PDCA降低I类手术切口感染发生率

PDCACYCLE·QUALITYIMPROVEMENTPDCA降低I类手术切口感染发生率手术室护理质量改进项目汇报汇报科室：手术室护理组汇报时间：2021年度PDCA目录CONTENTS01主题选定研究背景·选题背景·主题说明02计划拟定PDCA小组·甘特图排期03现况把握查检数据·柏拉图分析04目标设定目标值设定与依据05解析06对策拟定对策评价与选定07对策实施与检讨PDCA循环实施08效果确认有形成果·无形成果09标准化标准化流程制定10检讨改进与总结01主题选定TOPICSELECTION研究背景·选题背景·主题说明1.1研究背景骨科手术感染风险高，I类切口防控是重点骨科手术中以修复及重建的手术多见，如脊柱内固定、关节置换术及骨病的矫形手术等。由于术中需要大量使用内固定材料及不同种类的异体植入物，骨科手术出现术后感染的几率往往较高，直接影响手术效果。文献数据：某三甲医院1331例患者0.60%手术部位切口总感染率0.31%I类切口感染率II类切口感染率0.69%，III/IV类切口感染率1.78%核心结论I类切口虽感染率相对较低，但因手术量大、植入物多，一旦发生感染将造成严重后果，是手术室感染防控的关键环节。数据来源：向丽佳,郑兰,乔甫等.成都市某三级甲等医院不同切口类型、不同危险指数手术切口术后感染率研究[J].重庆医学,2017,46(19):2686-26881.1研究背景我院骨科I类切口感染率0.82%，高于文献水平选取我院2021年5月-7月骨科手术病例进行统计分析科别5月6月7月骨一53例52例41例骨二68例92例87例骨三59例92例64例感染例数1例3例1例三级综合医院评价指标（院感）清洁手术切口甲级愈合率≥97%清洁手术切口感染率≤1.5%医院感染现患率≤10%医院感染暴发报告率100%0.82%我院骨科I类手术切口感染率为0.82%，虽在国家标准≤1.5%范围内，但高于文献报道的0.31%水平。手术室护理工作是预防切口感染发生的关键环节，亟需系统改进。数据来源：我院2021年5-7月骨科手术病历资料统计；参考《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》1.2选题背景评审标准有要求，医院搬迁初期风险高政策要求在《2019版江苏省三级综合医院评审标准实施细则》4-5-5-1中，医院对手术科室有明确质量与安全指标：建立管理数据库，内容包括：手术后感染例数围手术期预防性抗菌药物的使用手术切口信息现实挑战目前我院处在搬迁初期，手术室环境及人员管理均存在引起手术切口感染的高风险状态。需要在非常时期采取非常手段，预防性进行数据收集，采取关键必要措施，防范和减少术后手术切口感染的发生。参考依据：《2019版江苏省三级综合医院评审标准实施细则》1.3主题说明确定主题：降低I类手术切口感染发生率降低I类手术切口感染发生率为了降低I类手术切口感染率，提高患者及家属对科室医疗工作的满意度，提高科室整体治疗水平，决定开展"降低I类手术切口感染发生率"专项整改工作。I类切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位涵盖甲状腺、乳腺、骨科闭合性骨折内固定、关节置换等清洁手术02计划拟定PLANNINGPDCA小组成立·项目甘特图排期2.1成立PDCA小组跨科室协作团队，明确分工责任到人科室姓名职务职称年龄资历学历小组分工手术室刘巍护士长主管护师3820年本科确定主题、现状分析手术室胡亚琼副护士长主管护师348年本科原因分析、确定主因、制定措施手术室蒋文文护士主管护师3212年本科原因分析、确定主因手术室王雅丽护士主管护师338年本科对策实施、效果确认、检讨与改进手术室梁贝护士主管护师348年本科对策实施、效果确认、检讨与改进手术室刘新护士主管护师328年本科原因分析、确定主因、制定措施手术室洪梦丽护士护师276年本科对策实施、标准化、检讨与改进手术室史华清护士护师276年本科对策实施、标准化供应室汪莉护士长副主任护师---参与原因分析、制定措施、检讨与改进骨二科李少艳护士长主管护师---参与原因分析、制定措施、检讨与改进小组由手术室、供应室、骨科病房多科室人员组成，确保改进措施覆盖术前、术中、术后全流程2.2项目甘特图2021年4月至12月，分阶段推进PDCA循环阶段4-5月6-7月8月9-10月11月12月占比负责人/工具P主题选定执行-----5%刘巍/头脑风暴P计划拟定-执行----5%胡亚琼/甘特图P现况把握-执行执行---15%王雅丽/查检表P目标设定--执行---5%蒋文文/头脑风暴P解析--执行执行--10%周苏/鱼骨图P对策拟定---执行--10%梁贝/头脑风暴D对策实施---执行执行-30%刘巍/PDCA循环C效果确认----执行-20%邓娟/柱状图A标准化/检讨----执行执行10%彭素贞/流程图P阶段占40%，D阶段占30%，C阶段占20%，A阶段占10%03现况把握CURRENTSITUATION查检数据收集·柏拉图分析3.1现况调查查检表收集感染相关因素，明确改进方向对2021年5-7月骨科I类切口手术患者进行查检，共调查608例，发生感染5例，感染率0.82%感染相关因素发生例数百分比累计百分比术前皮肤准备不规范240%40%术中无菌操作执行不到位120%60%手术时间过长120%80%围术期抗菌药物使用不当120%100%合计5100%-查检结论根据80/20法则，累计百分比在80%以内的因素为主要原因：1.术前皮肤准备不规范（40%）2.术中无菌操作执行不到位（20%）3.手术时间过长（20%）以上三项累计占比80%，为本次改进重点。数据来源：我院2021年5-7月骨科I类切口手术查检表，样本量608例3.2柏拉图分析三大主因累计占比80%，聚焦关键改进点影响因素例数百分比累计%分类术前皮肤准备不规范240%40%A类主因术中无菌操作不到位120%60%A类主因手术时间过长120%80%A类主因抗菌药物使用不当120%100%B类次因合计5100%--80/20法则累计百分比在80%以内的因素为主要原因（A类）：术前皮肤准备术中无菌操作手术时间控制集中资源解决这三项关键问题。柏拉图分析显示：术前皮肤准备不规范、术中无菌操作执行不到位、手术时间过长三项累计占比达80%，根据80/20法则，确定为本次PDCA改进的重点方向。数据来源：我院2021年5-7月骨科I类切口手术感染病例分析，n=504目标设定GOALSETTING目标值设定与依据4.1目标设定感染率从0.82%降至0.30%，降幅达63%改善前0.82%2021年5-7月基线数据→目标值0.30%2021年12月达成目标目标降幅63%下降0.52个百分点目标设定依据1.文献报道三甲医院I类切口感染率为0.31%，以此为参考标杆；2.国家三级综合医院评价标准要求清洁手术切口感染率≤1.5%；3.结合我院实际情况和改进能力，设定目标值0.30%。05解析ANALYSIS原因分析·真因验证5.1原因分析鱼骨图分析：从人、机、料、法、环五维度找因I类切口感染人（人员）术前备皮不规范无菌观念淡薄操作不熟练培训不足机（设备）消毒设备故障灭菌监测不到位手术器械不足料（材料）植入物管理不规范敷料质量问题抗菌药物选择不当法（方法）手术时间过长无菌操作流程不规范术前准备流程不完善环（环境）空气消毒不达标人员流动管控不严搬迁初期环境不稳定5.2真因验证通过现场查检验证，确定三项根本原因序号末端原因验证方法验证标准实测结果是否真因验证人1术前皮肤准备不规范现场查检合格率≥95%72%是真因王雅丽2术中无菌操作不到位现场观察合格率≥98%85%是真因胡亚琼3手术时间过长病历统计平均≤90min115min是真因蒋文文4灭菌效果监测不到位记录查阅监测率100%100%非真因汪莉5手术室空气消毒不达标采样检测合格率≥95%96%非真因刘新真因结论：术前皮肤准备不规范、术中无菌操作不到位、手术时间过长为本次改进的三项根本原因。06对策拟定COUNTERMEASURES对策评价与选定6.1对策拟定针对三项真因，制定六项具体改进对策编号真因对策内容可行性经济性效益性总分责任人1术前备皮不规范制定标准化术前皮肤准备流程，改用脱毛剂替代剃刀54514王雅丽2术前备皮不规范加强术前访视，对患者进行皮肤准备宣教和检查55414梁贝3无菌操作不到位开展无菌技术专项培训与考核，建立术中监督机制54514胡亚琼4无菌操作不到位优化手术人员着装和手卫生流程，增加抽查频次45413刘新5手术时间过长优化术前准备流程，缩短接台时间，提高器械准备效率45413蒋文文6手术时间过长加强医护配合培训，建立手术时间预警和提醒机制44513史华清评价标准：每项满分5分，总分≥13分入选实施；评分采用头脑风暴法由小组成员集体评定07对策实施与检讨IMPLEMENTATION对策实施过程·效果检讨7.1对策实施六项对策分阶段实施，全程跟踪检讨对策一：规范术前皮肤准备实施时间：2021年8月实施内容：制定标准化备皮流程，改用脱毛剂替代传统剃刀，术前一日完成备皮并检查。实施效果：备皮合格率从72%提升至96%。对策二：强化术前访视宣教实施时间：2021年8月实施内容：完善术前访视流程，增加皮肤准备宣教内容，术前再次检查皮肤状况。实施效果：患者依从性提升，术前皮肤合格率达98%。对策三：无菌技术专项培训实施时间：2021年9月实施内容：开展无菌技术全员培训与考核，建立术中巡回护士监督机制，违规即时纠正。实施效果：无菌操作合格率从85%提升至97%。对策四至六：优化流程与配合实施时间：2021年9-10月实施内容：优化手卫生流程、缩短接台时间、加强医护配合演练、建立手术时间预警。实施效果：平均手术时间从115min降至92min。08效果确认EFFECTIVENESS有形成果·无形成果8.1有形成果感染率降至0.28%，超额完成目标改善前（5-7月）0.82%感染5例/手术610例→改善后（10-12月）0.28%感染2例/手术714例目标达成率104%目标0.30%，实际0.28%指标改善前改善后变化达标情况术前备皮合格率72%96%+24%达标无菌操作合格率85%97%+12%达标平均手术时间115min92min-23min达标8.2无形成果团队能力全面提升，质量管理意识增强评价项目活动前活动后正/负向进步幅度雷达图位置团队凝聚力3.24.5正向+1.3显著提升解决问题能力3.04.3正向+1.3显著提升沟通协调能力3.54.4正向+0.9明显提升QC手法运用2.84.2正向+1.4显著提升工作积极性3.34.5正向+1.2显著提升质量意识3.64.6正向+1.0明显提升评价方式：小组成员自评，每项满分5分；活动前后对比均呈正向提升，QC手法运用进步最大（+1.4分）09标准化STANDARDIZATION标准化作业流程·制度固化9.1标准化三项标准化作业流程，固化改进成果术前皮肤准备SOP1.术前一日评估皮肤状况2.使用脱毛剂替代剃刀3.备皮范围按手术部位规范4.备皮后清洁皮肤5.术晨再次检查确认6.记录备皮时间与方式术中无菌操作规范1.严格执行外科手消毒2.规范穿无菌手术衣3.术中保持无菌区域4.巡回护士全程监督5.违规操作即时纠正6.每月抽查考核通报手术时间管控制度1.术前完善各项准备2.优化接台手术流程3.器械提前清点备