危重病人知情同意书模板

危重病人知情同意书模板【第一部分医患双方主体信息确认】患者基础信息：姓名__________性别__________年龄__________门诊/住院号__________科室__________床号__________入院时间__________初步诊断__________代理人信息确认：因患者目前处于危重状态，□无法正常行使知情同意权/□可部分行使知情同意权/□完全具备知情同意能力，本次知情同意的委托代理人为：姓名__________与患者关系__________身份证号__________联系地址__________代理人资格说明：□患者本人书面授权的受托人□患者的法定监护人□患者的近亲属（配偶/父母/成年子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女）□无近亲属时经医院伦理委员会/医务管理部门指定的临时代理人代理人承诺：本人确认已充分了解自身受托权限，所作出的所有诊疗选择均代表患者本人真实意愿，若存在多名近亲属对诊疗选择意见不一致的，以本人意见为准，相关内部纠纷由本人自行协调解决，愿意承担相应的法律责任。【第二部分患者当前危重病情专项告知】医师已向我明确告知，患者目前病情符合危重疾病诊断标准，相关诊断及评估依据如下：1.明确诊断：（可填写多重诊断，如重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、急性心肌梗死、脑卒中等）__________、__________、__________2.病情严重程度量化评估：□APACHEII评分____分，对应预计院内死亡率为____%（备注：评分<10分死亡率约<10%；10-19分死亡率约15%-35%；20-29分死亡率约40%-75%；≥30分死亡率约≥85%）□SOFA评分____分，24小时内评分变化≥□2分/□3分/□5分，提示脏器功能损伤进展速度□较快/□极快，预计预后不良□生命体征评估：体温____℃，心率____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度____%（□未吸氧/□鼻导管吸氧____L/min/□面罩吸氧/□高流量氧疗/□有创呼吸机辅助通气），目前生命体征□平稳/□不平稳/□极不稳定，随时可能出现生命危险□脏器功能专项评估：□呼吸系统：PaO2/FiO2____mmHg，□符合轻度ARDS/□中度ARDS/□重度ARDS，□需要紧急建立人工气道行机械通气□循环系统：平均动脉压____mmHg，□需要大剂量血管活性药物维持（去甲肾上腺素≥0.5μg/kg·min/□肾上腺素≥0.2μg/kg·min），□存在心源性休克/□感染性休克/□失血性休克/□梗阻性休克□神经系统：GCS评分____分，□昏迷/□嗜睡/□谵妄，□存在脑疝先兆/□已发生脑疝□肾功能：肌酐____μmol/L，尿素氮____mmol/L，24小时尿量____ml，□符合急性肾损伤1期/□2期/□3期，□需要紧急行肾脏替代治疗□肝功能：总胆红素____μmol/L，谷丙转氨酶____U/L，谷草转氨酶____U/L，白蛋白____g/L，□存在急性肝损伤/□肝衰竭□凝血功能：PT____s，APTT____s，INR____，纤维蛋白原____g/L，血小板____×10^9/L，□存在凝血功能障碍/□DIC倾向/□明确DIC□合并基础疾病：患者合并__________、__________、__________等基础疾病，基础器官功能较差，会进一步增加治疗难度，降低救治成功率，预计死亡率较同评分无基础疾病患者升高约30%-50%3.目前预后判断：医师已明确告知，患者目前病情□有一定救治成功率，预计救治成功率约____%；□救治成功率极低，预计不足____%；□几乎无救治可能，仅能采取维持性措施延长生存时间。【第三部分拟采取的诊疗措施及获益告知】医师已向我告知，为挽救患者生命、延缓病情进展、缓解不适症状，拟结合患者病情变化选择实施以下全部或部分诊疗措施，相关措施的目的及预期获益如下：1.紧急复苏类措施□心肺复苏术（CPR）：包括胸外按压、人工呼吸、开放气道等操作，目的是在患者出现心跳呼吸骤停时恢复循环及呼吸功能，预期获益为约30%-40%的患者可恢复自主循环，最终出院存活率约10%-20%（依基础疾病不同存在差异）□电除颤/电复律：目的是纠正恶性心律失常（室颤、室速、室上速等），恢复正常心律，预期获益为心律转复成功率约60%-90%，可快速纠正血流动力学紊乱□气管插管/气管切开术：目的是建立人工气道，保持呼吸道通畅，为机械通气提供通路，预期获益为可快速改善缺氧、清除气道分泌物，降低呼吸衰竭导致的死亡风险2.生命支持类措施□有创机械通气：目的是替代或辅助患者呼吸功能，纠正缺氧及二氧化碳潴留，预期获益为可使约50%-70%的呼吸衰竭患者度过疾病急性期，为原发病治疗争取时间□无创正压通气/高流量氧疗：目的是在不建立人工气道的前提下改善氧合，预期获益为可降低部分轻度呼吸衰竭患者的气管插管率，减少有创操作相关并发症□连续肾脏替代治疗（CRRT）：目的是替代肾脏排泄功能，清除体内代谢废物、毒素、过多水分及炎症介质，预期获益为可使约40%-60%的急性肾损伤患者度过急性期，部分患者肾功能可完全恢复□体外膜肺氧合（ECMO）：□VV-ECMO（呼吸支持）/□VA-ECMO（循环+呼吸支持），目的是在常规生命支持无效的情况下完全替代或部分替代心肺功能，预期获益为常规治疗无效的重度呼吸衰竭患者存活率约40%-50%，心源性休克患者存活率约30%-40%□主动脉内球囊反搏（IABP）：目的是辅助循环功能，增加冠脉灌注，降低心脏后负荷，预期获益为可使约50%-60%的急性冠脉综合征、心源性休克患者血流动力学得到改善□有创血流动力学监测：包括PiCCO、Swan-Ganz导管等，目的是实时监测心输出量、容量负荷、外周血管阻力等参数，为精准调整治疗方案提供依据，预期获益为可提高危重患者诊疗的精准性，降低治疗相关不良反应发生率3.有创操作类措施□中心静脉置管术：包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管，目的是建立快速输液通路，为血管活性药物、静脉营养等药物输注提供通路，监测中心静脉压□动脉置管术：目的是实时监测动脉血压，反复采集动脉血标本行血气分析等检验□胸腔/腹腔/腰椎穿刺术、闭式引流术：目的是引流体腔积液、积气、积脓，留取标本行病原学等检查，缓解压迫症状□各类活检操作：包括肺活检、肝活检、肾活检、皮肤活检等，目的是获取病理标本明确诊断，指导后续治疗方案制定□床旁微创手术/紧急外科手术：目的是针对原发病（如出血、穿孔、梗阻、感染灶等）进行干预，去除病因4.药物治疗类措施□抗菌/抗病毒/抗真菌药物：包括广谱、特殊级抗菌药物，目的是控制感染，预期获益为可清除或抑制病原体，为感染性疾病的根本治疗措施□血管活性药物：包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、硝普钠等，目的是维持血压、改善微循环、调整心脏功能□镇痛镇静药物：目的是降低患者氧耗、缓解焦虑不适、提高机械通气等有创操作的耐受性□激素类、免疫调节类药物：目的是抑制过度炎症反应、调整免疫功能，改善脏器功能□血液制品输注：包括红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、白蛋白、丙种球蛋白等，目的是纠正贫血、凝血功能障碍、低蛋白血症，提高免疫力□肠内/肠外营养支持：目的是维持患者营养状态，提高机体修复能力及免疫力5.检验检查类措施□床旁血气分析、床旁生化、凝血功能、感染指标等快速检验：目的是实时监测患者内环境、脏器功能变化，快速调整治疗方案□床旁超声、床旁胸片、床旁CT等影像学检查：目的是快速明确病情变化，排查并发症，评估治疗效果【第四部分诊疗措施相关风险告知】医师已向我充分告知，上述诊疗措施属于高风险诊疗操作，即使严格遵循诊疗规范操作，仍有可能出现以下全部或部分风险，部分风险可能直接导致患者残疾、器官功能损伤甚至死亡，因个体差异，部分患者可能出现本知情同意书未列明的其他不可预见的风险，医师将根据情况及时向患方告知：1.通用风险□麻醉相关风险：局部麻醉可能出现过敏、局部血肿、神经损伤，全身麻醉可能出现过敏、呼吸抑制、循环抑制、苏醒延迟、术后认知功能障碍等□感染相关风险：所有有创操作均可能导致局部感染、导管相关性感染、血流感染、全身脓毒症等，严重感染可能导致感染性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡□出血相关风险：操作过程中可能损伤血管导致局部血肿、大出血，严重出血可能需要输血、紧急外科手术止血，甚至出现失血性休克、死亡□脏器损伤相关风险：操作过程中可能损伤毗邻脏器，如中心静脉置管可能损伤胸膜导致气胸、血胸，损伤气管导致气道瘘，腹腔穿刺可能损伤肠管、肝脏、脾脏等，严重脏器损伤可能需要紧急外科手术干预，甚至危及生命□药物不良反应风险：所有药物均有可能出现过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损伤、神经系统损伤、血液系统损伤等，严重不良反应可能导致过敏性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡，肠内营养可能出现腹泻、呕吐、误吸等，肠外营养可能出现静脉炎、肝功能损伤、电解质紊乱等□血栓栓塞相关风险：危重患者长期卧床、血液高凝状态、有创导管置入等均可能导致深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞、心肌梗死等血栓栓塞事件，严重者可直接导致猝死2.专项操作额外风险□心肺复苏相关风险：胸外按压可能导致肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、心包积液、心脏破裂等并发症，即使复苏成功仍可能遗留缺血缺氧性脑病、植物状态、多脏器功能损伤等严重后遗症□机械通气相关风险：可能出现呼吸机相关性肺炎、气压伤、气道损伤、呼吸机依赖、撤机困难等，长期机械通气患者可能出现气管食管瘘、气管狭窄等远期并发症□CRRT相关风险：可能出现出血、凝血、溶血、空气栓塞、电解质紊乱、酸碱失衡、体温过低、导管相关性感染等，部分患者可能出现肾功能无法恢复，需要长期维持透析治疗□ECMO相关风险：可能出现穿刺部位大出血、全身出血（包括颅内出血、消化道出血等）、血栓形成（包括导管血栓、全身血栓栓塞事件）、远端肢体缺血坏死需要截肢、溶血、感染、多脏器功能损伤、ECMO撤机困难等，总体并发症发生率约60%-70%，部分并发症直接导致死亡□血液制品输注相关风险：可能出现过敏反应、发热反应、溶血反应、输血传播疾病（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，虽经严格检测仍存在极低概率的窗口期感染风险）、输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷等，严重不良反应可直接导致死亡3.病情本身进展相关风险医师已明确告知，即使采取上述所有诊疗措施，因患者本身基础疾病重、病情进展快，仍有可能出现病情持续恶化，包括但不限于：多脏器功能进行性衰竭、不可逆性脑损伤、植物状态、心跳呼吸骤停、猝死等，最终救治无效死亡，临床救治成功率存在个体差异，医师无法保证一定能够挽救患者生命。4.紧急处置特殊情况告知医师已向我告知，若患者突发病情变化、出现危及生命的紧急情况时，为最大限度挽救患者生命，医方可不等待患方签字，直接按照诊疗规范采取紧急救治措施，相关风险及费用由患方承担。【第五部分特殊诊疗选择告知及确认】1.抢救措施选择□我明确同意当患者出现心跳呼吸骤停时，采取包括心肺复苏、电除颤、气管插管在内的全部抢救措施□我明确表示放弃全部有创抢救措施（即拒绝心肺复苏、电除颤、气管插管等有创操作，仅采取药物维持、吸氧等保守措施），我已充分了解放弃抢救后患者随时可能出现死亡，相关后果由我自行承担，与医方无关□我选择部分抢救措施：仅同意采取__________，拒绝采取__________，我已充分了解部分抢救可能无法达到预期救治效果，相关风险及后果由我自行承担2.生命支持措施选择□我明确同意根据患者病情需要，采取包括有创机械通气、CRRT、ECMO、IABP在内的全部生命支持措施□我明确拒绝所有有创生命支持措施，仅同意采取无创氧疗、药物治疗等保守措施，我已充分了解拒绝生命支持措施会加速病情进展，显著增加死亡风险，相关后果由我自行承担□我选择部分生命支持措施：仅同意采取__________，拒绝采取__________，我已充分了解该选择可能影响救治效果，相关风险及后果由我自行承担3.输血及血液制品选择□我明确同意根据患者病情需要输注全部类型的血液制品，包括红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、白蛋白、丙种球蛋白等□我仅同意输注__________，拒绝输注__________，我已充分了解拒绝输注相应血液制品可能导致贫血、凝血功能障碍、出血、感染加重、死亡等风险，相关后果由我自行承担□我明确拒绝输注所有血液制品，我已充分了解拒绝输血的相关风险，愿意承担因此导致的所有后果，与医方无关4.试验性/超说明书用药选择□我明确同意在常规治疗无效的情况下，采取符合伦理规范、经医院相关部门审批的试验性治疗、超说明书用药等特殊治疗措施，我已了解相关措施的获益及不确定性风险，愿意承担相应后果□我明确拒绝所有试验性治疗及超说明书用药，仅同意采取国家药品说明书明确标注适应症范围内的治疗措施，我已了解该选择可能限制救治方案选择，影响救治效果，相关后果由我自行承担5.终末期诊疗选择□我明确同意当患者进入终末期、无有效救治措施时，采取姑息治疗措施，仅给予缓解痛苦、维持基本生命体征的治疗，不采取有创抢救措施□我明确要求即使患者进入终末期，仍采取所有可能的有创抢救及生命支持措施，我已了解相关措施仅能延长生存时间，无法逆转病情，且会增加患者痛苦，我愿意承担相应的费用及后果6.死因确认选择□若患者最终救治无效死亡，我同意通过遗体解剖明确死因，了解疾病诊断及治疗过程中存在的问题□若患者最终救治无效死亡，我明确拒绝遗体解剖，愿意承担因未行解剖导致死因无法明确的相关后果【第六部分诊疗费用相关告知】医师已向我充分告知，危重患者诊疗费用较高，每日治疗费用约为__________元至__________元，总治疗费用预计约__________元至__________元，具体费用依病情变化、治疗周期不同存在较大波动：1.上述诊疗措施中，部分药品、耗材、诊疗项目不属于医保/新农合报销范围，包括但不限于：特殊级抗菌药物、ECMO耗材及相关治疗费、CRRT部分耗材、丙种球蛋白、白蛋白、部分靶向药物、有创监测耗材等，相关自费项目占总费用比例约为____%，需要由患方全额自行承担2.我确认已知晓上述费用情况，保证按时缴纳治疗费用，若因费用缴纳不及时导致治疗中断，相关后果由我自行承担3.我□已/□未购买商业医疗保险，相关报销事宜由我自行负责，与医方无关【第七部分医患双方权利义务确认】1.患方权利确认：我已知晓我享有以下权利：（1）有权了解患者的病情、诊断、治疗方案、预后等全部信息；（2）有权对诊疗措施作出同意或拒绝的选择；（3）有权查阅、复制患者的全部病历资料；（4）有权要求医方保护患者的隐私及个人信息；（5）有权在对诊疗行为存在异议时通过合法途径主张权利2.患方义务确认：我已知晓我需要履行以下义务：（1）如实向医方告知患者的既往病史、过敏史、传染病史、用药史等全部与诊疗相关的信息，若因隐瞒信息导致不良后果，由我自行承担；（2）配合医方的诊疗工作，按照医嘱完成相关检验检查及治疗，若因患方不配合导致不良后果，由我自行承担；（3）按时足额缴纳诊疗费用；（4）遵守医院的各项规章制度，不干扰正常的医疗秩序3.医方权利义务确认：医方已向患方告知，医方享有以下权利：（1）按照诊疗规范为患者制定并实施诊疗方案的权利；（2）紧急情况下为挽救患者生命采取紧急救治措施的权利；（3）要求患方配合诊疗、缴纳费用的权利；（4）合法维护自身权益的权利。医方同时履行以下义务：（1）如实向患方告知患者病情、诊疗方案、风险、预后等信息的义务；（2）尽最大努力为患者提供规范诊疗服务，尽力挽救患者生命、缓解患者痛苦的义务；（3）保护患者隐私及个人信息的义务；（4）妥善保管病历资料的义务【第八部分知情同意签署栏】我已认真听取了医师对上述全部内容的告知，仔细阅读了本知情同意