溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017版）

溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）发布单位：中华中医药学会脾胃病分会发表期刊：中华中医药杂志，2017年第32卷第8期适用范围：溃疡性结肠炎（UC）中医辨证、中药内服、外治、针灸、中西医结合、疗效评价、预防调护全流程规范化诊疗一、疾病概述溃疡性结肠炎（UC）是病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜及黏膜下层，以连续性、弥漫性炎症、糜烂、溃疡为病理特点。临床以反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为核心表现，具有反复发作、迁延难愈、易复发、易恶变的特点。本病属中医“泄泻”“痢疾”“肠澼”“久痢”范畴。病位在大肠，与脾、肝、肾三脏密切相关。基本病机：脾虚为本，湿热、热毒、气滞、血瘀为标，久病及肾、虚实夹杂、寒热错杂。活动期以实证、热证为主；缓解期以脾虚、肾虚、本虚标实为主。二、中医证候诊断标准（2017版）诊断原则：满足主症2项、次症2项，结合舌脉即可确立对应证型。1.大肠湿热证（活动期最常见）主症：①腹泻，便下黏液脓血；②腹痛；③里急后重。次症：①肛门灼热；②腹胀；③小便短赤；④口干、口苦。舌脉：舌质红，苔黄腻；脉滑。2.热毒炽盛证（重度活动期）主症：①便下大量脓血或纯血便，次数频多；②腹痛显著；③发热。次症：①里急后重明显；②腹胀；③口渴喜冷饮；④烦躁不安。舌脉：舌质红，苔黄燥；脉滑数。3.脾虚湿蕴证（轻中度活动、缓解期多见）主症：①黏液脓血便，白多赤少或白冻便；②大便溏薄、夹不消化食物；③脘腹胀满。次症：①腹部隐痛；②肢体困倦；③食少纳差；④神疲懒言。舌脉：舌质淡红、边有齿痕，苔薄白腻；脉细弱或细滑。4.寒热错杂证（反复发作、迁延不愈）主症：①下痢稀薄、夹黏冻，反复发作；②肛门灼热；③腹痛绵绵。次症：①畏寒怕冷；②口渴不欲饮；③饥不欲食。舌脉：舌质红或淡红、苔薄黄；脉弦或细弦。5.肝郁脾虚证（情志诱发型）主症：①情绪抑郁、焦虑，情志刺激后泄泻加重；②大便稀烂或黏液便；③腹痛即泻、泻后痛减。次症：①排便不爽；②食少；③腹胀、肠鸣。舌脉：舌质淡红、苔薄白；脉弦或弦细。6.脾肾阳虚证（慢性持续、缓解期久泻）主症：①久泻不止、大便清稀；②夹白冻、完谷不化，甚者滑脱不禁；③腹痛喜温喜按。次症：①腹胀纳差；②形寒肢冷；③腰膝酸软。舌脉：舌质淡胖、齿痕，苔薄白润；脉沉细。7.阴血亏虚证（久病耗伤、反复迁延）主症：①反复脓血便、迁延不愈；②大便干结、夹黏液血便、排便不畅；③腹中隐隐灼痛。次症：①形体消瘦；②口燥咽干；③虚烦失眠、五心烦热。舌脉：舌红少津、少苔或无苔；脉细弱。三、总体治疗目标与治疗原则1.治疗目标①诱导深度缓解：临床症状缓解、肠黏膜愈合、组织学改善；②预防复发、提升生活质量；③减少并发症、降低重症手术率。2.分期治疗原则活动期：清热化湿、调气和血、凉血解毒、敛疡生肌，以祛邪为主。缓解期：健脾益气、补肾固本、调和肝脾，佐以清化余邪、活血生肌，以扶正固本、防止复发为主。分层施治：轻中度纯中医辨证治疗；重度、难治型采用中西医结合序贯治疗；直肠、左半结肠病变优先配合局部灌肠。四、分证论治（方药、加减规范）1.大肠湿热证治法：清热化湿，调气和血主方：芍药汤基础药物：白芍、黄连、黄芩、木香、炒当归、肉桂、槟榔、生甘草、大黄加减：脓血便甚者加白头翁、地锦草、马齿苋；便血明显加地榆、槐花、茜草；里急后重重者加重木香、槟榔用量。2.热毒炽盛证治法：清热祛湿，凉血解毒主方：白头翁汤基础药物：白头翁、黄连、黄柏、秦皮加减：大量血便加仙鹤草、紫草、槐花、地榆、牡丹皮；腹痛剧烈加徐长卿、白芍、甘草；发热加金银花、葛根。3.脾虚湿蕴证治法：益气健脾，化湿和中主方：参苓白术散基础药物：党参、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子肉、白扁豆、砂仁、山药、薏苡仁、陈皮加减：白冻黏液多加苍术、白芷、仙鹤草；久泻中气下陷加黄芪、炙升麻、炒柴胡。4.寒热错杂证治法：温中补虚，清热化湿主方：乌梅丸基础药物：乌梅、黄连、黄柏、桂枝、干姜、党参、炒当归、制附子加减：大便稀溏加山药、炒白术；久泻不止加石榴皮、诃子固肠止泻。5.肝郁脾虚证治法：疏肝理气，健脾化湿主方：痛泻要方合四逆散基础药物：陈皮、白术、白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、炙甘草加减：腹痛肠鸣加木香、木瓜、乌梅；泄泻频多加党参、茯苓、山药、芡实。6.脾肾阳虚证治法：健脾补肾，温阳化湿主方：附子理中丸合四神丸基础药物：制附子、党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子加减：腰膝酸软加菟丝子、益智仁；畏寒甚者加肉桂；滑脱不禁加赤石脂、禹余粮。7.阴血亏虚证治法：滋阴清肠，益气养血主方：驻车丸合四物汤基础药物：黄连、阿胶、干姜、当归、地黄、白芍、川芎加减：大便干结加麦冬、玄参、火麻仁；体虚乏力、面色少华加黄芪、党参。五、中药保留灌肠规范（2017共识标准）1.适用范围直肠型、左半结肠型溃疡性结肠炎首选；广泛结肠型配合口服中药联合使用，可快速修复黏膜、改善局部糜烂溃疡。2.常用灌肠药物分类清热化湿：黄柏、黄连、苦参、白头翁、马齿苋、秦皮收敛护膜：诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅、枯矾生肌敛疡：白及、三七、血竭、青黛、儿茶、生黄芪、炉甘石宁络止血：地榆、槐花、紫草、紫珠叶、蒲黄、大黄炭、仙鹤草清热解毒：野菊花、白花蛇舌草、败酱草临床按需选取4–8味组方，辨证配伍。3.操作标准药液量：120–150mL；药液温度：39℃左右；给药时间：睡前排便后保留灌肠；体位：左侧卧、平卧、右侧卧各30分钟，随后舒适体位静卧；保留药液不少于1小时。六、常用中成药推荐（辨证选用）虎地肠溶胶囊：清热利湿凉血，适用于湿热蕴结证活动期UC。补脾益肠丸：益气养血、温阳行气、涩肠止泻，适用于脾虚气滞证、黏液血便、慢性迁延者。固本益肠片：健脾温肾、涩肠止泻，适用于脾虚、脾肾阳虚证久泻。肠胃宁片：健脾益肾、温中止痛，适用于脾肾阳虚型UC。固肠止泻丸：调和肝脾、涩肠止痛，适用于肝脾不和、反复泻痢腹痛。龙血竭片（肠溶）：活血散瘀、止血敛疮，适用于黏膜糜烂、反复便血。结肠宁（灌肠剂）：活血化瘀、清肠止泻，专用于UC局部治疗。锡类散：解毒化腐，多用于UC灌肠辅助修复溃疡。克痢痧胶囊：解毒辟秽、理气止泻，急性期酌情使用，中病即止。七、针灸治疗方案1.主穴中脘、气海、天枢、足三里、上巨虚、脾俞、大肠俞2.辨证配穴湿热证：曲池、内庭脾虚证：公孙肝郁证：太冲肾虚证：关元、肾俞3.治法活动期以针刺清热化湿、调肠止痛为主；缓解期可配合艾灸神阙、气海、关元健脾温肾固本。八、中西医结合诊疗策略（2017核心共识）1.轻中度活动期以中医辨证内服+灌肠为主；4–8周无明显缓解，联合5-ASA治疗。直肠炎局部5-ASA栓剂；左半结肠、广泛结肠炎口服联合局部灌肠给药。2.重度活动期西医激素规范治疗基础上，配合中医清热解毒、凉血化瘀方药；激素抵抗者尽早转换生物制剂、免疫抑制剂，配合中药减毒增效。3.激素依赖/抵抗型中医辨证固本清肠，联合硫嘌呤类药物或生物制剂，逐步递减激素，减少复发与依赖。4.缓解期维持策略以中药健脾固本、清余邪为主，可小剂量西药维持、逐步减量，长期中药干预降低复发率。九、手术指征与重症处理原则1.内科规范治疗无效、持续重症活动；2.中毒性巨结肠、严重出血、穿孔、败血症倾向；3.长期激素大剂量（泼尼松＞20mg）使用超6周无改善；需及时多学科评估，择期或急诊手术。十、疗效评价标准（共识标准）1.中医证候疗效（尼莫地平法）临床缓解：疗效指数≥95%显效：70%≤疗效指数＜95%有效：30%≤疗效指数＜70%无效：疗效指数＜30%疗效指数=（治疗前积分−治疗后积分）÷治疗前积分×100%2.疾病客观疗效采用改良Mayo评分：临床有效、临床缓解、内镜应答、黏膜愈合四级评价；组织学评价采用Geboes指数；生活质量采用IBDQ量表评价。十一、预防调摄与随访规范1.情志调摄焦虑、抑郁、压力波动是UC复发重要诱因，需调畅情志、规律作息，减少情绪应激。2.饮食调护（辨证饮食）活动期：低脂、少渣、流质/半流质，优质蛋白饮食，忌牛奶、高脂、辛辣、粗纤维、生冷。缓解期：规律清淡、营养均衡，按需忌口。分证食疗：湿热证食薏苡仁、马齿苋；脾虚证食山药、莲子；阴虚证食百合、槐花食疗。3.随访与癌变监测广泛性结肠炎、左半结肠炎患者，起病8年后每1–2年肠镜筛查；高危人群加密随访；单纯直肠型可适当简化监测频率。4.疗程建议UC为慢性复发性疾病，缓解期维