(1.1.2)-心脏检查20（叩诊、听诊）预防医学

诊断学

体格检查

--心脏检查

思政目标知识目标掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊的内容、方法、正常状态、常见异常的临床意义。能力目标能独立进行心脏视、触、叩、听的系统检查。素质目标培养对患者关心、爱护、尊重的职业素养以及科学、严谨、刻苦的工作作风。学习目标培养学生热爱护理工作，勤恳敬业，全心全意为患者服务的思想。目录心脏触诊心脏叩诊心脏听诊心脏视诊叩诊方法3心脏叩诊正常心浊音界心浊音界改变心脏叩诊一、叩诊方法（一）绝对浊音界：心脏及大血管为不含气器官，未被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音（实音），即心脏的绝对浊音界。（二）相对浊音界：被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音（浊音），即心脏的相对浊音界。反映心脏的实际大小、形态及位置。

（图片来自教材）心脏叩诊（三）叩诊注意事项：1.环境：安静，暖和，私密。2.体位：仰卧位（最常用）、坐位。3.板指：仰卧位：板指与肋间平行；坐位：板指与心脏边缘平行。4.顺序：先左后右、自下而上、由外向内。（四）叩诊方法：间接叩诊法。心脏叩诊二、正常心浊音界

正常相对浊音界：右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6

Ⅴ7～9

注：左锁骨中线至前正中线的距离为8-10cm。心脏叩诊三、心浊音界改变（一）心脏本身因素：左心室增大：“靴形心”，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。

靴形心（图片来自网络）心脏叩诊2.左心房与肺动脉段扩大：“梨形心”，常见于二尖瓣狭窄。3.心包积液：“烧瓶心”。

烧瓶心（图片来自网络）

梨形心（图片来自网络）心脏叩诊（二）心脏以外因素：一侧胸膜增厚或肺不张：心浊音界移向患侧。一侧大量胸腔积液或气胸：心浊音界移向健侧，患侧叩不出。肺气肿：心浊音界变小或叩不出。肺实变、肿瘤或纵隔淋巴结肿大：心浊音界叩不出。大量腹水或腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。心脏瓣膜听诊区4心脏听诊听诊顺序听诊内容心脏听诊一、心脏瓣膜听诊区（一）四个瓣膜：二尖瓣

三尖瓣

主动脉瓣

肺动脉瓣（二）心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜关闭、开放时产生的声音，常沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。（图片来自网络）心脏听诊五个听诊区：M

—二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区P

—肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间A

—主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间E

—主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间T

—三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间心脏瓣膜部位及瓣膜听诊区

（图片来自教材）心脏听诊二、听诊顺序

二尖瓣区

肺动脉瓣区

主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区

三尖瓣区心脏瓣膜部位及瓣膜听诊区

（图片来自教材）心脏听诊三、听诊内容（一）心率（二）心律（三）心音（四）额外心音（五）心脏杂音（六）心包摩擦音心脏听诊（一）心率1.定义：指每分钟心搏次数。2.正常值：正常成人HR60—100次/分，儿童心率偏快，老年人心率偏慢。3.心率异常：（1）窦性心动过速：HR≻100次/分，见于发热、贫血、心力衰竭、甲亢或服用阿托品、异丙肾上腺素。（2）窦性心动过缓：HR≺60次/分，见于颅内压增高、甲减、房室传导阻滞。心脏听诊（二）心律1.定义：指心脏跳动的节律，正常情况下心律规整，跳动呈“咚哒咚哒”。2.心律失常：（1）期前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。听诊特点为提前出现的心跳，第一心音增强，第二心音减弱，其后有一较长的代偿间歇。心脏听诊（图片来自网络）心脏听诊（2）心房颤动：形成机制为多个异常节律点起自心房各处，形成小的折返环。听诊特点为心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率少于心率。（图片来自网络）心脏听诊（三）心音1.命名

S1——

第一心音

S2——

第二心音

S3——

第三心音

S4——

第四心音（病理）

（图片来自教材）心脏听诊2.第一心音与第二心音特点区别点第一心音（S1）第二心音（S2）产生机制二、三尖瓣关闭产生震动主、肺动脉瓣关闭产生震动最响部位心尖部

心底部与心尖搏动关系同时出现之后出现音调较低

较高响度较响

较S1低性质较钝较S1清脆持续时间较长，约0.1秒

较短，约0.08秒标志心室收缩期开始

心室舒张期开始心脏听诊3.心音改变及其临床意义（1）心音强度改变：S1：增强：二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢等。

减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、

心衰等。

强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。心脏听诊S2：A2增强：主动脉压力高，如高血压、动脉粥样硬化等。

P2增强：肺动脉压力高，如肺心病、二尖瓣狭窄伴肺动

脉高压等。

A2减弱：低血压、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等。

P2减弱：肺动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄等。心脏听诊（2）心音性质改变：

钟摆律：心肌严重病变时，S1失去原有特征且明显减弱，与同时减弱的S2极相似，可形成“单音律”。当心率增快时，收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊似钟摆声，称“钟摆律”，又称“胎心律”。

见于：大面积急性心肌梗死、重症心肌炎等。心脏听诊（3）心音分裂：S1分裂：由二、三尖瓣关闭时间差增大（＞0.03s）所致,见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压等。S2分裂：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。通常分裂最常见，可见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、完全性右束支传导阻滞等。心脏听诊（四）额外心音1.定义：在正常的S1、S2之外听到的附加音。2.奔马律：在S2之后，当心率增加时，与原有的S1、S2组成类似马奔跑的蹄声，故称奔马律，是心肌严重受损的重要体征。

舒张早期奔马律：最常见，为病理性S3。由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起心室壁震动所产生。见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心脏病等。心脏听诊（五）心脏杂音1.产生机制：血流加速或血流紊乱使层流变为湍流（漩涡），冲击心壁、大血管壁、瓣膜等使之震动产生杂音。常见原因有血流加速、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、血流通道异常、心腔内有漂浮物、大血管瘤样扩张。

心脏杂音产生机制（图片来自教材）心脏听诊2.听诊要点（1）出现时期：收缩期、舒张期、连续性、双期杂音。（2）最响部位：与病变部位有关。一般杂音在某瓣膜听诊区最响，则提示该瓣膜有病变；而心脏瓣膜以外的病变有不同的听诊部位，如室间隔缺损的杂音在胸骨左缘3、4肋间最响。（3）传导方向：沿血流方向传导，亦可借周围组织扩散。（4）性质：音调可为柔和、粗糙；音色可有吹风样、隆隆样、叹气样、喷射样、机器样等。心脏听诊（5）强度与形态：收缩期杂音强度分级（Levine6级）级别响度特点震颤1级最轻很弱，易被忽略无2级轻度柔和，较易听到无3级中度明显，较响亮无或可能有4级响亮响亮有5级很响很强，向周围及背部传导明显6级最响极响，听诊器稍离开胸壁也能听到强烈心脏听诊强度：记录方法：1～6/6（分子=杂音强度，分母=分级法）。

2/6级以下的杂音多为功能性，3/6级以上的杂音多为

器质性的，有病理意义。

舒张期杂音的分级可参照此标准，或分为轻、中、重

度三级。形态：递增型、递减型、递增递减型、连续型、一贯型。心脏听诊（6）体位、呼吸、运动对杂音的影响体位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音：左侧卧位明显；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音：前倾坐位更清楚；

二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的杂音：仰卧位较

清楚。呼吸：深吸气：三尖瓣、肺动脉瓣狭窄或关闭不全的杂音增强；

深呼气：二尖瓣、主动脉瓣狭窄或关闭不全的杂音增强；运动：心脏杂音增强。心脏听诊3.临床意义（1）分类：根据有无器质性病变，分为器质性杂音和功能性杂音（功能性杂音又分为生理性杂音、全身性疾病导致的血流动力学改变产生的杂音、有心脏病理意义的相对性杂音。）

根据杂音的临床意义，分为病理性杂音、生理性杂音。心脏听诊生理性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位心尖区、肺动脉瓣区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，多为全收缩期强度≤2/6级≥3/6级震颤无常伴有震颤传导局限沿血流方向传导较远心脏大小正常心房或心室增大心脏听诊（2）收缩期杂音二尖瓣关闭不全：粗糙，吹风样，高调，强度≥3/6级，时限长，向左腋下传导。见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。主动脉瓣狭窄：喷射性，粗糙，响亮，递增递减型，向颈部传导，伴震颤及A2减弱。其他部位：胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病等。心脏听诊（3）舒张期杂音二尖瓣狭窄：舒张中晚期，隆隆样，低调，递增型，局限于心尖区，左侧卧位呼气末较清楚，常伴S1亢进、二尖瓣开瓣音及舒张期震颤。常见于风湿性二尖瓣狭窄。主动脉瓣关闭不全：舒张早期，柔和，叹气样，递减型，向胸骨左缘及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区较清楚，前倾、坐位、呼气末屏气最清楚。常见于风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全等。心脏听诊（4）连续性杂音