门诊医院感染管理制度

门诊医院感染管理制度1.门诊医院感染管理实行院、科、岗三级责任体系，医院感染管理科承担门诊感染防控的统筹管理职责，负责制定门诊感染防控制度细则、消毒隔离技术规范、应急处置预案，定期对门诊各区域感染防控措施落实情况进行督导检查，每季度开展一次门诊感染风险评估，对发现的问题建立台账并跟踪整改闭环；门诊部作为门诊感染管理的直接责任部门，主任为第一责任人，负责统筹协调门诊各科室、各岗点的感染防控工作，配备至少2名专职感染防控管理员，每日对门诊各区域进行巡查，督促各项防控措施落地，协调解决感染防控工作中的问题；各临床科室门诊诊室、医技检查室、治疗室等岗点负责人为本科室感染管理直接责任人，每个岗点设1名兼职感染防控联络员，负责本岗点日常消毒、人员防护、感染监测等工作的具体落实，每日开展自查并记录问题，无法整改的第一时间上报门诊部及医院感染管理科，确保感染防控责任落实到每一个岗点、每一名工作人员。2.门诊所有工作人员须严格落实感染防控知识培训与考核要求，新入职人员须完成不少于8学时的门诊感染防控专项培训，内容涵盖手卫生规范、消毒隔离技术、无菌操作流程、传染病识别与报告、个人防护用品穿脱、医疗废物处置、职业暴露应急处理等，考核合格后方可上岗；在岗人员每年接受不少于4次的感染防控继续教育，每季度开展一次专项考核，考核结果与个人绩效、岗位聘任、评优评先挂钩。工作人员须每日进行健康监测，测量体温，观察有无发热、咳嗽、咽痛、腹泻、皮疹等可疑症状，出现症状时须立即停止工作，主动上报科室负责人，及时到发热门诊就诊排查，不得带病上岗，康复后须持医院出具的复工证明方可返岗；工作人员严禁在诊疗区域进食、饮水、吸烟，个人物品不得放入诊疗区域的清洁柜内，工作服、工作帽须每周清洗消毒不少于2次，遇污染时立即更换，不得穿工作服进入食堂、会议室、宿舍等非工作区域。诊疗过程中须严格执行标准预防措施，根据诊疗操作的风险等级选择合适的个人防护用品，接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后须严格执行手卫生，手卫生依从率须达到100%，手卫生正确率不低于95%；开展侵入性操作时须严格遵守无菌技术操作规程，佩戴医用外科口罩、帽子、无菌手套，可能发生患者血液、体液喷溅时须佩戴护目镜或防护面屏、穿隔离衣；诊疗过程中发生职业暴露后，须立即按照职业暴露处置流程进行局部处理，锐器伤由近心端向远心端挤压伤口，挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗，用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，黏膜暴露用生理盐水反复冲洗黏膜，并在1小时内上报医院感染管理科，根据暴露源的感染情况开展后续监测与预防性用药，随访期间不得从事高风险诊疗操作。3.门诊工勤人员须接受专项感染防控培训，掌握清洁消毒流程、消毒剂配制方法、个人防护用品使用、医疗废物分类收集等技能，经考核合格后方可上岗，在岗期间每季度接受一次复训，考核不合格的暂停上岗，补考合格后方可继续工作。工作期间须按要求穿戴工作服、医用外科口罩、帽子，清洁消毒时佩戴橡胶手套，接触污染物品或在感染性疾病门诊工作时根据风险等级加穿隔离衣、佩戴护目镜；清洁工具须分区使用、标识明确，普通门诊、发热门诊、肠道门诊、公共区域、卫生间的拖把、抹布不得混用，不同区域的清洁工具采用不同颜色标识，使用后按要求消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后用清水冲洗，晾干存放于指定位置，避免交叉污染。工勤人员须严格按照规定的频次和流程开展清洁消毒工作，不得擅自减少消毒次数、降低消毒剂浓度，消毒时须做好记录，包括消毒时间、消毒区域、消毒剂浓度、责任人，记录留存备查期限不少于3个月。4.门诊全面实行预约诊疗、分时段就诊制度，患者可通过医院官方APP、微信公众号、电话、现场自助机等方式进行预约，预约时须如实填写个人基本信息、健康状况、流行病学史，预约成功后按预约时段错峰就诊，减少现场排队等候时间；门诊入口处设置标准化预检分诊岗，安排不少于2名经过专业培训的医护人员值守，对所有进入门诊的人员逐一测量体温、核验健康码与行程码、询问流行病学史与相关临床症状，发现体温≥37.3℃、健康码红黄码、有中高风险地区旅居史或相关传染病接触史的人员，立即由专人按指定路线引导至发热门诊就诊，不得进入普通门诊区域，引导人员须采取二级以上防护措施。候诊区安排专人开展秩序维护与健康宣教，引导患者分散就坐，保持1米以上安全距离，避免人员聚集，根据门诊就诊人数动态调整候诊区域座椅布局，高峰时段启用备用候诊区，必要时采取限流措施，控制门诊人流量；在候诊区、诊室、缴费处、取药处、自助设备旁等醒目位置张贴手卫生标识、呼吸道卫生礼仪标识，配备足够的速干手消毒剂，提醒患者咳嗽、打喷嚏时用肘部或纸巾遮挡口鼻，接触公共物品后及时进行手卫生；患者就诊严格实行“一医一患一诊室”，诊室门保持关闭，接诊医生须对每位患者进行初步的感染风险排查，再次询问发热、呼吸道症状、腹泻、传染病接触史等情况，发现疑似感染病患者须立即引导至对应专科门诊就诊，不得在普通诊室进行诊疗处置，患者离开后立即对诊室进行通风与物体表面消毒。5.普通门诊诊疗区域须保持环境整洁，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，自然通风条件不足的须配备机械通风装置，确保空气流通；集中空调通风系统的使用须符合公共场所集中空调通风系统卫生管理规范要求，每周对空调滤网进行一次清洗消毒，每月对空调冷却塔进行一次水质检测，每半年对空调风管进行一次清洗消毒，确保送风符合卫生标准，呼吸道传染病流行期间须关闭回风系统，全新风运行，或暂停使用集中空调，采用自然通风或机械通风。接诊台、诊桌、诊椅、听诊器、血压计袖带、门把手、电脑键盘、鼠标、病历夹等高频接触物体表面，每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒不少于4次，遇污染时随时消毒，消毒后须做好记录；地面每日采用1000mg/L含氯消毒剂湿式拖拭不少于2次，拖拭时按从洁到污的顺序进行，避免污染清洁区域，拖布使用后消毒晾干存放。诊室使用的床单、枕套、隔帘等织物须每周更换不少于2次，遇污染时立即更换，更换后的织物按可复用织物或感染性织物分类处置，可复用织物须送指定消毒供应中心统一清洗消毒，感染性织物装入专用黄色垃圾袋，标注“感染性织物”标识，由专人收集转运。自助服务机、缴费机、取单机等公共设备须安排专人每日消毒不少于4次，高峰时段每2小时消毒一次，采用75%酒精擦拭屏幕、按键等部位，消毒时避免损坏设备，设备旁配备速干手消毒剂，提醒患者使用后及时手卫生。6.发热门诊、肠道门诊、结核门诊等感染性疾病专科门诊须独立设置，与普通门诊区域物理隔离，设有单独的出入口、候诊区、诊室、检验室、检查室、药房、治疗室、隔离观察室，配备专用的医疗废物收集设施、手卫生设施、通风消毒设施，实现“闭环式”管理，不得与普通门诊共用通道、设备、人员。发热门诊实行24小时值班制，所有进入发热门诊的患者须扫码核验健康状态、测量体温、填写流行病学史调查问卷，由专人引导按流程就诊，不得随意离开发热门诊区域；发热门诊工作人员须采取二级以上防护，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、防护服、一次性乳胶手套、鞋套，每次接触患者后须进行手卫生，每班结束后须对个人物品进行消毒，按流程脱卸防护用品，脱卸过程中避免接触污染面；发热门诊区域的物体表面、地面每2小时消毒一次，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，患者离开后须对诊室进行终末消毒，空气消毒采用紫外线灯照射不少于1小时，或采用过氧化氢喷雾消毒，消毒后记录消毒时间、责任人、消毒方式。肠道门诊须配备专用的便器、消毒桶，患者呕吐物、排泄物须按要求进行消毒处理，采用20000mg/L含氯消毒剂按1:2比例加入呕吐物或排泄物中，搅拌均匀后作用2小时再排入污水系统；腹泻患者的粪便标本须按规定送检，发现细菌性痢疾、霍乱等肠道传染病须立即按法定传染病报告流程上报，对患者接触过的区域进行彻底消毒。结核门诊须配备空气消毒设施，诊室保持负压通风，工作人员接诊时佩戴N95医用防护口罩，患者就诊时须佩戴医用外科口罩，不得随意摘除，痰液须吐入带盖的消毒痰杯内，按感染性废物处置。儿科门诊须单独设置候诊区、诊室、治疗室，与成人门诊区域隔离，候诊区配备儿童专用的手卫生设施、玩具消毒设施，玩具每日消毒不少于2次，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭；儿科诊室的诊桌、诊椅、检查床等须每日消毒不少于4次，遇污染随时消毒；儿童患者就诊时由1名固定陪同人员，陪同人员须全程佩戴口罩，遵守门诊防控规定。妇产科门诊的妇科检查室、产科检查室须严格执行消毒隔离要求，检查床的一次性垫单一人一换，窥阴器等器械一人一用一灭菌，检查时严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染；产科门诊的胎心监护仪探头、血压计袖带等须每位孕妇使用后用75%酒精擦拭消毒，孕妇候诊时须保持安全距离，避免人员拥挤。7.门诊医技检查区域包括检验科、放射科、超声科、心电图室、内镜中心等，须根据各科室的风险特点制定针对性的感染防控措施。检验科须严格落实生物安全管理要求，标本采集、转运、检测、处置全过程符合生物安全规范，标本容器须密闭、标识清晰，运输过程中采用专用标本箱，避免标本溢洒；实验台、仪器设备表面每日消毒不少于3次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，发生标本溢洒时立即用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再清理，清理人员须穿戴防护服、护目镜、手套等防护用品；实验产生的医疗废物须分类收集，感染性废物装入双层黄色医疗废物袋，标注“感染性废物”标识，压力蒸汽灭菌后再转运；检验科工作人员操作时须穿戴工作服、口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，离开实验室时须脱去防护用品、严格手卫生。内镜中心须严格执行内镜清洗消毒技术规范，内镜及附件的清洗、消毒、灭菌须符合操作流程，每条内镜使用后须立即进行初洗、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥，消毒后的内镜须存放于专用的洁净储存柜内，柜内保持干燥、通风，定期消毒；每月开展一次内镜消毒效果生物学监测，合格率须达到100%，不合格的须立即停止使用，查找原因整改合格后方可重新使用；内镜中心的诊疗区域、清洗消毒区域须分开设置，通风良好，工作人员操作时穿戴防护用品，避免职业暴露。放射科、超声科、心电图室等检查科室的检查床、仪器探头、导联线等接触患者的物品，每位患者使用后须进行消毒，探头采用专用消毒凝胶或75%酒精擦拭，检查床床单一人一换，遇污染时随时更换；放射科的CT室、DR室等检查室每日通风不少于3次，空气消毒采用紫外线灯照射每次不少于1小时，物体表面、地面每日消毒不少于2次。8.门诊须建立全覆盖的手卫生设施网络，所有诊室、治疗室、检查室、卫生间、候诊区、自助设备旁等区域均须配备足够的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，手卫生设施摆放位置合理，方便取用；定期检查手卫生设施的配备情况，及时补充消耗品，确保设施完好可用，损坏的设施须在24小时内维修或更换。速干手消毒剂的选用须符合国家相关标准，开启后标注开启时间、责任人，使用期限不超过30天，过期的须立即更换；洗手液须密闭存放，定期清洁洗手液容器，避免细菌滋生，出现浑浊、变质时立即更换。医院感染管理科每季度开展手卫生依从性监测，采用暗访、现场查看等方式，对医护人员、工勤人员、患者的手卫生执行情况进行评估，对依从性低的岗点和个人进行专项培训与整改，持续提高手卫生依从性与正确率。9.门诊开展的所有侵入性诊疗操作须严格遵守无菌技术操作规程，操作前须核对患者信息、评估患者感染风险，做好手部皮肤消毒、操作区域皮肤消毒，消毒范围符合操作要求，消毒后待干再进行操作，不得用手触碰消毒后的皮肤区域；操作过程中严格执行无菌原则，使用的无菌器械、敷料须在有效期内，包装完好，一次性使用的无菌物品不得重复使用，可复用的无菌物品须统一由消毒供应中心灭菌供应；操作后须对穿刺部位进行消毒包扎，告知患者注意事项，避免穿刺部位感染，如出现红肿、疼痛、发热等感染迹象及时就诊。门诊治疗室、换药室须分区明确，分为清洁区、污染区，两区之间有明显标识，无菌物品存放于清洁区专用柜内，与非无菌物品分开放置，标识清晰；无菌物品须按灭菌日期先后顺序摆放，遵循“先进先出”原则，过期、包装破损、潮湿的无菌物品不得使用；治疗室每日通风不少于3次，空气消毒采用紫外线灯照射每次不少于1小时，或采用空气消毒机持续消毒，物体表面、地面每日消毒不少于2次，每月开展一次空气、物体表面、医务人员手的卫生学监测，监测结果符合医院感染管理规范要求，不合格的须立即查找原因，采取整改措施，整改后重新监测直至合格。门诊使用的消毒灭菌物品须统一由医院消毒供应中心供应，不得自行采购、自行消毒；可复用的诊疗器械、器具使用后须及时进行初步去污处理，采用专用密闭容器转运至消毒供应中心集中处置，不得在门诊诊室、治疗室存放使用后的污染器械。一次性使用的医疗器械、器具须从医院正规采购渠道购入，具备合格证明，使用前须检查包装完整性、有效期，使用后按医疗废物分类收集处置，不得重复使用、不得随意丢弃。消毒剂的采购、储存、使用须符合国家相关规定，消毒剂的浓度、作用时间、使用方法须符合产品说明书要求，使用前须按要求配制，现配现用，定期监测消毒剂浓度，含氯消毒剂每日监测浓度，过氧乙酸、戊二醛等消毒剂每周监测浓度，监测记录留存备查。10.门诊医疗废物的分类收集、转运、暂存须严格执行医疗废物管理条例及相关规范，门诊各岗点均须配备分类标识清晰的医疗废物收集容器，包括感染性废物、损伤性废物、生活垃圾收集桶，收集桶须带盖、密闭，内衬对应颜色的垃圾袋，放置位置合理，方便使用。医疗废物产生后须及时分类放入对应收集容器，感染性废物装入黄色垃圾袋，损伤性废物装入硬质黄色锐器盒，锐器盒装满3/4时须封口，不得过满，不得将针头、刀片等锐器放入普通垃圾袋；医疗废物包装袋、锐器盒外表面须标注产生科室、产生日期、废物类别，感染性废物须标注“感染性废物”标识，疑似传染病患者产生的医疗废物须采用双层包装袋包装，并标注“特殊感染”标识。医疗废物的转运须由专用转运工具、专人负责，每日按规定路线转运至医院医疗废物暂存点，转运前须检查包装袋、锐器盒的密封性，如有破损、泄漏须重新包装后再转运，转运过程中避免颠簸，防止医疗废物泄漏、遗撒；转运工具使用后须在指定区域进行消毒处理，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭内外表面，晾干后存放。暂存点的医疗废物须按规定时间移交有资质的处置单位，移交时做好登记，登记内容包括医疗废物的数量、重量、类别、交接时间、交接人员，登记记录留存不少于3年；暂存点须定期消毒，每日对地面、墙面、转运工具进行消毒，温度低于20℃时医疗废物暂存时间不超过48小时，温度高于20℃时不超过24小时，防止医疗废物腐败变质、滋生细菌。11.门诊须加强多重耐药菌感染防控，建立多重耐药菌感染患者预警机制，对住院转门诊、近期有住院史、长期使用抗菌药物、免疫力低下的患者进行重点排查，接诊多重耐药菌感染患者或定植患者时，须安排单独的诊室进行诊疗，诊疗用品专人专用，不能专人专用的须在每位患者使用后进行彻底消毒；医护人员诊疗时须穿戴隔离衣、手套，诊疗结束后严格执行手卫生，对诊室进行终末消毒，物体表面、地面采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气采用紫外线灯照射消毒；多重耐药菌感染患者的检查、缴费、取药等流程须优先安排，减少与其他患者的接触，患者离开后对其接触过的所有物品、区域进行彻底消毒，接触过患者的可复用器械须单独包装，标注“多重耐药菌污染”标识，送消毒供应中心优先处置。12.门诊部须建立门诊感染监测体系，开展门诊病例的感染监测工作，重点监测呼吸道传染病、肠道传染病、多重耐药菌感染、手术部位感染等情况，各诊室医生在接诊过程中发现疑似医院感染病例、法定传染病病例须立即按规定流程上报，不得迟报、漏报、瞒报。医院感染管理科负责对上报的病例进行核实、调查、分析，每季度出具门诊感染监测报告，分析感染发生的原因、危险因素，提出针对性的防控措施，反馈给门诊部及相关科室整改。门诊须开展环境卫生学监测，每月对诊室、治疗室、检查室的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品、消毒剂等进行采样监测，监测结果须符合国家相关标准，不合格的须立即查找原因，采取整改措施，整改后重新监测直至合格。发热门诊、肠道门诊等重点区域须每日开展传染病病例排查，发现甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病须在2小时内上报，乙类、丙类传染病须在24小时内上报，同时采取相应的隔离防控措施，防止疫情扩散。13.门诊须制定医院感染暴发应急处置预案、呼吸道传染病疫情应急处置预案、职业暴露应急处置预案、医疗废物泄漏应急处置预案等各类应急处置预案，定期组织开展应急演练，每年不少于2次，提高工作人员的应急处置能力，演练后进行评估总结，针对演练中发现的问题修订完善预案。当出现门诊感染暴发迹象时，即同一区域、同一时间段内发现3例以上相同病原体感染病例时，须立即启动应急处置预案，第一时间上报医院感染管理科及医院应急管理办公室，对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察，对相关区域进行临时封控和终末消毒，暂停相关区域的诊疗活动，配合医院感染管理科开展流行