护理观察和护理体检在护理工作的重要性

护理观察和护理体检在护理工作的重要性护理观察和护理体检在护理工作的重要性第1页病情突变患者极少出现突然恶化,即使咱们认为这种恶化是突然。正常范围内生命体征改变也可能是潜藏着恶化早期先兆。护理观察和护理体检在护理工作的重要性第2页不少病情突变-源于咱们疏忽一定全方面仔细观察病人临床表现,不放任何蛛丝马迹,要为不经典表现寻找合理解释,当咱们诊疗不能解释患者临床表现,治疗效果不佳,更要重新审阅咱们治疗和护理办法。----评判性思维护理观察和护理体检在护理工作的重要性第3页病情突变不少人和单位等候事情发生……少事件似乎没有趋势事情发生之间无法看到咱们在安全方面已经努力了不过…依然…做怎样?护理观察和护理体检在护理工作的重要性第4页差错发生瑞士奶酪理论护理观察和护理体检在护理工作的重要性第5页追本溯源-可能存在问题

观察不到位

轻视病情

麻痹

麻木

熟视无睹

基础理论不牢

人员配置不够，"我很忙

盲目标轻信

"传声筒、呼叫铃”护理观察和护理体检在护理工作的重要性第6页"从日常工作中梳理出……护理观察和护理体检在护理工作的重要性第7页为何需要评判性思维患者病情改变快,监测参数层出不穷,护理

关键点不停涌现。

单纯依靠医学知识死记硬背或护理技能

模式化实施难以确保患者安全。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第8页评判性思维发展评判性思维(CriticalThinking)，也译为批判性思维，

是由20世纪30年代德国法兰克福学派创建一个批判性理论

和思维方式。其中，Critical一词起源于希腊词:"kritikos”，意思是提出问题，搞清本质，并加以分析判

断。

70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生

含有一个反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联明(thenationalLeagueforNursingNLN在护理本科认证指南中将评判性思维能力作

为衡量护理教育水平一项主要指标。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第9页评判性思维概念利用理论、智力和经验对患者存在或潜在护理问题综合分析、判断及合理实施护理办法决议能力。从护理角度看:护士对临床复杂护理问题进行有目标、有意义自我调控性判断:对事物性质、价值、准确性、和真实性等方面反思、推理:独立分析、判断、评价、演绎、归纳能力护理观察和护理体检在护理工作的重要性第10页提升护士评判性思维--即提升发觉问题、分析问题，处理问题

能力。护士要善于从病情改变过程及救治效果中

找规律，并将规律性与不一样患者个体有机

结合。

护士应善于自我提问，学会问"为何”，

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第11页提升护士评判性思维1.主动思索活动:

评判性思维是对外界信息、刺激以及

他人"权威”性说法进行主动思索，不是

被动地、消极地接收刺激，而是主动参加

到对应活动中去;不是被动地听候指

示，而是是建设性地思索，做出自己判

断。

提升护士评判性思维

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第12页提升护士评判性思维2.批判性思维质疑、反思过程

不停提出问题--产生新观点。

对思维再思维。对自己或他人已经有某

种观点和思想,利用批判性思维加以审

查,评价、调整和控制等。反思自己和他

人思维过程是否合理,客观判断相关证

据,坚持正确方案,纠正错误方案。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第13页提升护士评判性思维3.审慎开放,博采众长:对被反思思维进行全方位、多视角审阅,经过理性审慎思索,得出结

论。同时要求有高度开放性,注意听取

不一样意见,探寻各家特点、特征,分析后为我所用,吸纳有意义个别。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第14页提升护士评判性思维4.含有创造性思维特征:

利用已经有概念、规律和标准产生创造性想法和看法。护理观察和护理体检在护理工作的重要性第15页警觉以下患者---高危患者急诊入院(信息受限)

高龄(贮备能力受限)严重慢性疾病(贮备能力受限,治疗观念

受限)严重生理异常(贮备能力受限,治疗耐

受)需要或近期经历较大外科手术,尤其是急

诊手术。严重出血或需要大量输血。

恶化或没有改进

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第16页

观察项目生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等护理观察和护理体检在护理工作的重要性第17页生命体征vitalsigns生命体征是标志生命活动存在与质量主要

征象,是体格检验必须检验项目之一,其

内容包含体温、脉搏、呼吸和血压,现在也

有些人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五

个生命体征。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第18页

体温(bodytemperature)正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上

怎样正确识别发烧:(热程、程度、热型)把握合理尺度--什么时候需要处理?护理观察和护理体检在护理工作的重要性第19页脉搏(pulse)脉率、脉律(正常节律是跳动均匀、间隔时间相等)、脉搏强弱等。脉搏＜60次/min或＞140次/min护理观察和护理体检在护理工作的重要性第20页呼吸(respiration)

观察胸廓起伏情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。护理观察和护理体检在护理工作的重要性第21页呼吸(respiration)护理观察和护理体检在护理工作的重要性第22页呼吸(respiration)护理观察和护理体检在护理工作的重要性第23页血压(Bloodpressure)血压是指血管内血液对于单位体积血管壁侧压力，即压强。血压过高过低都会造成严重后果，血压消失是死亡前兆。无创血压有"正常化趋势”警觉交感神经兴奋所致血压"正常”护理观察和护理体检在护理工作的重要性第24页血压(Bloodpressure)护理观察和护理体检在护理工作的重要性第25页脉搏血样饱和度检测监测意义:反应患者氧合以及心率情况怎样解读脉搏血样饱和度检测数值影响血氧饱和度原因

急慢性患者处置不一样既不能完全相信,也不能全然不顾护理观察和护理体检在护理工作的重要性第26页心电监测心电监测意义主要观察指标常见心率失常有哪几个影响心电监测原因怎样提升心电监测准确性护理观察和护理体检在护理工作的重要性第27页中心静脉压(CVP)正常值:5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功效不良，负荷过大护理观察和护理体检在护理工作的重要性第28页神志正常神志清楚，对答如流采取格拉斯哥评分≥9分休克早期:病人烦躁、担心不安神志含糊或嗜睡，说明及发生昏迷

昏迷分为浅昏迷和深昏迷护理观察和护理体检在护理工作的重要性第29页瞳孔正常瞳孔为3-5毫米，双侧瞳孔等大等圆对光反应灵敏。观察项目:大小，对称性，对光反射异常瞳孔:散大并固定，提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷中毒，而一大一小提醒脑疝形成。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第30页尿量正常大于30毫升每小时假如小于25毫升每小时称少尿小于5毫升每小时称尿闭,提醒发生脱水、休克或者急性肾功效衰竭。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第31页皮肤粘膜皮肤苍白,四肢湿冷提醒休克皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛性出血说明凝血机制障碍,提醒发生DIC。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第32页常见症状出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁----恐惧护理观察和护理体检在护理工作的重要性第33页常见症状出血性疾病包含呕血、咳血、黑便,血尿等内科疾病症状。颅内、骨盆内不显性外科性出血愈加危险。

出血速度及出血量代偿程度其它脏器危害护理观察和护理体检在护理工作的重要性第34页常见症状—缺血性疾病心、脑主要脏器肺----呼吸困难,猝死。肠道-----腹痛,便血。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第35页常见症状----发绀和呼吸困难警觉慢性缺氧患者病情突然发生改变。不能麻痹大意严重呼吸困难不会持久护理观察和护理体检在护理工作的重要性第36页低氧血症氧分压低于正常值得低限成年人在海平面静息时,正常范围100－0.32×年纪＋5㎜Hg分级PaO2SaO2正常80-100＞95轻度60-7990-94中度40-5975-89重度

＜40＜75护理观察和护理体检在护理工作的重要性第37页常见症状—少尿和无尿肾功效怎样?有没有水电失衡少尿和无尿，补还是利?护理观察和护理体检在护理工作的重要性第38页常见症状——疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用护理观察和护理体检在护理工作的重要性第39页常见临床表现——烦躁不安病情改变前表现之一切记轻易错过休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者烦躁就是死亡前挣扎护理观察和护理体检在护理工作的重要性第40页护士在执行医嘱,观察病情,科学研究中均应用评判性思维方式,才能提升护理质量。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第41页咱们工作知道而且发觉之发觉而且处理之护理观察和护理体检在护理工作的重要性第42页护理体检在护理工作中主要性护理体检是护理评定一个别,与准确判断病人病情亲密相关。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第43页护理体检基础检验方法

1.视诊检验——是护士经过视觉进行观察和了解病人全身或局部病变特征一个检验方法。

2.触诊检验——是护士经过手感觉对病人一些器官或组织物理特征进行判断一个检验方法。

3.叩诊检验——护士用手指叩击病人身体某部表面,使之产生震动而发出音响,依据震动和音响特点来判断被检验部位脏器状态有没有异常。

4.听诊检验——直接用耳或借助听诊器听取病人体内相关脏器活动时所产生微弱声音,依据其改变来推断脏器病变情况。

5.嗅诊检验——护士以嗅觉区分发自病人体表、呼吸道护理观察和护理体检在护理工作的重要性第44页中医护理观察内容和方法

1.普通情况

包含神色、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽比较简单易取项目，但却十分主要。比如神色改变，常是反应机体正气盛衰，对疾病治疗和预后上有较大意义。体温、脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明在病情观察中主要性

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第45页中医护理观察内容和方法2.围绕主要症状进行观察

病证在其发展一定时期，常会出现一个或一组主要、令病人最痛苦症状。而这些症状好转与恶化，常反应病情他转与恶化。主要症状转移，又常提醒病证在质上改变。所以，围绕主症观察，应成为病情观察重点。比如腹泻病人主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便次数、性状，以及围绕腹泻而出现腹痛、发烧、里急后重等证。这些症状普通可随大便次数降低而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏、阴阳离绝危症。

护理观察和护理体检在护理工作的重要性第46页中医护理观察内容和方法

3.舌象和脉象

（1）

舌象：舌象是病情观察主要内容。尤其在外感热病辩证施护中尤为主要。它能快速客观地反应正气盛衰、病邪深浅、邪气性质、病情进展，是判断病情转归和预后主要依据。

①

判断正气盛衰：观察舌质可知正气盛衰，观察舌苔可知邪之出入。如舌质红润为气血旺盛，舌质淡白为气血虚衰；舌苔薄白而润，是胃气旺盛，舌光无苔为胃气衰败或胃阴枯竭。

②

区分病位深浅：如舌苔薄白多为疾病早期，病邪较浅，病位在表：苔厚则病邪入里，病位较深；舌质红绛为热入营血，病情危重。

③

区分病邪性质：如黄苔多主热邪；白滑苔多主寒邪；腐腻苔多是食积痰浊，黄腻苔则是湿热。舌偏歪多为风邪，舌有瘀斑或瘀点则为瘀血等。

④

可推断病情进展：舌苔与舌质，往往随正邪消长和病情进展有动态改变，尤其是外感热病中更为显著。如舌苔由薄白转黄，进而变灰黑，说明病邪由表入里，由