2026年留守儿童关爱服务告知书

2026年留守儿童关爱服务告知书尊敬的留守儿童监护人、亲爱的同学们，以及各村（社区）儿童主任、儿童督导员：儿童是国家的未来、民族的希望。为进一步贯彻落实《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国家庭教育促进法》以及民政部等相关部门关于加强留守儿童关爱保护工作的部署要求，切实保障留守儿童生存权、发展权、受保护权和参与权，现将2026年度留守儿童关爱服务的对象范围、服务内容、申请流程、各方责任及应急渠道告知如下。请监护人认真阅读，请相关工作人员对照执行。一、认定标准与信息登记：先确认"谁需要被服务"准确识别服务对象是关爱工作的第一步。认定标准务必统一，登记信息务必准确，才能确保"一人一档、应纳尽纳、不漏一人"。1.1留守儿童认定标准（三条同时满足方可纳入）•年龄条件：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，本人留在户籍地（或常住地）不满十六周岁的未成年人。•监护条件：因父母双方外出务工连续三个月以上，或一方外出务工另一方因重病、重残、服刑、强制隔离戒毒等原因无法履行监护职责，导致儿童实际由祖父母、外祖父母或其他亲属、朋友代为照护。•居住条件：儿童脱离父母监护、在户籍所在地或长期固定居住地（连续居住六个月以上）生活。无监护能力认定标准：父或母因重病（长期卧床、精神障碍一级/二级）、重残（一、二级残疾）、服刑（剩余刑期六个月以上）、强制隔离戒毒、失踪（以公安机关立案证明为准）等原因丧失监护条件。纳入年限说明：符合上述条件的儿童自被纳入服务系统之日起享受关爱服务，直至年满十八周岁、父母一方回户籍地实际履行监护职责满六个月、或经评估不再符合认定标准。1.2主动申报与摸底核查机制监护人主动申报：新增符合条件儿童的监护人，应在儿童父母外出务工之日起三十日内，向儿童户籍所在地村（居）民委员会提交《留守儿童基本信息登记表》（见附录一），并附以下证明材料复印件：儿童及监护人身份证或户口簿、父母外出务工证明（劳动合同、务工单位证明或村委证明）、其他相关佐证材料。对无法提供书面证明的，可采取邻里走访、电话核实等方式确认。基层主动发现：村（居）民委员会儿童主任每季度至少开展一次全覆盖走访摸排，重点核查以下线索，防止"漏报、瞒报"：•学校反馈的长期由祖辈接送、家长会常年缺席的学生名单•村医反映的由老人带来看病、无人陪同的儿童•邻里反映的父母长期不在身边、儿童独自居住的家庭•上一次摸底中暂不符合条件但情况可能变化的家庭（如父母近期新外出务工）对摸底排查中新发现的留守儿童，儿童主任应在五个工作日内完成信息采集和审核，录入全国儿童福利信息系统，并同步告知监护人可享受的服务内容。信息变更报告：儿童脱离留守状态（父母返乡、儿童随迁、年满十八周岁等）的，监护人应在三十日内告知村（居）民委员会，儿童主任在五个工作日内完成系统信息更新。未及时报告的，按本告知书第八部分承担相应责任。1.3"一人一档"档案管理乡（镇）人民政府（街道办事处）依托村（居）民委员会为每名留守儿童建立专属档案，档案应包含但不限于：•儿童基本信息及成长记录（含体检记录、学业成绩单、获奖记录、心理评估记录）•监护人和受委托监护人基本信息及监护能力评估表•帮扶责任人信息及走访记录表（见附录四）•享受服务记录（学业辅导、医疗救助、心理关爱等）•儿童及家庭需求评估表和转介处置记录•年度综合评估报告档案以电子档案为主、纸质档案为辅，实行"一人一档、专人保管、严格保密"。儿童个人信息未经本人及监护人同意不得向无关人员透露，不得用于与关爱服务无关的用途。档案查阅须经乡（镇）人民政府（街道办事处）儿童督导员批准并登记。二、服务主体与职责分工：每件事都要有人管留守儿童关爱服务涉及多个部门，必须明确"谁牵头、谁落实、谁兜底"，杜绝推诿扯皮。2.1组织领导架构成立XX县（市、区）留守儿童关爱保护工作领导小组，由县（市、区）人民政府分管民政工作的负责同志任组长，民政、教育、公安、卫生健康、妇联、团委、关工委等部门负责同志为成员。领导小组办公室设在民政局，承担日常工作。领导小组每半年召开一次联席会议，研究解决本地区留守儿童关爱保护工作中的重大问题。乡（镇）人民政府（街道办事处）是本辖区内留守儿童关爱保护工作的责任主体，主要领导为第一责任人，分管领导为直接责任人。2.2各方职责明细表责任主体具体职责工作频次/时限要求村（居）民委员会儿童主任每月至少走访一次留守儿童家庭；发现监护缺失、侵害等风险时立即向乡（镇）报备每月至少1次走访；紧急情况即时上报乡（镇）儿童督导员指导村（居）儿童主任开展摸排走访；审核信息录入；统筹本乡镇关爱服务资源；跟踪重点个案每季度至少1次全面督导；重点个案全程跟进县（市、区）民政局牵头协调；审核拨付关爱服务资金；对困境儿童实施临时救助；组织儿童主任培训资金按季度拨付；培训每年至少2次教育部门及学校建立留守儿童在校档案；每年9月开学后一个月内更新；安排结对教师；落实控辍保学责任；提供校内课后服务开学后1个月内更新档案；发现辍学24小时内报告乡镇公安机关打击侵害留守儿童违法犯罪；协助查找失踪父母；为无户籍儿童办理落户接报后立即出警处置卫生健康部门基层医疗机构每年为留守儿童安排一次免费基础体检；开通就医绿色通道体检每年至少1次；急重症先救治后结算妇联组织"爱心妈妈"结对帮扶；开展家庭教育指导服务结对周期至少1年；每季度至少1次互动共青团组织大学生志愿者寒暑假支教和课业辅导；实施"童伴计划"等项目寒暑假各至少1期活动司法行政部门为符合条件的留守儿童及家庭提供法律援助；开展法治宣传教育法律援助申请后3个工作日内审查并指派社会组织、志愿者团队承接政府购买服务项目，开展心理疏导、兴趣培养、安全教育等活动按项目合同执行2.3儿童主任队伍建设每个村（居）民委员会至少配备一名儿童主任，优先由村（居）民委员会女性委员或持有社工资格证的人员担任。儿童主任实行持证上岗制度，每年度接受不少于二十四学时的业务培训，培训内容包括：儿童权利保护法律法规、儿童心理发展基本知识、走访沟通技巧、风险识别与强制报告制度、急救常识等。县（市、区）民政局每年组织儿童主任业务考核，考核结果与工作补贴挂钩。三、服务内容清单：具体能获得哪些帮助2026年，每名在册留守儿童可享受以下七个方面的基本关爱服务。请监护人对照清单主动联系、积极申请，也请各责任单位按清单逐项落实、留痕备查。3.1基本生活保障服务•生活补贴申领协助：符合条件的留守儿童家庭，儿童主任协助申领最低生活保障、特困人员救助供养、临时救助等社会救助。申请材料齐全的，乡（镇）民政窗口应当场受理，受理后二十个工作日内办结。•"温暖过冬""茁壮成长"实物帮扶：每年冬季和开学季，由县（市、区）民政局统筹，为在册留守儿童发放御寒物资（棉衣、棉被等）和学习用品（书包、文具、课外读物等），每名儿童每年享受实物帮扶不少于两次。•营养改善支持：农村义务教育阶段留守儿童按国家营养改善计划执行，每生每天补助标准按当地当年执行标准落实，补助资金直接拨付学校食堂，不得以现金形式发放给个人。3.2监护支持服务•委托监护责任确认：父母外出务工前应与受委托监护人签订《留守儿童委托监护责任确认书》（见附录二），明确委托监护期限、权利义务、报酬及违约责任。乡镇人民政府（街道办事处）负责指导签订并备案。未签订确认书的，由儿童主任上门指导补签。•家庭监护能力评估：儿童主任根据走访情况，对受委托监护人进行监护能力评估（评估表见附录三），评估内容包括：身体健康状况、监护意愿、管教方式、经济能力、有无不良嗜好等。评估结果分"胜任""基本胜任""不胜任"三档。评估为"不胜任"的，由村（居）民委员会在一个月内协商更换受委托监护人；协商不成的，提请乡（镇）人民政府（街道办事处）指定临时监护人。•监护支持热线：监护人遇到养育困惑、亲子沟通障碍，可拨打县（市、区）妇联家庭教育服务热线（见附录六），免费获得家庭教育指导。3.3教育帮扶服务•控辍保学：学校一旦发现留守儿童辍学或疑似辍学，必须在二十四小时内报告当地乡（镇）人民政府，并配合做好劝返复学工作。对劝返无效的，由乡（镇）人民政府协调公安、司法等部门依法处置。因家庭经济困难面临辍学的，由学校协助申请教育资助，确保不因贫辍学。•学业辅导：学校为每名留守儿童安排一名结对帮扶教师，每周至少进行一次面对面谈心谈话和学业辅导。寒暑假期间，共青团组织大学生志愿者开展不少于十天的免费课业辅导和兴趣培养活动。•课后延时服务：学校优先保障留守儿童参加课后延时服务，确保留守儿童在校期间有人管、有人教。延时服务结束但家长仍无法接送的，学校可安排值班教师看护至家长到达。3.4医疗健康服务•免费健康体检：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心在每年5-6月为辖区在册留守儿童安排一次免费基础体检，体检项目包括：身高、体重、视力、心肺听诊、血常规、肝功能等，体检结果录入个人健康档案并反馈监护人。发现异常情况的，由儿童主任协助转诊复查。•心理健康筛查：体检同时开展心理健康状况初筛（使用儿童抑郁量表/焦虑量表等标准工具）。初筛异常儿童，由学校心理辅导教师在一个月内进行二次评估；确需专业干预的，转介至县级未成年人心理健康辅导站或精神卫生医疗机构。•医疗保险保障：留守儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按当地资助政策执行。患重大疾病产生高额医疗费用的，由民政部门依申请给予医疗救助，医保结算后个人自付部分按政策比例予以救助。3.5心理关爱服务•"爱心妈妈"结对帮扶：县（市、区）妇联招募志愿者与留守儿童结对，每名志愿者结对不超过三名儿童，结对周期不少于一年。志愿者每季度至少通过上门走访、电话或视频方式与儿童互动一次，关注其情绪变化和情感需求。有条件的地区，每年为结对儿童实现一个"微心愿"。•心理健康讲座与团体辅导：每学期至少一次，由学校或引入的专业社工机构组织，主题涵盖情绪管理、人际交往、防欺凌、生命教育等。•心理危机干预绿色通道：发现儿童有自伤、自杀倾向或严重心理障碍的，学校、儿童主任须在二十四小时内报告县（市、区）未成年人心理健康辅导站，并协助联系专业心理治疗师进行危机干预。紧急情况下可拨打心理援助热线（见附录六）。3.6安全保护服务•安全教育进校园、进村组：每年暑假前、寒假前，由学校联合公安、消防救援等部门开展防溺水、防交通事故、防火灾、防性侵、防欺凌、防电信诈骗等安全教育活动，每学期不少于两次。•重点时段巡查：每年6-9月暑期溺水高发期，村（居）民委员会组织志愿者对辖区内河塘、水库、水渠等危险水域开展每日巡查，重点时段为下午14:00-19:00，发现儿童独自戏水立即劝离并通知监护人。•强制报告制度：任何组织和个人发现留守儿童脱离监护单独居住生活、失踪、监护人丧失监护能力或不履行监护责任、疑似遭受家庭暴力、疑似遭受侵害等情况的，应当在第一时间向公安机关报案或举报。学校、幼儿园、医疗机构、村（居）民委员会、社会工作服务机构、救助管理机构、福利机构及其工作人员负有强制报告义务，未履行报告义务造成严重后果的，依法依规追究相应责任。3.7法治教育与法律援助服务•司法行政部门每学期到校开展一次法治宣传教育活动，重点讲解《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》等与儿童密切相关的法律法规。•留守儿童及其家庭合法权益受到侵害的，可向县（市、区）法律援助中心申请法律援助，符合条件的，三个工作日内指派律师提供免费法律服务。四、重点服务项目安排：2026年度日历为确保服务落地，现将2026年度的重点服务项目和时间安排明确如下。各责任单位按此排期提前准备，确保不逾期、不遗漏。时间节点重点服务项目责任单位完成标志1月（寒假）春节前走访慰问、冬季御寒物资发放村（居）委会、民政局慰问物资发放到户，走访记录归档2月寒假安全教育专项活动、留守儿童监护责任告知学校、村（居）委会每名儿童收到安全告知书并签字回执3月春季学期信息台账更新、结对帮扶教师调整学校、村（居）委会新学期台账准确率100%4月"爱心妈妈"招募与结对启动妇联结对名册报民政局备案5月留守儿童免费健康体检卫生院在册儿童体检率不低于95%6月"六一"关爱活动、防溺水教育启动学校、村（居）委会活动覆盖全部在册儿童7-8月（暑假）大学生志愿者支教、暑期托管班、水域巡查团委、村（居）委会每个乡镇至少开办1个暑期托管班9月秋季学期信息台账更新、控辍保学专项行动学校、乡镇政府辍学儿童全部建立劝返台账10月心理健康测评、个案评估学校、社工机构测评覆盖率达90%以上11月关爱服务质量年度检查县领导小组检查报告报县领导小组12月年度总结评估、下年度计划制定县领导小组年度评估报告报市（州）民政局五、申请流程与办理指南：如何获得服务5.1服务获取基本流程1.申报：监护人向村（居）民委员会提交书面申请或口头申请，由儿童主任协助填写相关表格。儿童本人也可直接向儿童主任、学校教师提出诉求。2.审核：村（居）民委员会在五个工作日内完成材料审核和入户核实，签署意见后报乡（镇）人民政府（街道办事处）。3.确认：乡（镇）人民政府（街道办事处）在五个工作日内完成审批，符合条件的纳入服务名册，并明确帮扶责任人；不符合条件的书面告知原因。4.服务：由相应责任单位按本告知书第三部分服务清单落实具体关爱服务。5.反馈：监护人、儿童对服务有意见或建议的，可通过村（居）民委员会、12345政务服务热线、民政部门监督电话（见附录六）等渠道反映，受理单位应在七个工作日内答复处理结果。5.2办理时限承诺•儿童主任首次走访：接报后三个工作日内完成•信息录入系统：审核通过后三个工作日内完成•委托监护责任确认书备案：签订后七个工作日内完成•紧急救助（生活困难）：申请后三个工作日内完成临时救助审批，特殊情况先行救助后补办手续•法律援助申请审查：三个工作日内完成六、应急处置与风险防控：出现危险情况怎么办风险防控是关爱保护工作的底线。本部分按风险严重程度分三级规定处置流程，请各责任主体严格对照执行。6.1风险分级标准风险等级判定情形启动权限处置原则一级（特别重大风险）儿童生命健康正遭受或即将遭受严重侵害：如遭受性侵、严重虐待、遗弃、拐卖、溺水、中毒、坠落等；儿童独自居住无人监护可能发生危险；儿童有自杀自伤行为或明确意图任何知情人可立即直接拨打110报警，同时报告儿童主任和乡镇儿童督导员生命优先：先救援、后程序；公安接报后立即出警，民政部门同步启动临时监护，医疗救治先救治后结算二级（重大风险）儿童监护状况明显恶化：受委托监护人患重病、死亡、丧失监护能力；儿童面临辍学；儿童出现明显心理行为异常（长期孤僻、攻击行为、自残等）；儿童疑似遭受家庭暴力或校园欺凌儿童主任、学校教师应于发现后二十四小时内报告乡镇人民政府，由乡镇协调民政、教育、公安、妇联等部门介入快速干预：逐一制定个案处置方案，明确责任人和办结时限，十日内办结或形成明确处置意见三级（一般风险）家庭监护能力不足但暂未造成严重后果：祖辈监护人年老体弱照料吃力；儿童学习成绩明显下滑；亲子关系疏离沟通很少；家庭经济困难影响基本生活儿童主任在日常走访中发现后登记造册，纳入常态化关注清单，向乡镇儿童督导员报备预防为主：提供支持性服务，包括协助申请救助、安排志愿者定期探访、组织亲子沟通活动等，每月跟进一次6.2应急处置流程（一级风险）1.立即报警与救治：任何发现人第一时间拨打110、120，确保儿童生命安全。学校发现的，同时通知校医进行先期处理。2.临时监护安置：公安机关处置的同时，民政部门应在接报后二小时内启动临时监护程序，将儿童安置到亲属家中、未成年人救助保护机构或儿童福利机构，确保儿童二十四小时内有人看护。3.同步报告：村（居）民委员会在事发后二小时内向乡（镇）人民政府报告，乡（镇）在接报后二小时内向县（市、区）民政局报告。涉及重大案件的，县（市、区）民政局应在二十四小时内向上级民政部门报告。4.个案会商：县（市、区）民政局在事发后三日内牵头召开个案会商会议，公安、检察、教育、卫健、妇联等部门参加，明确：儿童后续监护安置方案、心理创伤干预方案、涉案人员依法处置、家庭功能恢复计划。5.跟踪回访：处置结束后，儿童主任在第一个月内每周至少探访一次，此后每月探访一次，连续跟踪不少于六个月，直至确认儿童处于安全稳定状态。6.3防止留守儿童溺水专项要求溺水是农村留守儿童暑期最大的安全威胁，防控措施如下：1.危险水域排查：每年5月底前，村（居）民委员会完成辖区内河流、池塘、水库、沟渠、水井、工地水坑等危险水域排查，建立台账，逐一落实警示标志（"水深危险、禁止游泳"）和物理隔离措施（围栏、护栏、盖板）。2.巡查制度：6-9月期间，每日下午时段（14:00-19:00）安排专人对重点水域巡查，发现儿童戏水立即劝离，登记并通报监护人。3.防溺水教育：每年6月和7月初，学校面向全体学生至少各开展一次防溺水专题教育，做到"六不两会"（不私自下水游泳、不擅自与他人结伴游泳、不在无家长带领下游泳、不到无安全设施的水域游泳、不到不熟悉的水域游泳、不熟悉水性的学生不擅自下水施救；发现险情会相互提醒、劝阻并报告，会基本的自护自救方法）。4.监护人责任：受委托监护人应切实履行暑期看护责任，知道孩子去哪里、和谁去、干什么、何时回。因监护人疏忽导致儿童溺水事故的，依法追究监护责任。6.4风险防控机制•季度风险排查：乡（镇）人民政府每季度组织一次留守儿童风险隐患集中排查，对排查出的风险隐患建立整改台账，逐项明确整改责任人、整改措施、整改时限，实行销号管理。•风险动态评估：儿童主任在每次走访时对儿童风险状况进行评估，发现风险等级升高的，及时调整干预措施并上报。•信息共享机制：县级民政、教育、公安、卫生健康等部门每季度交换一次留守儿童相关信息数据，实现风险信息互通，避免"信息孤岛"。七、监护人的权利与义务7.1监护人的权利•知情权：了解儿童享受的关爱服务内容、标准和进度•申请权：为儿童申请各项救助、帮扶、服务•建议权：对关爱服务工作提出意见建议，并可向乡镇人民政府或县级民政部门投诉反映•隐私权：儿童及家庭个人信息依法受到保护7.2监护人及受委托监护人的义务外出务工父母（监护人）的义务：1.在外出务工前，妥善安排儿童监护事宜，与受委托监护人签订书面委托监护协议（附录二），并向村（居）民委员会报备。2.保持与儿童每周至少一次电话或视频联系，关注儿童生活、学习、情绪变化，每月与受委托监护人、学校教师沟通至少一次。3.利用节假日、农忙季等机会尽量返乡探望，每年实际陪伴儿童的时间累计不少于三十天。确有困难无法返乡的，应通过视频、电话等方式增加联系频次。4.按时支付儿童抚养费用，保障儿童基本生活、教育、医疗所需。5.发现儿童情绪、行为异常的，及时与学校、儿童主任沟通，必要时返乡处置。受委托监护人的义务：1.履行日常照护职责，保障儿童吃、穿、住、行、医、学基本需求。2.关注儿童人身安全，不得让未满八周岁儿童独自留在家中，不得让儿童独自到危险水域玩耍。3.发现儿童生病、受伤、情绪异常的，及时就医、处理并向儿童父母通报；发现儿童遭受侵害的，立即报警并向村（居）民委员会报告。4.不得虐待、歧视、体罚、遗弃儿童，不得侵占儿童财产，不得胁迫、教唆儿童从事违法违规活动。5.儿童出现辍学倾向或异常行为的，应及时与学校和儿童主任联系，共同帮助儿童。义务履行的监督：儿童主任在日常走访中对监护人及受委托监护人义务履行情况进行评估记录。监护人不履行监护职责或侵害儿童合法权益的，由村（居）民委员会予以劝诫、制止；情节严重的，由公安机关依法处理，或由民政部门向人民法院申请撤销监护人资格。八、监督、考核与责任追究制度的生命力在于执行。本部分明确监督方式和问责办法，确保各项服务不打折扣。8.1监督检查•日常监督：县（市、区）民政局每季度对各乡镇留守儿童关爱服务工作开展情况进行一次抽查，抽查比例不低于在册儿童总数的百分之十，重点检查走访记录、服务落实、档案管理等情况。•年度考核：留守儿童关爱保护工作纳入乡镇人民政府年度目标绩效考核。考核内容涵盖：组织领导、基础工作、服务落实、风险防控、创新举措等五个方面。•社会监督：县（市、区）民政局设立并公布监督投诉电话和邮箱（见附录六），受理社会各界对留守儿童关爱服务工作的投诉举报，做到"件件有登记、件件有调查、件件有回复"。•第三方评估：县级民政部门每年委托第三方机构对关爱服务质量开展一次独立评估，评估结果向社会公布。8.2责任追究有下列情形之一的，依规依纪依法追究相关单位和人员责任：1.未按规定建立留守儿童信息台账或台账信息严重失实的2.未按规定频次开展走访、排查，导致儿童发生安全事故或遭受侵害的3.接到强制报告事项后未及时报告、处置，造成严重后果的4.挪用、截留、侵占留守儿童关爱保护资金的5.泄露留守儿童及家庭个人隐私信息的6.其他不履行或不正确履行关爱保护职责的情形属工作人员失职失责的，由其所在单位或纪检监察机关依规依纪处理；属违法犯罪的，移送司法机关依法处理。九、2026年度工作重点特别提示本部分聚焦2026年需要特别关注的三项重点工作，请各责任单位提前谋划、重点推进。9.1暑期托管服务扩面2026年暑假，各乡镇（街道）要至少开设一个面向留守儿童的暑期托管班，有条件的村（社区）可开设多个。托管班服务时间为工作日的上午8:30-11:30、下午14:30-17:30，服务内容包括：作业辅导、阅读指导、兴趣课堂（绘画、音乐、体育等）、安全教育、心理团辅等。托管班场地利用村（社区）党群服务中心、学校教室、农家书屋等现有设施，费用由县级财政统筹解决，不向留守儿童家庭收取任何费用。鼓励返乡大学生、暑期"三下乡"志愿者参与托管服务。每个托管班配备不少于两名看护人员，其中至少一名为成年女性，确保看护安全。9.2数字关爱服务升级推进"互联网+关爱服务"，依托全国儿童福利信息系统和县级政务服务平台，实现留守儿童信息"一网统管"、服务需求"一键申报"、办理进度"一键查询"。同时，鼓励有条件的乡镇配备视频通话设备，为留守儿童与外出务工父母提供每周至少一次的亲情视频连线服务，缓解亲子分离带来的情感缺失。9.3源头治理推进落实乡村振兴战略要求，通过发展本地产业、提供就近就业岗位、优化创业环境等方式，从源头上减少农村劳动力外出务工导致的儿童留守现象。对已外出务工但有意愿返乡就业的父母，由人社部门提供就业信息、技能培训等支持服务。2026年，每个县（市、区）至少组织两次返乡就业专场招聘活动，提供就业岗位信息不少于五百个。十、本告知书效力与咨询渠道本告知书自发布之日起施行，有效期至2026年12月31日。此前相关规定与本告知书不一致的，以本告知书为准。咨询服务渠道：•政策咨询：各乡镇（街道）民政服务窗口、村（居）民委员会儿童主任•未成年人保护热线：12345政务服务便民热线（转未成年人保护专席）•报警电话：110•全国统一心理援助热线：12356•县（市、区）民政局监督电话及邮箱：（见附录六）请各位监护人妥善保管本告知书，认真履行监护职责。让我们携手努力，为留守儿童撑起一片爱的天空。十一、附录一：留守儿童基本信息登记表（样表）项目填写内容填写说明儿童姓名（填写真实姓名）与户口簿一致性别（男/女）出生日期（年/月/日）与户口簿一致身份证号（18位，需脱敏保存）示例：410*********1234现居住地址省市县（区）乡（镇）村（社区）组填写实际居住地户籍地址省市县（区）乡（镇）村（社区）组与户口簿一致就读学校及班级（学校全称+年级班级）未入学的填写"未入学"儿童联系方式（手机号码或监护人手机）需保持畅通父亲姓名及电话（姓名+手机号码）多个号码用逗号分隔母亲姓名及电话（姓名+手机号码）父亲外出务工地点（省+市+具体从事工作）未外出的填"在家"母亲外出务工地点（省+市+具体从事工作）未外出的填"在家"实际监护人姓名（爷爷/奶奶/外公/外婆/其他亲属）填写与儿童共同生活的人实际监护人电话（手机号码）老年人无手机的填写邻居或亲属电话受委托监护人健康状况（良好/一般/患有何种疾病）影响监护能力的需具体说明家庭共同生活成员（逐一列出姓名、年龄、与儿童关系）便于了解家庭支持系统家庭经济状况（人均月收入：____元/主要收入来源：____）用于评估救助需求儿童健康状况（有无慢性病、残疾、特殊医疗需求）需长期服药的注明药品名称儿童心理行为状况（有无明显异常表现）如有异常另附说明主要需求勾选□生活困难□学业辅导□心理关爱□医疗救助□安全教育□法律援助□亲情连接□其他（请注明）可多选填表人（签名）监护人/儿童主任填表日期（年/月/日）审核意见村（居）民委员会盖章儿童主任签字：______说明：本表格一式三份，村（居）民委员会存档一份、报乡（镇）人民政府备案一份、交县级民政部门用于系统录入一份。涉及个人隐私信息需按保密规定管理，系统录入使用脱敏规则处理。十二、附录二：留守儿童委托监护责任确认书（模板）甲方（留守儿童父母）•父亲：\\\\\\\\\_身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\联系电话：\\\\\\\\\\•母亲：\\\\\\\\\_身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\联系电话：\\\\\\\\\\•现居住地：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\乙方（受委托监护人）•姓名：\\\\\\\\\_与儿童关系：\\\\\\\\\_身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\•联系电话：\\\\\\\\\_现居住地：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\被监护儿童信息•姓名：\\\\\\\\\_性别：\\\\\\\\\_出生日期：\\\\\\\\\_•身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\就读学校：\\\\\\\\\\\\\\\_委托监护期限：自\\\\\_年\\\_月\\\_日起至\\\\\_年\\\_月\\\_日止。期限届满或甲方父母一方返回户籍地实际履行监护职责满六个月的，本确认书自动终止。甲方权利义务：1.按时支付儿童抚养费用，每月不低于\\\\\\\_元（可根据当地生活水平协商确定），通过银行转账方式支付至乙方指定账户。2.每周与儿童通话或视频不少于一次，每月与乙方、学校教师沟通不少于一次。3.每年返乡探望儿童累计不少于三十天。乙方权利义务：1.负责儿童日常生活照料，保障儿童饮食、穿着、居住、医疗、教育等基本需求。2.关注儿童人身安全与身心健康，儿童患病时及时送医并告知甲方。3.教育引导儿童遵纪守法，培养良好品德与行为习惯。4.发现儿童遭受侵害或处于危险境地时，立即报警并向村（居）民委员会报告。5.不得虐待、歧视、体罚、遗弃儿童，不得侵占、挪用儿童财物。违约责任：任何一方不履行上述义务的，另一方可向村（居）民委员会或乡（镇）人民政府反映；情节严重或造成不良后果的，依法追究法律责任。本确认书一式四份，甲乙双方各执一份，村（居）民委员会备案一份，乡（镇）人民政府（街道办事处）备案一份。甲方（签字并按手印）：•父亲：\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\\\\\\\•母亲：\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\\\\\\\乙方（签字并按手印）：\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\\\\\\\村（居）民委员会（盖章）：\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\\\\\\\十三、附录三：受委托监护人监护能力评估表评估维度评估要点评分（1-5分）评估依据/备注身体健康状况能否独立承担日常照料劳动（做饭、洗衣、接送等）了解有无重大疾病、残疾、精神障碍监护意愿是否愿意承担监护责任、对儿童态度是否亲切耐心通过本人陈述、儿童反馈、邻里评价判断经济保障能力家庭收入能否保障儿童基本生活、教育、医疗开支结合家庭人均收入、有无稳定经济来源判断管教方式是否具备基本家庭教育能力，方法是否得当观察其与儿童互动方式，有无打骂、放任现象品行状况有无酗酒、赌博、吸毒、暴力倾向等不良嗜好如有不良嗜好直接评定为不胜任安全意识是否了解基本安全常识（防溺水、防拐骗、用电安全等）可设置场景问题测试沟通协调能力能否与学校、村（居）委会保持有效沟通，及时反映儿童情况了解以往沟通记录和配合程度评估结论：•□胜任（总分≥28分，且品行状况得分≥4分）•□基本胜任（总分21-27分，且品行状况得分≥3分）——需提供针对性支持指导•□不胜任（总分≤20分，或品行状况得分≤2分）——须在一个月内更换受委托监护人评估人签名：\\\\\\\\\\\\儿童主任：\\\\\\\\\\\\评估日期：\\\\\\\\\\\\复核人（儿童督导员）：\\\\\\\\\\\\十四、附录四：留守儿童走访记录表走访信息填写内容走访日期\\\\\\年\\\月\\\日\\\_时走访人姓名：\\\\\\\\\\\\身份：□儿童主任□志愿者□结对教师□其他走访方式□入户走访□电话访问□学校访问□视频连线走访对象□儿童本人□受委托监护人□其他（请注明）：\\\\\\\\\\走访地点观察/了解事项情况记录儿童身体状况□良好□一般□异常（请描述）：\\\\\\\\\\\\儿童情绪状态□开朗□平静□低落/焦虑□其他（请描述）：\\\\\\\\\\儿童学业情况最近考试/测验情况：\\\\\\\\\\；出勤情况：□正常□有缺勤儿童安全状况有无独自居住、接触危险环境等情况：\\\\\\\\\\监护照料情况生活照料是否到位：□是□否；有无监护人变动：□无□有（请说明）：\\\\\\\\\\亲子联系情况本周/月与父母联系次数：\\\\\\\\次；联系方式：□电话□视频□其他家庭困难情况□无□经济困难□监护能力不足□其他（请说明）：\\\\\\\\\\儿童需求变化新增需求：\\\\\\\\\\；上次需求解决情况：\\\\\\\\\\风险评级：□无风险□三级一般风险□二级重大风险□一级特别重大风险处置意见/下一步计划：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\