骨科手术患者骨质量评估与管理专家共识（2026年版）解读

BONEQUALITYASSESSMENT&MANAGEMENT·EXPERTCONSENSUS2026骨科手术患者骨质量评估与管理四维评价·13条推荐意见科学评估骨质量，精准规划围术期，降低术后并发症与再手术风险骨质量评估围术期管理多学科协作CONTENTS内容框架01背景与共识概览骨质量评估的临床意义、现有DXA的局限，以及骨质量的四维内涵02共识制订方法文献检索策略、纳入与排除标准，以及改良Delphi法的六轮专家评估0313条推荐意见详解术前评估、围术期治疗、术中强化策略与术后长期管理04围术期路径与总结术前—术中—术后全流程整合、赞成率汇总与临床决策要点CHAPTER01背景与共识概览为什么骨科术前要专门评估骨质量？它究竟是什么？CHAPTER01·背景与共识概览骨质量，贯穿骨科手术决策的全程骨组织的病理变化、影像学特征、生物力学特性与代谢特点，均会影响骨质量，并与手术成败密切相关。术前·风险预测识别内植物松动、骨折不愈合与再骨折风险，提前规划术中·操作策略指导入路选择、内植物固定与骨水泥强化等关键决策术后·康复与结局影响骨愈合、假体长期稳定与围术期并发症发生率图：脊柱与骨盆骨骼三维示意来源：《骨科手术患者骨质量评估与管理专家共识（2026年版）》制订背景CHAPTER01·背景与共识概览单独依靠DXA，无法反映真实骨质量DXA的价值骨密度是评估骨骼质量的重要指标之一双能X线吸收法（DXA）为临床常用手段广泛用于骨质疏松的诊断与随访DXA的局限无法描述骨结构的矿化程度与胶原状态不能准确评估骨强度难以全面反映真实的骨质量状况临床警示：即使骨密度未达骨质疏松诊断标准，仍可能存在骨小梁稀疏、皮质变薄、代谢异常或强度下降等骨质量受损；若不及时干预，将增加内植物失效、骨折不愈合及术后再骨折风险。来源：共识制订背景；USDH2001年提出骨小梁与骨皮质综合评价体系，WHO将骨质量列为骨折风险预测重要补充参数CHAPTER01·背景与共识概览骨质量，是四个维度的综合评价图：骨小梁显微结构示意1骨密度单位体积（或面积）内的骨矿物质含量2骨结构骨的组织构型，含小梁骨与皮质骨微结构3骨强度承受外力、抵抗变形与断裂的综合力学能力4骨代谢活性成骨细胞与破骨细胞协同作用下，骨吸收与骨生成的持续动态过程来源：共识从骨密度、骨结构、骨强度、骨代谢活性四个方面综合评价骨质量CHAPTER02共识制订方法这份推荐意见，是怎样被证据和专家共识“投票”出来的？CHAPTER02·共识制订方法证据从哪里来——检索策略与纳入标准文献检索策略中文库：中国知网、万方、中华医学期刊网英文库：PubMed、WebofScience、Embase中文关键词：骨质量/骨密度/骨结构/骨强度/骨代谢/骨科手术/骨质疏松症/内固定/假体松动英文关键词：bonequality/density/structure/strength/metabolism、orthopaedicsurgery、osteoporosis、internalfixation、implantloosening检索时间：各数据库建库至2025年6月纳入标准研究对象为骨科手术患者内容与骨质量评估、围术期管理或术后并发症相关类型为原创研究、系统评价、Meta分析、临床指南或共识排除标准重复发表的文献无法获取全文或数据不完整者证据质量较低或与共识主题相关性不强者来源：共识“二、制订方法”文献检索策略与纳入/排除标准CHAPTER02·共识制订方法改良Delphi法：六轮评估，按赞成率分级六轮专家评估流程第1轮线上问卷，条款“通过”赞成率阈值≥85%第2–4轮三轮线下会议，逐条修改未通过条款第5轮再次组织专家问卷，修改并补充条款第6轮线下会议，按最后一轮赞成率最终分级共组织六轮专家评估，含两次问卷调查与四次专家会议；未通过条款经多轮修订、查阅相关资料后反复迭代，确保意见成熟、可操作。赞成率共识分级高度共识≥95.0%专家意见高度一致普遍共识90.0–94.9%多数专家认可，临床可普遍采纳基本共识85.0–89.9%基本达成一致，可结合个体情况应用来源：共识“二、制订方法”方法学部分CHAPTER0313条推荐意见详解术前怎么评估？围术期怎么治？术中怎么强化？术后怎么管？CHAPTER03·推荐意见1高度共识·赞成率98.1%推荐意见1｜骨质量下降，先分轻、重两级对存在骨质量下降危险因素的骨科手术患者，术前应开展骨质量评估；评估方法可联合骨密度、骨结构与骨代谢检测。要点解读骨质量下降是骨密度、骨结构、骨代谢及骨强度异常的综合表现不能仅依赖单一DXA结果作出判断共识将骨质量下降划分为轻度下降与重度下降两个级别（阈值见后两页）来源：共识推荐意见1（高度共识，赞成率98.1%）及证据概述CHAPTER03·推荐意见1（续）骨质量轻度下降：符合任一阈值即可诊断评估手段轻度下降诊断标准DXAT值-2.5~-1.0；儿童、绝经前女性及50岁以下男性Z值<-2.0脊柱L1CTCT值110~160HU定量CT（QCT）手术部位或邻近部位QCT值80~120mg/cm³骨小梁评分（TBS）L1–L4骨小梁评分为1.23~1.31实验室与术中术前维生素D/骨转换标志物偏低且规范治疗后可纠正；术中钻、扩、拧入阻力较弱，骨质介于致密均匀与多孔易碎之间注：符合以上任一情况，可诊断为骨质量轻度下降。来源：共识推荐意见1证据概述CHAPTER03·推荐意见1（续）骨质量重度下降：阈值更低、风险更高评估手段重度下降诊断标准DXAT值≤-2.5，或既往已有脆性骨折史脊柱L1CTCT值<110HUQCT联合TBS手术部位QCT值<80mg/cm³，且L1–L4TBS<1.23实验室术前维生素D/骨转换标志物偏低，经规范、足量、足疗程治疗后仍无法纠正术中手感切割、钻孔、扩孔或螺钉拧入时几乎无阻力，骨质外观明显疏松注：符合以上任一情况，应按重度下降处理，术前及术中需强化干预。来源：共识推荐意见1证据概述CHAPTER03·推荐意见1（续）哪些患者术前必须筛查骨质量？人口学与生活方式高龄（>70岁）绝经后女性骨质量下降家族史既往脆性骨折史长期卧床/制动阳光照射不足营养不良（钙、维D、蛋白缺乏）肥胖、吸烟过量饮酒或咖啡因饮料内分泌与慢性疾病高血压、糖尿病甲状旁腺功能异常、骨软化症吸收不良/炎症性肠病慢性肝病、慢性肾病类风湿关节炎、SLE慢性阻塞性肺疾病强直性脊柱炎骨病与药物相关骨肿瘤、骨感染进行性骨化性纤维发育不良弥漫性特发性骨肥厚长期使用糖皮质激素长期使用精神类药物来源：共识推荐意见1—建议对存在上述危险因素的骨科手术患者开展术前骨质量评估CHAPTER03·推荐意见2高度共识·赞成率97.2%全身骨质量+手术部位局部评估，缺一不可全身骨质量评估DXA常规用于全身骨质量评估，反映整体骨密度水平。手术部位局部评估CT、邻近部位QCT可评估局部骨质；腰椎手术有MRI时，可选椎体骨质量（VBQ）评分辅助筛查。术前骨质量评估应兼顾全身与局部：全身决定风险背景，局部决定固定策略已有高质量CT、QCT或MRI资料者可直接利用，不建议为手术准备重复检查局部CT值越低，cage沉降、螺钉松动等内植物失败风险越高来源：共识推荐意见2（高度共识，赞成率97.2%）；Purnomo、Yang、Hu、Praveen等Meta分析CHAPTER03·推荐意见2（续）四种影像方法，各看骨质量的哪一面方法测量内容临床用途DXA区域骨密度T/Z值全身骨质量筛查、骨质疏松诊断CT骨皮质厚度、局部CT值（HU）手术部位局部评估，预测内植物失败QCT体积骨密度（mg/cm³）腰椎等部位定量，较DXA检出更敏感VBQMRI椎体骨质量评分已有MRI时辅助筛查，不额外增加检查证据要点：术前腰椎CT值越低，cage沉降风险越高；相较DXA，QCT诊断骨质疏松的检出率更高；VBQ评分升高与腰椎术后钉棒松动、cage沉降呈正相关。来源：共识推荐意见2证据概述；Purnomo、Yang、Hu、Ahern等研究CHAPTER03·推荐意见3基本共识·赞成率88.8%推荐意见3｜骨密度之外，再加骨结构评估图：术中评估骨质量示意怎么补骨结构？TBS骨小梁评分：脊柱手术用腰椎TBS评估小梁骨微结构，由腰椎DXA图像获得骨洞体积：无术前CT/QCT者，可测量手术部位或邻近部位骨洞体积用来做什么？作为术前风险分层、植入路径选择、固定策略及术后随访方案制定的依据。TBS是骨质疏松性骨折的独立预测因子；骨洞体积可量化局部骨缺失与骨支撑薄弱区。来源：共识推荐意见3（基本共识，赞成率88.8%）；McCloskey、Lin等研究CHAPTER03·推荐意见4基本共识·赞成率86.9%推荐意见4｜看骨代谢，要查哪些指标？适用：存在骨质量下降风险、合并代谢性骨病，或有影响骨代谢用药史的患者。基础骨代谢检查血钙·血磷碱性磷酸酶25-羟维生素D·甲状旁腺激素肾功能内植物/抗骨松加测Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP）β-异胶原特殊序列（β-CTX）为什么要查？骨代谢评估反映骨吸收与骨形成的动态变化，有助于识别维生素D缺乏、钙磷代谢异常、甲旁亢、肾功能异常等可逆因素；术前P1NP、β-CTX、碱性磷酸酶异常与骨愈合、骨融合及内植物稳定性相关，维生素D缺乏是内固定失败与翻修的独立危险因素。来源：共识推荐意见4（基本共识，赞成率86.9%）；Li、Inose、Robison、Perut等研究CHAPTER03·推荐意见5高度共识·赞成率100%重度下降+择期内植物手术，术前先抗骨松术前存在全身或局部骨质量重度下降、且拟行择期内植物相关骨科手术者，建议在手术时机允许的情况下，术前先行规范抗骨质疏松治疗。治疗带来的获益改善骨形成、抑制骨吸收，促进骨愈合提高骨–内植物界面稳定性减少假体周围骨量丢失降低术后内植物松动与再手术风险证据举例特立帕肽可提高腰椎融合率，降低术后2年内植物松动发生率唑来膦酸、阿仑膦酸可减少全髋置换术后假体周围骨密度丢失绝经后骨质疏松者术前至少1个月开始特立帕肽效果更明确来源：共识推荐意见5（高度共识，赞成率100%）；Fatima、Li、Inoue、Yolcu等研究CHAPTER03·推荐意见6普遍共识·赞成率93.5%不延迟手术，围术期即可启动抗骨松对术前已存在全身或局部骨质量下降、或急诊手术患者，无需延迟手术，可在围术期启动抗骨质疏松治疗。关键证据：启动时机不影响骨折愈合围术期立即启动骨折愈合率、愈合时间与延迟启动组无差异；术后12个月降低新发骨折风险更明显术后4–12周再启动两组骨折愈合率与愈合时间无统计学差异；早期启动并不延迟愈合结论：急诊或限期手术不必为等骨质量改善而推迟，围术期用药安全、且更早获益。来源：共识推荐意见6（普遍共识，赞成率93.5%）；Zeng、Li等Meta分析CHAPTER03·推荐意见7高度共识·赞成率96.3%推荐意见7｜术中“手感视觉”加“扭矩测量”在钻孔、截骨、扩孔、内植物置入等关键步骤，结合术者主观评估（手感、视觉）与客观测量（扭矩测量）评估骨强度。主观评估器械在骨组织间操作获得的手感、钻削与置入时的视觉表现、扭矩与能量变化，可实时反映局部骨组织力学性能及内植物初始稳定性。客观证据术中视觉与手感判断与骨密度相关系数达0.954股骨颈皮质厚度、跟骨远端峰值扭矩与骨密度显著相关术中评估结果与松质骨力学测试数据高度一致来源：共识推荐意见7（高度共识，赞成率96.3%）；Maniar、Zarnowska、Klos、Bai等研究CHAPTER03·推荐意见8普遍共识·赞成率94.4%推荐意见8｜轻度下降：选对术式与内植物骨质量轻度下降者，宜选择增加内植物–骨接触面积、分散界面应力的术式与内植物，以减少骨损伤、维持稳定。策略要点增加内植物–骨接触面积、分散界面应力减少骨组织损伤，保障内植物或假体稳定选用尺寸、力学匹配度高、界面把持力强、骨整合良好的内植物证据举例根据骨密度选择凸侧植入，降低假体周围骨折皮质骨螺钉单轴拔出力较传统椎弓根螺钉提高约30%优化螺钉孔结构可减少应力遮挡；羟基磷灰石涂层增强固定与界面结合来源：共识推荐意见8（普遍共识，赞成率94.4%）；Sursal、Santoni、Safavi、Ohe等研究CHAPTER03·推荐意见9高度共识·赞成率97.2%推荐意见9｜重度下降：术中强化，优先骨水泥骨质量重度下降、拟行内植物手术者，建议术中采用强化策略，优先选择适配骨缺损、提升界面稳定性的方案，如骨水泥强化。为什么必须强化重度下降者骨–内植物界面把持力不足，螺钉松动、内植物移位、近端交界性失败等机械并发症风险显著升高，需靠强化策略把界面重新“撑住”。证据举例骨水泥强化螺钉可显著降低松动风险老年股骨转子间骨折骨水泥增强降低总体并发症与翻修重度下降患者使用骨水泥螺钉，术后翻修率低于传统椎弓根螺钉来源：共识推荐意见9（高度共识，赞成率97.2%）；Song、Li、Rompem、Yagi等研究CHAPTER03·推荐意见10普遍共识·赞成率92.5%推荐意见10｜术后轻度下降：非药物干预为主术后随访发现轻度骨质量下降者，以非药物治疗为基础干预。健康宣教纠正危险因素，维持肌力量与关节功能，降低跌倒与再骨折风险合理康复运动早期活动、全身运动结合患肢局部负重，持续改善骨密度戒烟限酒去除影响骨代谢的不良生活方式，为后续长期管理打基础改善营养保证钙、维生素D与蛋白质摄入，减少肌萎缩、维持肌力证据：全髋置换术后早期活动组2年骨密度高于长期石膏固定组；脊柱融合未按骨质量干预者，融合失败、松动、假关节形成与骨折风险显著升高；持续运动1年以上骨密度改善更明显。来源：共识推荐意见10（普遍共识，赞成率92.5%）；Ramakrishnan、Govindarajan、Yu、Khani等研究CHAPTER03·推荐意见11高度共识·赞成率95.3%推荐意见11｜术后重度下降：非药物+药物联合术后随访发现骨质量重度下降，或已出现内植物、假体相关并发症者，在非药物干预基础上联合药物干预，并关注合并疾病与多重用药风险。常用抗骨质疏松药物双膦酸盐抑制骨吸收，减少假体周围骨丢失特立帕肽甲状旁腺激素类似物，促进骨形成地舒单抗RANKL抑制剂，强效抑制骨吸收证据：重度下降者单纯非药物干预不足；抗骨松药物可降低椎体压缩骨折风险，特立帕肽联合双膦酸盐可提高重度下降者脊柱融合率；唑来膦酸可减少全髋置换术后6、12个月假体周围骨量丢失。用药需评估患者合并疾病与多重用药，合理选择药物与剂量。来源：共识推荐意见11（高度共识，赞成率95.3%）；Govindarajan、Tsai、Pan、Liu等研究CHAPTER03·推荐意见12普遍共识·赞成率91.6%推荐意见12｜发现骨吸收，按进展程度分层处理术后出现内植物或假体周围骨吸收时，结合症状、影像进展、骨质量状态与失败类型决定处理强度。加强随访·药物管理早期或轻度病变，暂无明显症状假体移位0.2–1.0mm，需加强监测加强随访，联合骨质量管理与药物治疗及时翻修·术中强化明显移位、进展性松动或疼痛加剧全髋术后2年内假体移位>1.0mm应尽早翻修翻修术中采用合适的骨强化策略，如双螺钉固定处理依据：骨–内植物界面稳定性下降可进一步导致疼痛、功能受限或假体失败；应根据影像移位程度、症状与进展趋势分层——轻者密切随访并药物干预，进展明显者及时翻修。来源：共识推荐意见12（普遍共识，赞成率91.6%）；Cho、Yang等研究CHAPTER03·推荐意见13高度共识·赞成率96.3%推荐意见13｜重度下降或并发症：多学科共管围术期评估发现重度下降、或已出现内植物/假体相关并发症者，建议构建多学科协作管理模式，长期共管。协作团队与随访重点骨科手术固定与并发症处理内分泌科骨代谢与抗骨松用药康复科功能康复与跌倒预防证据：多学科骨折联络服务（FLS）可提高骨质疏松检出率与治疗依从性，有效降低再骨折风险；研究显示该模式可降低50岁以上患者二次骨折风险，随访2年以上仍显著获益。来源：共识推荐意见13（高度共识，赞成率96.3%）；Yan、Danazoumi等研究CHAPTER04围术期路径与总结把13条意见，串成一条可落地的临床路径。CHAPTER04·围术期管理路径一张图看懂：术前—术中—术后管理路径术前①风险筛查识别高龄、绝经、激素、慢病等高危人群②四维评估骨密度+结构+强度+代谢③分级轻度/重度下降④择期重度者术前先启动抗骨松治疗术中①主客观评估手感视觉+扭矩测量②轻度下降优化内植物与置入路径，增加接触面积③重度下降术中强化，优先骨水泥强化术后①分层干预轻度：非药物；重度：联合药物②随访分层骨吸收者按进展决定随访或翻修③多学科共管骨科+内分泌+康复，长期随访来源：综合共识推荐意见1–13整理CHAPTER04·推荐意见赞成率13条意见，绝大多数达高度共识高度≥95%普遍90–94%基本85–89%意见198.1%意见297.2%意见388.8%意见486.9%意见5100%意见693.5%意见796.3%意见894.4%意见997.2%意见1092.5%意见1195.3%意见1291.6%意见1396.3%来源：共识各推荐意见赞成率；意见5为100%高度共识CHAPTER04·临床决策速记临床决策速记：六个关键判断点1谁需要术前评估？有骨质量下降危险因素的骨科手术患者，术前即启动评估2轻还是重？对照T值、CT值、QCT、TBS及术中手感分级3择期、重度下降？手术时机允许时，术前先启动规范抗骨松治疗4急诊/限期手术？不为等骨质量改善而延迟手术，围术期即可启动治疗5术中怎么选？轻度优化内植物与路径，重度骨水泥强化并结合手感、扭矩6术后怎么管？轻度非药物、重度加药物；随访分层，必要时多学科共管来源：综合共识推荐意见1–13提炼补充资料·抗骨松治疗抗骨质疏松药物：按作用机制选择所有药物均以充足钙与维生素D摄入为基础，具体用药由医生结合病情决定。抑制骨吸收双膦酸盐：如唑来膦酸、阿仑膦酸地舒单抗：RANKL抑制剂减少假体周围骨量丢失，降低椎体压缩骨折