基层慢性病健康管理中心建设指南2026：诊前诊中诊后一体化服务全流程解读

CHRONICDISEASEMANAGEMENTCENTERGUIDE2026基层慢性病健康管理中心诊前·诊中·诊后一体化服务全流程从单病种间断管理到以人为中心的连续综合管理一站式服务医防融合数智赋能课程目录01建设背景与意义慢病防控形势、8-P理念、建设目的02人员配备与能力要求团队配置、诊前诊中诊后职责03设备设施与药品三区布局、设备清单、长处方04数智化建设数据互通、智能随访、风险预警05全流程服务内容诊前五项、诊中十项、诊后六项06质量与协作机制三阶段质控、多方协作、签约服务07健康教育与总结频次要求与核心要点回顾PART01建设背景与意义为什么现在要建"一站式"慢病管理中心01/建设背景与意义慢性病已成为重大公共卫生问题慢性病已成为威胁居民健康和影响经济社会可持续发展的重大公共卫生问题。《"健康中国2030"规划纲要》《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出推进医防融合和慢性病综合防控。服务模式要从"以治病为中心"转向"以健康为中心"；以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为依托，整合全科医疗、慢性病一体化门诊，规划建设"一站式"慢性病健康管理中心。01/建设背景与意义以"8-P"理念为导向预防性Preventive关口前移普遍性Popular覆盖人群广泛先行性Prior早识别早干预参与性Participatory患者主动参与预测性Predictive风险预测预警精准性Precision精准分层管理个体化Personalized一人一策以患者为中心Patient-centered围绕患者需求01/建设背景与意义两个建设目的1明确核心功能与建设路径加强基层服务能力与专业队伍建设，促进基层慢性病健康管理服务的科学化与同质化发展。2推动医防深度融合整合医疗与公共卫生资源，推动从"以疾病为中心"的单病种管理到"以人为中心"的共病一体化精准融合管理，做优家庭医生签约服务，落实分级诊疗。01/建设背景与意义适用范围：达到"优质服务基层行"基本标准以上本指南适用于达到"优质服务基层行"基本标准及以上的基层医疗卫生机构。覆盖机构类型乡镇卫生院社区卫生服务中心建设定位"一站式"慢病管理中心覆盖预防、筛查、诊疗、康复、随访、健康教育全流程PART02人员配备与能力要求团队怎么配、各阶段谁干什么02/人员配备与能力要求基本配置：至少2医3护医师至少2名中级及以上职称具备高血压、糖尿病、慢阻肺病等慢性病防治管理能力护士至少3名擅长慢性病防治承担筛查、监测、随访、健康教育等一线工作这是底线，不是推荐值；不达标不能建中心。02/人员配备与能力要求推荐配置：多学科协作团队核心专家+延伸专业+辅助人员核心专家至少1名副高级以上西医医师1名中医医师延伸专业公共卫生医师康复治疗师心理治疗师营养师、药师辅助与外援医务社工、志愿者医疗助理上级医院医生下沉参与签约与慢病管理02/人员配备与能力要求诊前阶段：护士主导的七项工作识别急危重症，负责居民分诊引导建立和完善慢性病患者电子健康档案协助居民健康自测完成基础健康指标监测：血压、血糖、BMI、腰围、指脉氧、糖尿病足背动脉检查等诊前筛查（填写问卷等），识别高风险人群，开展个体化健康评估家庭医生签约及慢病管理服务宣传、健康教育资料发放有条件可配非卫生技术人员协助宣传、陪诊导诊、维持秩序02/人员配备与能力要求诊中阶段：医师主导的八项诊疗医师负责诊疗、急救、转介转诊家庭医生签约服务高危因素与并发症筛查、分层管理制定个体化综合管理方案主导多学科协作、分级转诊家庭病床、居家出诊疫苗接种建议数智化工具数据采集与分析护士协助家庭医生签约服务心电图、肺功能等检查专科护理操作执行医嘱（雾化吸入等）上级医院医生专科诊疗、带教、查房、出诊、双向转诊02/人员配备与能力要求诊后阶段：随访与健康管理不打烊体检结果录入与体检报告解读慢性病随访上转患者追访、下转患者评估与随访个体及群体健康教育、健康教育资料推送远程健康监测与干预公卫医师、康复、心理、营养、药师协同完成家庭医生团队工作非技术辅助人员协助签约履约数据统计与反馈02/人员配备与能力要求人员能力要求：先培训上岗卫生技术人员完成国家或地方组织的慢性病相关规范化培训取得合格证书，例如：全科医学专业住院医师规范化培训证书糖尿病专科护士证书非卫生技术辅助人员通过用人单位培训和评估后参与相关工作不直接从事诊断治疗，协助陪诊、导诊、资料发放、数据统计等。PART03设备设施与药品配备三区布局、基础设备与长处方保障03/设备设施与药品配备三区布局，覆盖全流程03/设备设施与药品配备基本设备清单腰围尺、指脉氧仪、人体成分分析仪峰流速仪、简易肺功能仪家庭医生签约终端动态血糖仪、远程监测设备心电图机、血糖仪及快速检测设备中医诊疗设备（针灸、推拿、艾灸、拔罐、中药熏洗、耳穴压豆等）03/设备设施与药品配备推荐升级设备影像与专科检查CT、胃镜肺康复设备眼底相机骨密度仪智能与远程可穿戴健康监测设备远程心电监护智能健康一体机多参数监测设备03/设备设施与药品配备药品配备：基本药+长处方4—12周基本要求：配备国家基本药物及医保目录内常用慢性病药品，满足签约患者基本用药需求；配备慢性病急性加重急救药品。长处方：对病情稳定、依从性好的慢病患者，可开具4—12周长期处方，减少跑医院次数。推荐引入AI合理用药系统，提升处方审核与用药安全。PART04数智化建设用数据把诊前、诊中、诊后串成闭环04/数智化建设数智化建设七大方向医疗健康数据互通共享智能监测与可穿戴设备接入风险分层与智能预警数字化随访与提醒基层—上级医院三级联动智能质控与绩效考核智慧便民服务（线上签约、预约、报告查询）04/数智化建设基本条件：打通电子健康档案以居民电子健康档案为基础，实现慢病数据自动汇聚与区域全民健康信息平台、医保系统、公卫系统对接诊前诊中诊后数据统一入口、统一标识、统一调用建立数据质量核查与隐私保护机制04/数智化建设推荐应用：可穿戴+远程监测鼓励通过可穿戴设备实时采集血压、血糖、心率、血氧等数据；异常值自动预警推送家庭医生；开展互联网诊查、远程问诊、在线续方，提升连续服务能力。PART05全流程服务内容诊前五项·诊中十项·诊后六项05/全流程服务内容诊前服务五项：把工作做在看病之前信息收集与健康档案建立家庭医生签约服务宣传与签约高危人群与重点疾病筛查并发症评估定向分诊与预约就诊05/全流程服务内容诊中服务十项（上）：规范诊疗与综合管理规范诊疗：按指南诊治，开具处方与检查分类分级管理：按人群分层、动态调整生活方式干预：饮食、运动、戒烟限酒康复指导：功能康复与居家康复方案体重管理：肥胖评估与个体化减重05/全流程服务内容诊中服务十项（下）：急症、并发症与转诊06慢性病急性加重期识别与初步处理07并发症筛查与干预08中医药综合干预与适宜技术09双向转诊：上转住院、下转接续10延伸服务：家庭病床、居家出诊05/全流程服务内容四类人群，分级服务健康普通人群健康教育+定期体检，预防为主高危人群强化筛查、生活方式干预、定期监测普通慢病患者规范诊疗、定期随访、控制达标重症及特殊人群多团队协作、专案管理、绿色通道05/全流程服务内容诊后服务六项：管到病人家里诊后评估与随访，分级预约复诊个性化健康指导：用药依从、非药物干预、居家康复、自我管理数据分析：人群分布、疾病谱、控制达标情况转诊追踪与失访找回年度健康画像：评估报告与解读远程医疗与自我健康管理支持05/全流程服务内容三级随访制度：频率跟着病情走一级·常规管理病情达标稳定每3个月随访1次二级·强化管理指标控制不好每月随访1次三级·专案管理病情重、并发症多按需高频随访多团队协同+绿色通道PART06质量与协作机制三阶段质控·多方协作·家庭医生签约06/质量与协作机制三阶段闭环质控事前·培训赋能人员管理制度绩效考核、设备质控处方点评、双向转诊医疗风险防控针对性岗前培训事中·精准管控SOAP病历书写点评医防融合考核规范管理率、达标率并发症筛查率、签约履约率满意度、高危随访完成率上级专家督导事后·持续改进追踪整改制度优化流程、人员、设备形成质量提升闭环移动端+电话满意度社会公开评价06/质量与协作机制多方协作：把网织到社区与上级医院建立信息化双向转诊通道医联体联动：上级专科医生下沉签约、带教、查房、出诊上转住院患者，基层医生参与住院查房，全程管理下转患者建立健康档案，按期随访与街道、村居委会合作开展宣教和签约规范招募培训社区健康志愿者与家庭保健员06/质量与协作机制家庭医生签约服务基础服务包签约联系卡、预约优先、连续管理、生活方式干预、用药指导、中医适宜技术、疫苗指导、4—12周长处方