妊娠高血压综合征护理查房专家讲座

疾病查房

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妊娠高血压综合征返回今天我们对妇产科1例G2P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血患者进行全院性护理查房,目标是组织大家共同学习本病相关知识,完善护理办法,提升护理质量。今天护理查房也是依据护理部年初制订每季度组织一次全院性护理查房计划内容。今天查房内容二、双胎妊娠护理一、病史汇报三、妊娠高征护理退出妊娠高血压综合征护理查房第2页病史

患者胡某，21岁，因"停经8月余，水肿2个月，阵发性腹痛11小时”于年8月15日5时5分步行入院，T36.5℃P96次/分R9次/分BP144/92mmHg，双下肢水肿++，宫高38cm，腹围107cm，胎位LOA/ROA胎心136次/分、140次/分，宫缩连续30秒间隔4分钟强度弱双下肢浮肿++肛查宫口开2cm，先露棘上3cm少许阴道流水色清。WBC6.8×109/LRBC3.6×1012/LHGB82g/LPLT203×109/L尿常规PRO++，B超提醒：晚孕双活胎。入院诊疗：G2P1G38W双活胎、疤痕子宫、子痫前期、轻度贫血。入院后给予吸O2，胎心监护，监测BP，解痉降压镇静等治疗，即刻准备行剖宫产术。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第3页病史返回腰硬麻下行剖宫产术于6:40平车回病房。术中出血300ml

P96次/分BP157/87mmHgR19次/分宫底脐平质硬露量少留置尿管通畅自觉无头晕眼花症状，心电监护7:40BP171\104mmHg遵医瞩于硝苯地平20mg口服。10:55BP163\102mmHgP117次/分R29次/分，宫底脐平，恶露量少，产妇突然烦躁不安，发生抽搐，连续1分钟，随即神智不清，口吐泡沫，四肢躁动。马上汇报医生。予去枕平卧头偏向一侧。吸氧5L/分，上下臼齿间放开口器，吸痰(吸出白色泡沫样痰1ml);开放静脉通路。遵医嘱予安定针10mg静脉推注，急诊血气分析，安置静室，防止声光刺激；医嘱予特级护理、病危、禁食、统计出入量。退出妊娠高血压综合征护理查房第4页病史11:00仍有躁动不安使用眼罩约束带，静滴甘露醇、冬眠灵，静注硫酸镁，产妇进入嗜睡状态，跌倒危险因子评8分。子宫质地硬，宫底脐平，阴道出血少许。8月16号（术后第1天)10:00产妇意识转清醒，能自行翻身，肛门排气恢复，改一级护理，统计尿量。8月17号（术后第2天)停记尿量，改二级护理，软食，停尿管小便自解。8月18号（术后第3天)无头晕、眼花等自觉症状，双下肢浮肿+，测BP110/79mmHg。8月19号（术后第4天)停测血压及硝苯地平口服双下肢浮肿+血常规示血红蛋白89g/L，予琥珀酸亚铁口服，8月20号(术后第6天)宫底脐下3指，质硬，切口敷料干，下肢浮肿+，双乳有乳汁分泌，予结账出院。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第5页㈡多胎妊娠病因近年来，因为促排卵药品应用后，多胎妊娠发生率显著上升，就当前所知，多胎妊娠胎儿数目可达2~8个，以双胎最常见。双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两种。（1)双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎2/3，两个受精卵有各自遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相同程度与普通弟兄姐妹一样，二者有自己胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不通。双卵双胎与种族、遗传、胎次、促排卵药品应用相关。（2)单卵双胎是一个受精卵分裂成两个胎儿，约占双胎1/3。两个胎儿有相同遗传基因，故两个胎儿性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明，其发生与种族、遗传、年纪、胎次无关。单卵双胎胎盘依据受精卵分裂时间不一样有三种情况：①双羊膜、双绒毛膜胎盘-分裂在受精后72小时内，约占30%；②双羊膜、单绒毛膜胎盘—分裂在受精4~8天之间，约占68%；③单羊膜、单绒毛膜胎盘—分裂在受精后8~13天，约占1%，两个胎儿在一个羊膜腔内。双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围，

返回退出妊娠高血压综合征护理查房第6页双胎妊娠常见并发症有:

①

贫血;②流产;③早产;⑤

双胎输血综合征;⑥羊水过多;⑦

胎儿宫内生长迟缓;⑻胎儿宫内死亡;④

妊高征;

⑨难产;⑩胎盘早剥和前置胎盘等

返回退出妊娠高血压综合征护理查房第7页妊娠期贫血诊疗标准因为双胎妊娠孕妇心排血量比非孕期高出60%，比单胎妊娠高出15%，要供给两个胎儿生长发育所需热卡比非孕期最少增加2510.4kJ，所以更轻易发生贫血。因为妊娠期血液稀释，孕妇贫血诊疗标准相对降低，当RBC计数＜3.5×1012/L,HGB＜100g/L，或红细胞压积＜0.30时才诊疗为贫血。临床上诊疗标准：HGB80~100g/L为轻度贫血；HGB50~80g/L为中度贫血；HGB≤50g/L为重度贫血。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第8页妊高征分类

有近40%双胎妊娠孕妇并发妊高征，今天我们讨论病例亦合并有重度妊高征-产后子痫。

妊高征分为轻、中、重度妊高征三类，轻度妊高征是指BP≥130/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿及水肿；中度妊高征是指BP≥140/100mmHg但＜160/110mmHg，尿蛋白（+)或24小时尿蛋白定量＞0.5g，可伴有水肿；重度妊高征是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白（++~+++)，或24小时尿蛋白定量≥5g，伴有水肿。重度妊高征又分为先兆子痫和子痫两种，先兆子痫为上述征候伴有头痛、眼花、胸闷、恶心、上腹不适或呕吐等自觉症状；子痫是指在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷者。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第9页护理问题和护理办法

我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血诊疗标准，下面请责任护士谈谈该病人护理问题和护理办法。主要问题：

有窒息或受伤危险：与抽搐相关急抢办法：将病人平卧，头偏向一侧，并解开衣扣;正确使用压舌板，预防舌咬伤;保持呼吸道通畅，吸氧;床栏保护，使用约束带，眼罩;专员护理，安置静室;遵医嘱使用镇静解痉药品;与家眷有效沟通。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第10页该病人其它护理问题有:①

体液过多:水肿:与下腔静脉受增大子宫压迫，使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症相关。②活动无耐力:与贫血造成疲劳相关。③恐惧和焦虑:与现实或构想对胎儿及本身健康威胁相关。④知识缺乏:缺乏双胎妊娠、妊高征、贫血相关知识。⑤有新生儿窒息危险:与妊高征、胎盘功效减退相关。⑥有药品中毒危险:与较长时间使用硫酸镁解痉降压相关。⑦有感染危险:与贫血造成机体抵抗力下降相关。⑧有胎儿受伤危险:与双胎、妊高征、贫血造成胎儿发育迟缓、甚至早产、死胎相关。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第11页护理办法:返回（1)创造平静、清洁休息环境，防止各种不良刺激，嘱孕妇卧床休息，降低活动；体位改变应迟缓，防止突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要防止平卧位，其目标是解除妊娠子宫对下腔静脉压迫，改进子宫胎盘循环。

（2)嘱孕妇精神放松，心情愉快，评定孕妇心理状态，勉励她诉说心理不悦，评定孕妇言语和行为，采取必要伎俩减轻和转移孕妇焦虑和恐惧，各种检验和操作之前向孕妇解释、提供指导，通知全过程及注意事项。

（3)严密观察和动态监测胎心音改变，及早发觉胎儿宫内窘迫并及时处理。

（4)给予氧气吸入，以增加胎儿血氧供给；产前做好抢救新生儿准备。

（5)帮助孕妇完成角色转换，接收成为二个孩子母亲事实，加强观察，及时发觉异常。退出妊娠高血压综合征护理查房第12页护理办法:（6)产后严密监测生命体征，并随时观察和问询产妇有没有头晕、头痛、目眩等自觉症状出现。（7)监测体重改变，统计24小时出入量。（8)使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药前及用药过程中要认真检验膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时备好10%葡萄糖酸钙方便出现毒性作用时及时给予解毒。（9)做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，防止上行感染。（10)指导产妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质，含铁丰富食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣等，提升机体抵抗力。做好哺乳指导。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第13页护理问题和护理办法补充

妊娠期、产褥期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，口服铁剂护理关键点为：

（1)铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属异味等副作用，所以应于饭后服用。

（2)口服液体铁剂时，病人要使用吸管，防止染黑牙齿。

（3)服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用VitC促进铁剂吸收。

（4)服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成，应向患者及家眷说明以消除其顾虑。（5)嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量或更换制剂。

返回退出妊娠高血压综合征护理查房第14页护理问题和护理办法补充临床上惯用硫酸镁治疗妊高症，其主要作用机制是解痉，发挥作用主要是镁离子，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为2-3.5mmol/L，若浓度超出5mmol/L即可发生镁中毒。怎样识别镁中毒，出现中毒反应又怎么处理呢？首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸，心跳停顿，危及生命。

一旦出现中毒反应，马上静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第15页双胎妊娠剖宫产指征返回双胎妊娠尤其是经产妇,双胎均为头位,或一头一臀第一个胎儿为头位者,多能经阴道分娩。但双胎分娩时出现异常比单胎分娩时要多。常见异常分娩有胎位异常等。所以我们作为助产士要严密观察及时处理产程,掌握剖宫产指征,防止盲目阴道试产造成子宫破裂或胎儿宫内死亡发生,双胎剖宫产有明确指征。

胎膜早破、脐带脱垂产程延长、胎位异常双胎胎头交锁或嵌顿产后出血及感染退出胎盘早剥妊娠高血压综合征护理查房第16页双胎妊娠剖宫产指征（1)胎位异常双胎第一胎为臀位或横位。

（2)重度妊高征，胎龄＞34W，促胎肺成熟后不具备引产条件者。

（3)双胎儿体重均在2500g以上者。

（4)原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程无进展者。

（5)疤痕子宫

（6)胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。

（7)联体双胎等胎儿畸形。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第17页双胎妊娠阴道分娩处理双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各种并发症发生外，最关键取决于分娩方式选择和处理。双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方位，如为头先露，能够考虑阴道分娩。普通假如是头/头，两胎儿体重均＜2500g，没有发生其它并发症或两头相碰可能性，阴道分娩是最理想路径。其次是孕周，假如孕周＜33W即使胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩无显著差异，假如决定阴道分娩应注意以下问题:

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（1)尽可能做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好输血准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者B超监测第二个胎儿位置。

（2)注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予0.5%缩宫素静滴，安定10mg静脉注射，人工破膜加速产程进展，同时也可预防产后出血，如有酸中毒，可给5%Sb250ml静滴。

（3)第一胎儿娩出后，马上检验第二胎儿先露、胎心、有没有脐带脱垂，助手在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式，直到胎先露衔接为止。接生者作好准备，亲密观察胎心改变，若胎心正常可等候自娩，不然经阴道手术助产。

（4)第二个胎儿娩出后，腹部放置500g沙袋预防腹压骤然下降而诱发心力衰竭，马上测量BP、HR，并按摩子宫，给予宫缩剂促进子宫收缩，注意观察阴道出血量及全身情况，及时补充血容量，预防产后出血。

（5)产后仔细检验胎盘，判别双胎类型。返回退出妊娠高血压综合征护理查房第19页出院指导双胎妊娠者妊娠期、分娩期并发症多、围产儿死亡率高，故归于高危妊娠范围。伴随围产期保健水平提升，并发症得到早期诊疗，早期治疗，使孕产妇安全性也大大增加，围产儿生存率改进。今天我们讨论病例为外来妇女，年纪小，自我保健意识较差，怀孕晚期才行第一次产检，经检验发觉双胎，妊高征等高危原因后动员住院治疗，拒绝住院，直到分娩发动后才入院，对她出院后相关后事项，怎样进行指导?返回退出妊娠高血压综合征护理查房第20页出院指导（1)注意休息，食物富有营养，补充铁剂、叶酸等纠正贫血，以满足供养两个婴儿需要。

（2)注意个人卫生，及时更换卫生垫及衣服，预防产褥期感染发生。

（3)加强产褥期康复指导，嘱产后42天来医院全方面检验一次，如有不适症状随时就诊。

（4)进行母乳喂养知识宣传教育和喂养方法指导，乳房护理指导。

（5)耐心向产妇及其家眷进行解释和宣传教育，使其知道精神、情绪等对疾病影响，注意休息和彻底治疗主要性，使产妇及家眷主