2026年家庭医生签约服务工作手册

年家庭医生签约服务工作手册前言家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗落地、筑牢基层医疗卫生服务网底的核心民生工程，是构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医格局的关键抓手。2026年国家卫健委持续深化签约服务“六个拓展”改革，推动签约服务从基层单一覆盖向公私联动、上下贯通、专科赋能、数智升级全面转型，彻底扭转传统签约“重数量、轻质量，重签约、轻履约”的形式化问题，全面聚焦服务提质、履约做实、群众有感、长效管控。家庭医生作为居民健康“守门人”，以团队化服务为载体，面向辖区全人群、重点人群、慢病人群提供连续性、综合性、个性化、便捷化的全周期健康服务，涵盖健康评估、常见病诊疗、慢病精细化管理、双向转诊、上门服务、健康宣教、康复指导、临终关怀等全方位服务内容。随着2026年签约服务标准化、同质化、数字化建设全面推进，国家明确要求签约服务实现团队专业化、流程标准化、服务分层化、履约精细化、质控常态化、档案数字化，切实提升签约居民就医获得感、安全感与满意度。为统一全国基层医疗机构家庭医生签约服务工作标准、规范全流程操作流程、细化分层履约内容、完善质控考核体系、规避工作漏洞与服务风险，依据国家卫健委《进一步深化“六个拓展”做实家庭医生签约服务若干措施》《提升家庭医生签约服务感受度若干措施》《家庭医生签约服务高质量发展指导意见》等最新政策文件，结合2026年基层签约服务实操痛点、改革要求与考核标准，原创编制本《2026年家庭医生签约服务工作手册》。本手册适用于全国社区卫生服务中心、乡镇卫生院、基层诊所签约服务团队日常工作，是基层签约服务制度建设、实操落地、人员培训、质控考核、等级评审的权威标准化依据。第一章总则1编制依据本手册严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《基层医疗卫生机构管理办法》《家庭医生签约服务管理规范》《进一步深化“六个拓展”做实家庭医生签约服务若干措施（2026版）》《提升家庭医生签约服务感受度若干措施（2025版）》《慢性病健康管理服务规范》等国家政策、行业标准与最新改革要求编制。融合2026年签约服务向二级、三级医院拓展、专科下沉赋能、数智化签约、分层分类履约、双向转诊闭环管理等全新工作要求，结合基层医疗工作实际，兼顾政策性、实操性、规范性与前沿性，统一签约服务全流程工作标准。2核心工作原则2.1自愿签约、诚信履约原则：充分尊重居民自主选择权，杜绝强制签约、虚假签约、重复签约、代签补签，以真实履约、优质服务换取居民主动签约、持续续约，保障签约服务真实有效。2.2分层分类、精准服务原则：区分普通人群、重点人群、特殊困难人群、慢病高危人群，制定差异化签约包、履约频次与服务内容，杜绝同质化服务，实现按需供给、精准赋能。2.3上下联动、全域拓展原则：依托紧密型医共体、城市医疗集团，推动签约服务从基层机构向二、三级公立医院拓展，依托专科下沉资源补齐基层服务短板，实现全科兜底、专科支撑、上下贯通的签约服务体系。2.4全程连续、闭环管理原则：以居民健康为核心，覆盖预防、筛查、诊疗、慢病管理、康复、随访、转诊、宣教全周期，实现全年连续服务、动态跟踪、闭环管控。2.5数智赋能、提质增效原则：依托智慧健康档案、线上签约平台、远程随访系统，简化签约流程、优化服务模式、细化履约记录，提升签约服务精细化、智能化水平。2.6公益惠民、质量优先原则：坚守基层医疗公益属性，聚焦群众就医痛点难点，严控签约数量、提升服务质量，杜绝重指标、轻实效的形式化工作，切实提升居民服务感受度。3适用范围与服务对象适用机构：全国所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院、基层医疗卫生站点、紧密型医共体牵头单位、参与基层签约服务的二级、三级公立医院。适用人员：家庭医生团队长（全科/中医全科医生）、签约护士、公卫人员、康复技师、下沉专科医师、团队辅助工作人员。服务对象：辖区常住居民，重点覆盖65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人、低保特困、脱贫不稳定人群、大病恢复期人群等重点特殊群体。4签约服务周期与权限规范家庭医生签约服务协议有效期原则上为1年，实行年度签约、到期续约、动态调整机制。每位居民同一签约周期内仅可自愿选择1个家庭医生服务团队签约，严禁跨团队重复签约、批量虚假签约、过期未续约台账造假。2026年新规明确，紧密型医联体牵头医院全科医生、下沉基层满1年以上的专科医师可纳入签约团队，承接签约服务，保障人员轮换期间服务不中断。5工作质量评价标准签约质量达标：签约真实合规、一人一档、无虚假签约、无重复签约，重点人群签约覆盖率、续约率达标。履约落实到位：履约频次、服务内容、随访记录、上门服务全部达标，台账完整、数据真实、全程可追溯。慢病管控有效：签约慢病患者规范管理率、血压血糖达标率稳步提升，急性发作率、再入院率持续下降。转诊渠道畅通：双向转诊闭环落实，上转精准、下转接续，签约居民优先号源、优先住院权益落地。群众满意度优良：居民知晓率、获得感、满意度达标，投诉纠纷发生率极低，无服务违规问题。第二章家庭医生签约团队架构与岗位职责1标准化团队组建规范2026年全面推行“全科医生+签约护士+公卫人员+专科下沉医师+康复技师”复合型签约服务团队模式，实行团队长负责制。严格控制服务负荷，单人全科医生签约服务人数原则上不超过2000人，重点人群占比合理配比，保障服务时间、服务质量与履约时效。二级、三级医院下沉专科医师纳入团队管理，负责疑难病例会诊、专科转诊指导、慢病并发症干预，补齐基层签约服务专科短板。2团队核心岗位职责2.1团队长（全科/中医全科医生）职责统筹负责团队整体签约服务工作，制定年度签约计划、分层履约方案、慢病管理计划；牵头开展居民健康评估、常见病多发病首诊诊疗、个性化健康指导；负责疑难签约居民会诊、双向转诊对接、高危人群风险预警；审核团队履约台账、随访记录、签约档案；对接上级下沉专科资源，统筹专科赋能服务；承担团队业务培训、质量把控、问题整改工作，是签约服务质量、安全、履约的第一责任人。2.2签约护士职责协助开展居民签约、续约、档案更新工作；负责签约居民基础健康监测、血压血糖筛查、用药指导、居家护理、疫苗接种宣教；落实常态化随访、上门履约、健康宣教、康复护理指导；规范填写履约记录、随访台账，整理归档签约资料；及时上报居民异常健康数据、病情波动、高危风险，配合医生完成慢病精细化管理。2.3公卫专职人员职责负责签约居民电子健康档案动态管理、重点人群专项管理、公共卫生服务落地；统计签约覆盖率、履约率、慢病规范管理率等核心指标；开展辖区健康筛查、风险摸排、流行病防控；整理年度签约工作报表、质控资料、考核台账，对接上级公卫与签约考核工作。2.4下沉专科医师职责按照2026年签约拓展新政要求，下沉基层满1年以上的专科医师，常态化参与签约服务团队工作；负责签约居民疑难慢病、合并并发症、跨专科疾病的诊疗指导与方案优化；协助开展专科健康宣教、高危人群筛查；建立专科转诊绿色通道，保障签约居民大病快速上转、术后精准下转接续管理，实现全科兜底、专科支撑的服务模式。2.5康复技师职责针对签约术后恢复期、脑卒中后遗症、骨关节疾病、慢病功能减退居民，开展居家康复评估、康复方案制定、上门康复指导、功能训练督导；完善康复履约记录，提升签约居民功能恢复效果，丰富签约增值服务内容。第三章2026年签约服务分类与服务包标准1签约人群分层分类标准严格落实2026年分层分类履约要求，将签约居民分为普通人群、重点人群、特殊困难高危人群三类，实行差异化服务内容、差异化履约频次、差异化管控强度，杜绝一刀切同质化服务，全面提升服务精准度与群众感受度。普通人群：18-64岁健康成年人、无基础慢病、无重大疾病、身体健康状况良好居民，以健康预防、咨询指导、便捷就医、年度体检解读为核心服务。重点人群：65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症等慢性病稳定期人群，以常态化随访、指标管控、慢病干预、健康监测、风险预警为核心服务。特殊高危人群：严重精神障碍患者、残疾人、低保特困、脱贫人口、大病恢复期、多重慢病共存、高龄失能、行动不便人群，以上门履约、专项帮扶、精准干预、全程监护、优先转诊、兜底保障为核心服务。2基础签约服务包核心内容（统一国家标准）2.1基础普惠服务（全员通用）为所有签约居民提供免费健康咨询、就医指导、用药咨询、体检报告解读、健康宣教、居家养护指导；提供门诊优先接诊、优先检查、优先处置服务；建立专属电子健康档案，全年动态更新；开通线上咨询、电话随访、预约就诊服务，实现小病就近看、咨询随时有、就医更便捷。2.2重点人群专项服务老年人：每年1次免费健康体检，包含体格检查、血常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、B超等项目，同步开展老年综合评估、跌倒风险筛查、认知功能初步评估、养生指导、慢病随访。孕产妇：孕前、孕期、产后全程随访，孕早期、孕中期、孕晚期专项健康指导，产后康复指导、母乳喂养宣教、产后风险筛查，保障母婴健康。儿童：0-6岁儿童定期健康体检、生长发育评估、营养指导、疫苗接种提醒、常见病预防宣教，及时发现发育异常、营养失衡问题并干预指导。慢病患者：建立一人一档慢病专项台账，定期监测核心指标，规范用药指导、生活方式干预、并发症筛查、病情动态评估，根据指标波动优化管理方案，降低慢病恶化与住院风险。3增值签约服务包（2026年新增升级内容）依托医共体、专科下沉资源，新增签约增值服务，全面提升服务品质：优先享受上级医院专家号源、住院床位、专项检查预约服务；大病术后下转接续康复、接续诊疗、上门换药、居家护理服务；多重慢病联合评估、个体化健康方案定制；中医适宜技术签约普惠服务，包含艾灸、推拿、经络调理、养生指导等；数智化远程监测、线上复诊、居家指标上传、健康预警服务。第四章签约、续约、解约全流程标准化操作1签约前期摸排宣传团队每月开展辖区居民健康摸排，梳理辖区常住人口、重点人群、未签约人群、到期未续约人群台账；通过社区宣讲、入户走访、线上推送、门诊宣教等多种方式，普及家庭医生签约服务政策、服务内容、惠民权益，纠正居民“签约无用、签约收费、形式签约”等误区，提升居民知晓率与主动签约意愿。严格杜绝虚假宣传、过度承诺、强制签约等违规行为。2标准化签约流程第一步：意愿确认：主动告知居民签约服务期限、服务内容、双方权利义务、履约方式、惠民政策，确认居民自愿签约意愿。第二步：信息采集：完整采集居民姓名、年龄、住址、联系方式、既往病史、慢病情况、家庭健康状况等基础信息，核对居民电子健康档案信息，查漏补缺。第三步：协议签订：采用纸质协议或官方线上平台电子签约方式签订服务协议，协议信息真实完整、规范有效，居民确认知情后签字确认，杜绝代签、漏签、补签造假。第四步：档案建档：签约完成后24小时内完善专属签约档案，同步更新电子健康档案，纳入团队常态化履约管理台账，明确专人负责跟踪服务。第五步：首次履约：新签约居民一周内完成首次健康评估、健康宣教、服务告知，让居民即时感受签约服务价值。3年度续约与动态管理流程签约协议到期前1个月，梳理到期签约居民台账，通过电话、入户、线上提醒等方式开展续约提醒；对服务满意、意愿稳定居民完成年度续约；对搬迁、外出、更换居住地、更换服务团队居民，做好信息变更、档案转接、团队交接工作；对长期失联、无法履约服务居民，规范标注、动态清理，保证签约台账真实精准。4规范解约与转接流程居民因居住地变更、就学就业、自主选择其他团队等合理原因申请解约的，由团队核实信息、登记备案、终止履约服务、更新台账；严禁随意解约、恶意解约、强制留签。跨区域、跨团队流转居民，严格做好档案转接、服务衔接，保障健康服务连续性，杜绝服务断档。第五章分层履约与常态化随访工作规范1普通人群履约规范以健康预防、便捷服务为主，年度完成1次健康综合评估、1次健康宣教、1次体检报告解读；日常提供随时咨询、门诊优先服务、就医指导、生活方式干预，无固定高频随访要求，重点保障就医便捷性与健康科普覆盖率。2重点人群常态化履约规范65岁以上老年人：每季度至少1次随访，年度1次全面体检，常态化监测血压、血糖、身体状态，开展养生指导、风险筛查、防跌倒宣教。高血压、糖尿病慢病患者：严格按照国家规范开展季度随访，血压血糖不稳定、依从性差、指标波动较大患者加密随访频次，每月跟踪，动态调整干预方案，记录用药情况、不良反应、生活习惯、指标变化。孕产妇、儿童：严格按照妇幼健康管理规范开展按期随访、体检、筛查、指导，保障全周期健康监护，及时发现发育异常与孕期风险。慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症患者：每季度随访评估，季节交替、气温波动期提前干预，预防急性加重，指导规范用药、呼吸训练、康复锻炼、居家防护。3特殊高危人群上门履约规范针对高龄、失能、残疾、卧床、行动不便、特困低保人群，实行定期上门履约，每月至少1次上门服务，包含上门测压测糖、用药核对、康复指导、护理指导、心理疏导、健康筛查；对大病恢复期、术后康复人群按需上门，解决出行就医难题，落实兜底保障服务。4履约记录标准化要求所有履约服务必须实时、真实、完整记录，包含随访时间、服务内容、健康数据、病情变化、干预措施、指导意见、下次随访时间；杜绝批量补录、虚假记录、统一模板敷衍记录；纸质台账与电子档案同步更新、数据一致，实现每一次履约有据可查、全程可追溯。第六章双向转诊与专科协同服务规范（2026新版）1签约居民转诊绿色通道规范落实2026年签约服务提质新政，紧密型医共体牵头医院、辖区二级、三级医院为签约居民预留专家号源、普通门诊号源与住院床位，开通家庭医生专属转诊通道。家庭医生可直接为签约居民预约上级门诊、专项检查、住院服务，大幅缩短就医等待时间，切实提升签约居民就医便捷度。2上转服务指征与流程签约居民出现以下情况优先上转：慢病控制不佳、频繁波动、疑似出现严重并发症；疑难症状无法明确诊断、常规干预无效；需要专科专项检查、手术治疗、高级诊疗干预；突发急症、病情加重、存在高危风险。上转时完整整理病历资料、随访记录、检查数据、用药台账，填写转诊单，做好病情交接，跟踪就诊结果，完善转诊闭环记录。3下转接续服务规范接收上级医院下转的术后恢复期、慢病稳定期、康复期、轻症恢复期签约居民，24小时内完成首次评估、档案更新、方案衔接；依据上级诊疗方案制定基层接续用药、康复、随访计划，持续监测病情变化，巩固治疗效果，预防病情反弹复发，实现“大病进医院、小病在基层、康复回社区”的分级诊疗闭环。4专科协同服务机制依托下沉专科医师资源，建立签约专科会诊机制，对多重慢病、疑难病例、合并并发症的签约居民，定期开展全科+专科联合评估、联合诊疗、方案优化，补齐基层专科服务短板，让签约居民在家门口享受专科诊疗服务。第七章档案管理、数智化服务与信息安全规范1签约档案标准化管理实行“一人一档、一户一册、动态更新”的档案管理制度，每位签约居民建立专属签约档案、慢病档案、随访档案、体检档案、转诊档案。档案内容包含签约协议、基本信息、健康评估、随访记录、体检报告、用药记录、转诊记录、履约台账等全部资料，分类归档、规范存放、定期整理，确保真实、完整、可追溯。2数智化签约服务规范2026年全面推行线上线下融合签约模式，支持居民通过官方健康平台、微信公众号、小程序线上自主签约、续约、咨询、查询服务；团队依托智慧医疗系统完成随访录入、数据统计、风险预警、方案调整，利用远程监测设备实现居民居家数据实时上传、异常自动预警，提升签约服务精细化、智能化水平。3居民隐私与信息安全规范严格遵守医疗隐私保护与数据安全管理规定，严禁私自泄露、传播、售卖签约居民个人信息、健康数据、档案资料；签约数据仅用于公共卫生服务、慢病管理、医疗服务、质控考核，严禁违规对外共享、滥用信息；档案查阅、数据导出实行权限管理、登记备案，杜绝信息泄露风险。第八章质量控制、考核评价与问题整改1日常质控管理机制建立日巡查、周抽查、月考核、季复盘的常态化质控体系，每日核查履约真实性、记录完整性、随访及时性；每周抽查签约台账、档案资料、服务落实情况；每月统计签约覆盖率、重点人群签约率、续约率、履约率、慢病规范管理率、群众满意度等核心指标；常态化排查虚假签约、履约敷衍、记录造假、服务缺位等问题，建立问题台账，限期整改、闭环销号。2核心考核指标体系（2026国标）重点考核指标包含：辖区常住居民签约覆盖率、重点人群签约覆盖率、年度续约率、真实履约率、慢病规范随访率、慢病指标控制达标率、双向转诊闭环完成率、居民知晓率、服务满意度、投诉发生率、档案规范合格率、数智化服务落地率。考核结果与团队绩效、个人评优、职称评定、下沉医师考核直接挂钩。3问题整改与长效提升机制针对考核发现的服务短板、履约漏洞、台账问题、群众诉求，逐项制定整改措施、明确整改时限、落实整改责任人；每月开展签约服务病例复盘、服务复盘、问题复盘，总结优秀经验、整改突出