左心耳封堵术。4.出血性卒中二级预防：高血压性脑出血患者需长期将血压控制在130/80mmHg以下，避免情绪激动、用力排便等诱发因素；动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理后每年复查脑血管成像，监测血压、戒烟。六、康复管理规范康复可显著降低卒中致残率，促进患者回归家庭与社会，循证医学证据显示，早期规范康复可使60%的卒中患者恢复生活自理能力，30%恢复工作能力。1.康复启动时机：推荐卒中患者病情稳定（生命体征平稳，症状不再进展）24~48小时后，即可启动早期康复干预。2.分阶段康复方案：①急性期（发病1~2周）：核心为良肢位摆放、预防压疮、深静脉血栓、关节挛缩等并发症，早期进行被动肢体活动，逐步开展床上坐起、站立训练，为后续康复打好基础；②恢复期（发病2周~6个月）：此为康复黄金期，针对不同功能障碍进行精准训练：运动障碍患者开展运动再学习训练、作业训练，恢复运动功能；言语障碍患者开展言语功能训练，改善交流能力；吞咽障碍患者先进行吞咽功能评估，误吸风险高者给予鼻饲饮食，同时开展吞咽功能训练，多数患者可逐步恢复经口进食；存在认知障碍、情绪障碍者开展认知训练和心理干预；③后遗症期（发病6个月以后）：核心为巩固康复成果，训练残余功能，利用辅助器具（助行器、轮椅、矫形器等）改善日常生活能力，预防并发症，提高生活质量。3.常见并发症处理：约30%~50%的卒中患者会出现卒中后抑郁焦虑，需及时评估，给予药物治疗联合心理干预；肢体痉挛可给予肉毒素注射配合康复训练；肩手综合征早期干预可改善预后，避免遗留严重残疾。