2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、单选题（每题1分，共20分）1.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.手工书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历应当设置明确的归档状态与修改权限C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经注册医师审核修改即可归档D.病历书写应当使用中文，规范使用通用外文缩写，无正式中文译名的症状体征可以保留原文2.急诊抢救患者未能及时书写病历的，相关记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时3.完整住院入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时5.下列关于电子病历修改的要求，符合规范的是（）A.修改时可以直接删除原始错误内容，无需保留痕迹B.只有主任医师级别以上医师有权修改住院病历C.修改电子病历应当保留修改痕迹，同时保存修改前、修改后的内容，记录修改时间与修改人员信息D.归档后的电子病历不允许任何修改6.下列主诉书写，不符合《病历书写基本规范》要求的是（）A.发热伴咳嗽、咳痰3天B.体检发现右肺上叶结节1周C.高血压10年，突发左侧肢体活动不利2小时D.腹痛伴呕吐1天，1个月前外院胃镜提示胃溃疡7.住院病危患者的日常病程记录，至少多长时间书写一次（）A.1天B.2天C.3天D.1周8.病情稳定的普通住院患者，日常病程记录书写间隔最长不得超过（）A.1天B.3天C.1周D.2周9.手术记录应当由手术者在术后多长时间内完成书写（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.接班记录应当由接班医师在多长时间内完成书写（）A.接班后8小时B.接班后12小时C.接班后24小时D.出院前完成11.转入记录应当由转入科室医师在患者转入后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成归档前书写（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时13.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成书写（）A.12小时B.24小时C.48小时D.立即14.下列关于既往史书写要求，错误的是（）A.应当如实记录患者既往健康状况B.既往患有的慢性疾病应当记录确诊时间、诊疗经过与当前控制情况C.手术、外伤史应当记录手术时间、手术名称、外伤原因与愈合情况D.食物药物过敏史仅需标注过敏阳性，无需记录具体过敏药物或食物名称15.下列哪项行为不符合病历书写规范要求（）A.书写错误时用双线划在错字上，保留原内容清晰可辨，注明修改时间与修改人签名B.对患者的隐私信息予以保密，不随意泄露C.病历书写错误时采用刮涂、粘堵的方式去除原字迹后重新书写D.危重患者的病程记录具体到分钟16.门诊初诊病历记录不需要包含的核心内容是（）A.主诉、现病史B.主要体格检查结果C.辅助检查结果D.上级医师查房意见17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.1周D.2周18.抢救记录补记时符合规范要求的做法是（）A.仅补记抢救内容，无需注明补记原因与时间B.应当注明抢救时间、具体处置经过，并标注补记时间与补记人信息C.抢救时间不需要具体到分钟D.抢救记录补记可以在抢救结束后12小时内完成19.下列关于知情同意书书写签署要求，不符合规范的是（）A.手术、特殊检查特殊治疗知情同意书应当由患者本人签署B.患者为无民事行为能力人的，由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危患者不能取得患者或者家属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准，可以立即实施抢救D.知情同意书仅需要患者或家属签字，无需记录医师告知的病情、医疗措施、替代医疗方案与风险内容20.住院病历中，月经婚育史记录要求，下列表述错误的是（）A.婚育女性应当记录初潮年龄、月经周期、经期、经量等信息B.已婚女性应当记录妊娠次数、生育次数、流产次数C.绝经女性不需要记录绝经年龄D.应当记录婚育年龄、配偶健康状况二、多选题（每题2分，共20分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺C.按照规定格式书写，由相应资质医务人员签名D.上级医师可以修改下级医师书写的病历，修改需保留完整痕迹2.下列哪些情形，医务人员应当在住院病历中如实记录相关情况，并签名注明时间（）A.患者拒绝接受约定的检查、治疗B.患者或者家属拒绝签字C.患者要求自动出院D.邀请外院专家远程或现场会诊3.完整入院记录应当包含下列哪些内容（）A.一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.全身体格检查、专科检查D.辅助检查结果、初步诊断、医师签名4.符合规范要求的电子病历系统应当满足哪些条件（）A.可以完整保留医务人员的修改痕迹，准确记录修改人员、修改时间B.按照岗位权限设置访问与修改权限，确保病历安全C.支持导出为标准可读格式，满足打印与调阅要求D.归档后的电子病历确需修改的，应当经过审批并保留修改痕迹5.下列关于急诊抢救记录的书写要求，正确的有（）A.准确记录抢救开始与结束时间，具体到分钟B.记录抢救过程中采取的各项医疗救治措施C.记录患者抢救过程中的病情变化与生命体征变化D.记录参与抢救的医务人员姓名、职称6.下列哪些病历书写行为违反规范要求（）A.遗漏重要病史后仅在后续病程中补充，不注明补记原因与时间B.复制粘贴其他患者的病历内容到当前患者病历中C.提前书写尚未发生的诊疗操作记录与病程记录D.修改错字时用双线标注错字，保留原内容清晰可辨7.下列关于出院记录的书写要求，表述正确的有（）A.应当准确记录入院日期、出院日期、实际住院天数B.包含入院时主要病情、入院诊断、住院期间诊疗经过C.包含出院诊断、出院时患者恢复情况、明确的出院医嘱D.出院医嘱仅需要标注“定期复查”，无需明确复查时间与复查项目8.下列属于法定病历范畴的有（）A.门诊病历、急诊病历、急诊抢救记录B.住院大病历、病程记录、手术记录C.符合规范要求的电子病历D.医嘱单、检验检查报告单、知情同意书9.主诉书写应当符合下列哪些要求（）A.能够反映患者主要病痛与就诊原因，提示疾病大致方向B.简明扼要，总字数一般不超过30个汉字C.多个症状可以按照发生时间先后顺序排列D.一般不使用疾病诊断名称作为主诉，确诊后复诊的特殊情况除外10.发生医疗争议时，下列关于病历处理的做法符合规范要求的有（）A.确有遗漏内容的，及时补记，注明补记时间与补记原因，保留原始记录完整B.不得篡改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料C.按照规定流程为患者提供病历复制件，并加盖病案管理专用章D.为规避责任，修改原始记录中对己方不利的内容三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮涂、粘堵、化学腐蚀等方式去除错字，重新书写。（）2.患者有明确药物或食物过敏史的，应当在病历中明确标注具体过敏药物或食物名称。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）4.日常病程记录只要记录了内容，无需书写医师签名。（）5.首次病程记录应当包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个核心部分。（）6.患者出院后，住院病历由所在科室自行保管，无需上交医院病案管理部门统一归档保管。（）7.打印生成的病历，应当及时打印，由相应医务人员手写签名确认。（）8.病危通知书发出后，只要医师签字即可，不需要患者或者家属签字确认。（）9.转出科室的转出记录，不需要总结患者住院期间的诊疗情况，仅需要写明转科原因即可。（）10.死亡病例讨论记录应当完整记录讨论时间、地点、参与人员职称、讨论意见、总结结论，由记录医师签名。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.案例：患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日7:50收入院，入院查体：血压82/48mmHg，心率112次/分，指尖血氧饱和度90%，分诊考虑急性ST段抬高型心肌梗死，需紧急行溶栓治疗。值班医师于8:00完成首次病程记录，8:10开始与家属沟通病情与溶栓风险，家属因顾虑风险犹豫未签字，8:35患者突发室颤，意识丧失，值班医师立即启动抢救，同时上报科主任，科主任于8:50到场参与抢救，患者于9:20成功复苏，生命体征恢复平稳，9:50完成溶栓治疗。值班医师因持续参与患者抢救与处置其他患者，于当日15:30补记抢救记录，补记内容未标注补记时间，未记录抢救各时间节点，也未记录参与抢救的人员信息。问题：请指出该案例中医务人员在病历书写方面存在哪些违规问题，并说明符合规范的正确做法。2.案例：患者女性，42岁，因“体检发现胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，择期行腹腔镜胆囊切除术，管床医师为本院规培医师，带教医师为注册执业医师。术前由规培医师独立完成术前小结、手术知情同意书的书写，完成后直接让患者家属签字，带教医师未对病历内容进行审核签字；手术由带教医师主刀，规培医师完成手术记录，术后规培医师因外出学习，术后连续3天未书写日常病程记录，患者术后第4天恢复良好办理出院，规培医师书写出院记录并签名后直接归档，带教医师未进行审核签名。问题：请指出该案例中存在哪些病历书写违规问题，并说明符合规范要求的正确做法。参考答案一、单选题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名，方可生效归档。2.C解析：急诊抢救未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。3.C解析：完整入院记录要求在患者入院后24小时内完成。4.B解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成。5.C解析：电子病历修改必须保留完整痕迹，保存修改前后内容、修改时间与修改人；归档后确需修改的，经审批可以修改，因此只有C表述正确。6.D解析：主诉是患者主要症状、持续时间的总结，既往诊疗信息属于现病史内容，不应放在主诉中，因此D不符合规范。7.A解析：病危患者日常病程记录每天至少记录1次，记录时间具体到分钟。8.B解析：病情稳定的住院患者，日常病程记录至少每3天记录1次。9.B解析：手术记录要求术后24小时内由手术者完成书写。10.C解析：交班记录交班前完成，接班记录要求接班后24小时内完成。11.C解析：转出记录转出前完成，转入记录要求转入后24小时内完成。12.B解析：出院记录要求患者出院后24小时内完成书写。13.B解析：死亡记录要求患者死亡后24小时内完成书写。14.D解析：过敏史必须标注具体的过敏药物或食物名称，不得仅标注阳性。15.C解析：病历书写严禁刮涂、粘堵错字，必须保留原始记录清晰可辨。16.D解析：门诊初诊病历不需要记录上级医师查房意见，上级查房仅针对住院病历。17.C解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成讨论并记录。18.B解析：抢救记录补记需要在6小时内完成，必须注明抢救时间、补记时间、补记人信息，时间要具体到分钟，因此只有B正确。19.D解析：知情同意书必须完整记录医师告知的病情、医疗措施、风险、替代方案等内容，再由患者或家属签字确认，因此D错误。20.C解析：绝经女性必须在月经史中记录绝经年龄，因此C错误。二、多选题1.ABCD解析：四项均符合病历书写的基本原则要求。2.ABCD解析：所有上述情形均需要如实记录并签名注明时间，符合规范要求。3.ABCD解析：四项均为入院记录的法定内容。4.ABCD解析：四项均为合规电子病历系统应当满足的要求。5.ABCD解析：四项均符合抢救记录的书写要求。6.ABC解析：D为符合规范的修改方式，ABC均为违规行为。7.ABC解析：出院医嘱必须明确复查的时间、项目、注意事项，因此D错误，正确为ABC。8.ABCD解析：上述所有内容均属于法定病历范畴，受法律保护。9.ABCD解析：四项均符合主诉书写的规范要求。10.ABC解析：D为违规行为，不得修改原始病历规避责任，正确为ABC。三、判断题1.×解析：严禁刮涂、粘堵错字，必须保留原始记录清晰可辨。2.√解析：符合规范要求，必须标注具体致敏原名称。3.√解析：符合《病历书写基本规范》对未注册医务人员书写病历的要求。4.×解析：所有病历记录都必须有书写医师的签名确认。5.√解析：首次病程记录核心内容就是上述五个部分，符合规范要求。6.×解析：患者出院后，病历必须在规定时间内上交病案科统一归档保管。7.√解析：打印病历必须由医务人员手写签名，符合规范要求。8.×解析：病危通知书必须由患者或家属签字，拒绝签字的应当如实记录并报告上级医师。9.×解析：转出记录必须总结住院诊疗情况，明确转科原因与当前病情。10.√解析：符合死亡病例讨论记录的书写要求。四、案例分析题1.（1）存在的违规问题：①抢救记录补记超时，规范要求抢救结束后6小时内补记，本案例抢救结束时间为9:20，补记时间为当日15:30，距离抢救结束超过6小时，违反时限要求；②补记内容不完整，未标注补记时间，未记录抢救各时间节点，未记录参与抢