主动脉瓣膜植入的介入医疗护理

主动脉瓣膜植入的介入医疗护理重点内容疾病简介1233445病例回顾介入护理魅力表达小结手术方法主动脉瓣膜植入的介入医疗护理2/43前言我院心血管内科于年2月23日在全军率先开展2例经皮导管主动脉瓣植入术(TAVI)对重症主动脉瓣膜狭窄病人,外科手术治疗和内科药品治疗束手无策,采取介入微创手术方法给予治疗,手术取得成功当前一名患者恢复后出院,另一名患者四月后因肺部感染,死亡主动脉瓣膜植入的介入医疗护理3/43现实状况及前景全球开展TAVI技术1万多例国内近两年三家医院开展，完成9例TAVI死亡率：12-15%很快未来，TAVI在心脏瓣膜病治疗中会

占有举足轻重地位向传统开胸体外循环下进行瓣膜置换提出

强有力挑战主动脉瓣膜植入的介入医疗护理4/43疾病简介主动脉瓣膜植入的介入医疗护理5/43主动脉瓣主动脉瓣：由3个半月瓣组成

，每个瓣叶都在左心室内附着于主动脉

，闭合时沿接合缘向中心相互对合，预防血液反流入心室;心室收缩时，血流将主动脉瓣叶推离主动脉腔中心

正常瓣口面积：3cm2，瓣叶纤维化、僵硬、钙化、畸形引发狭窄主动脉瓣膜植入的介入医疗护理6/43主动脉瓣主动脉瓣膜植入的介入医疗护理7/43主动脉瓣狭窄（AS)发病机制硬化主动脉窦壁顺应性下降主动脉瓣叶舒张期压力负荷过高瓣叶钙化临床所见以累及瓣叶和瓣叶交接处最为严重主动脉瓣膜植入的介入医疗护理8/43主动脉瓣主动脉瓣膜植入的介入医疗护理9/43主动脉瓣狭窄（AS)分类：先天性、风湿性、后天性。

老年性AS：与年纪相关主动脉瓣退行性钙化性狭窄；≥75岁人群中，AS发病率大于4%危险原因：糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症等可分为轻、中、重度。（按瓣口面积、跨瓣压差、峰值血流速度)主动脉瓣膜植入的介入医疗护理10/43主动脉瓣狭窄--病理生理瓣口面积降低二分之一时，收缩期仍无显著跨膜压差；瓣口面积≤1cm2左室收缩压显著升高，跨膜压差显著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁顺应性下降，后期引发左心功效不全

。左室射血时间增加（心肌灌注时间降低)主动脉瓣膜植入的介入医疗护理11/43主动脉瓣狭窄（AS)主动脉瓣膜植入的介入医疗护理12/43主动脉瓣狭窄--临床表现

有较长潜伏期，代偿期可无症状

后期主要症状:呼吸困难

心

绞

痛

晕

厥

活动后气急

心力衰竭一旦出现心绞痛、晕厥平均生存时间1-3年主动脉瓣膜植入的介入医疗护理13/43手术方法主动脉瓣膜植入的介入医疗护理14/43TAVI适应症手术指征有:年纪>70岁瓣口面积<0．7cm瓣口压力差>64mmHg心功效Ⅳ级无外科手术指征时采取TAVI伎俩是处理心衰有效方法主动脉瓣膜植入的介入医疗护理15/43并发症(1)介入器材相关并发症:

瓣周漏(最为常见)

支架瓣膜脱落

冠状动脉口堵塞等(2)介入操作相关并发症:

瓣膜损伤

血管损伤主动脉破裂出血

脑卒中

心包填塞

心律失常主动脉瓣膜植入的介入医疗护理16/43手术步骤平卧位，常规消毒铺巾全麻穿刺左股静脉，置入暂时心脏起搏器，调试工作正常;穿刺左侧股动脉，插入6Ｆ动脉鞘，置入黄金标猪尾切开右股动脉，置入18F动脉鞘，分别换用J型导丝、直头J型及supperstiff导丝等进入左心室沿导丝送入20*40mmNUMED球囊，成功扩张主动脉瓣沿导丝置入Corevalve26mmaorticvalve测量左室到主动脉压力阶差消失手术后缝合右侧股动脉，带左侧鞘管及暂时起搏器回病房主动脉瓣膜植入的介入医疗护理17/43关键点同时也是关注点扩张球囊时,心室表面暂时起搏器快速起搏,170～220次/min,停顿前向血流注意血压保持80mmHg以上,以免血流动力学恶化将瓣膜支架固定在瓣环上,退出球囊,释放瓣膜主动脉瓣膜植入的介入医疗护理18/43手术步骤COREVALVEVIDEOs\CoreValve.exe主动脉瓣膜植入的介入医疗护理19/43CoreValve植入步骤BeforeannularcontactAfterannularcontactBeforedevicerelease主动脉瓣膜植入的介入医疗护理20/43FullValveFunctionPriortoFinalReleaseEnablesEvaluationandAdjustmentNormalbloodpressurebeforeannularcontactReducedbloodpressureonlybetween1/3&2/3ofthedeploymentAt2/3point,BPreturnstonormalandvalveisstillrepositionable主动脉瓣膜植入的介入医疗护理21/43主动脉瓣膜植入的介入医疗护理22/43介绍瓣膜支架准备CoreValve生物瓣附着于自膨胀镍钛记忆合金支架需要鞘管固定只能逆行法经鞘管置入

是第三代带瓣膜主动脉支架主动脉瓣膜植入的介入医疗护理23/43主动脉支架及装置预装瓣膜Loading_Nov11.wmv主动脉瓣膜植入的介入医疗护理24/43病例1回顾患者，女性，70岁主诉:间断性胸闷6年，加重4个月主动脉瓣严重狭窄支气管哮喘30年高血压5年，以收缩压升高为主，血压最高达180/60mmHg，糖尿病病史20余年

主动脉瓣膜植入的介入医疗护理25/43病例1回顾

心脏超声检验提醒:主动脉瓣重度狭窄伴

轻度关闭不全左室舒张功效轻度减低

主动脉瓣膜植入的介入医疗护理26/43医疗诊疗

心脏瓣膜病

主动脉瓣狭窄伴关闭不全

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压2级（极高危)2型糖尿病

支气管哮喘主动脉瓣膜植入的介入医疗护理27/43TAVI手术成功2-18入院2-23行TAVI手术3-09出院主动脉瓣膜植入的介入医疗护理28/43病例2回顾患者，女性，83岁入院原因:休息时自觉胸闷，数分钟后自行缓解，无胸骨后疼痛，症状发作与既往心绞痛症状不一样

。-12-13日行冠状造影+支架植入术，术中于右冠植入支架一枚。

主动脉瓣膜植入的介入医疗护理29/43病例2回顾

既往史：

高血压病史30余年，最高180/100mmHg，血压控制尚可;

高血脂病史30余年;2型糖尿病8年

查体：心尖部可闻及收缩早期Ⅲ级杂音，双下肢轻度对称性凹陷性水肿

主动脉瓣膜植入的介入医疗护理30/43病例2回顾--术前心脏超声

主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全

左房扩大

二、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流

肺动脉压中度升高

左室舒张功效轻度减低,下腔静脉稍宽主动脉瓣膜植入的介入医疗护理31/43医疗诊疗1、心脏瓣膜病

主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不

全

肺动脉压中度升高

心功效Ⅱ级2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

右冠状动脉支架植入术后3、慢性肾功效不全

4、高血压病3级（极高危）

5.心律失常（房性早搏）6、2型糖尿病

7、高甘油三酯血症8、贫血主动脉瓣膜植入的介入医疗护理32/43术中情况

术中心跳骤停，给予CPR、电除颤复苏成功;心包填塞给予升压药品，同时沿导丝置入Corevalve26mmaorticvalve，血压改进不显著，马上置入IABP，同时剑突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性积液300ml，病人生命体征平稳，测量左室到主动脉压力阶差消失。G:\CreaLifeDicomViewer.exe主动脉瓣膜植入的介入医疗护理33/43TAVI并发症急性左心衰瓣膜损伤冠状动脉损伤心包压塞外周血管夹层、穿孔、破裂严重心律失常栓塞中风或短暂性脑缺血术后30d主要不良事件

心包压塞、脑卒中、心律失常、尿毒症和不明原因死亡主动脉瓣膜植入的介入医疗护理34/43护理魅力表达准备阶段，第一经过医生和厂家讲解，从中扑捉护理方面需要，边听边统计，课讲完，初稿写出上网查相关资料，收寻与手术有用信息，了解更多主动脉病变等知识术前充分了解患者病情和需求，参加术前讨论亲自写出手术预案：包含台上台下可能发生情况经皮主动脉瓣膜置入术预案（暂定).xls经皮介入主动脉瓣膜置换术台上物品准备及手术配合.doc主动脉瓣膜植入的介入医疗护理35/43术前准备召集护士术前准备:洗手护士一名负责准备台上物品和意外时需要抢救器械，巡回护士两名，分主次巡回工作，分工后分别进行准备台下供给所需物品让外籍教授对所准备各种物品一一进行过目，检验，并让教授提前了解手术环境主动脉瓣膜植入的介入医疗护理36/43手术配合术前准备过程，铺台与常规不一样点，环境布置要求病人准备麻醉配合桡动脉有创建立、连接;导尿消毒铺单食道超声主动脉瓣膜植入的介入医疗护理37/43术中过程-股动脉切开-暂时起搏器植入-升主动脉造影-预装方法主动脉瓣膜植入的介入医疗护理38/43体会具备手术室护士能力、抢救能力周密细致术前准备对突发和并发症预见性护理办法:

球囊扩张后等血压回升时，血压不但未升，反而变低，40/20mmHg,影像看到心脏收缩无力，判断有穿孔和填塞可能，外科医生上台后切开心包引流出血液，心脏收缩逐步恢复，血压逐步回升，专用胸前闭式引流，用药:多巴胺、肾上腺素急抢救用药、抢救车、IABP植入等办法。

主动脉瓣膜植入的介入医疗护理39/43台上IABP插管快台下护士准备机器快，只用了2分钟时间，IABP泵上。打开心包手术快，医生、护士就位快;引流及时快：切开后出血很快得到引流，防止危险发生多学科协调能力：本科、血管外科、心外科、超声科、麻醉科、厂家、外籍教授等手术间协调能力：台上、台下、手术台、预装台、各管路管理主动脉瓣膜植入的介入医疗护理40/43展望尚缺乏长久预后临床随访结果操作难度大、并发症多需要对