2026年病历书写规范考核试题及参考答案

2026年病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年最新版《病历书写规范》，急诊留观患者的首次留观记录应在患者到达留观室后多长时间内完成？A.1小时B.30分钟C.2小时D.4小时2.关于电子病历的结构化要求，以下哪项不符合规范？A.主诉、现病史等核心内容需设置标准化数据元B.检验检查结果应自动关联至对应病程记录C.医师签名可采用系统默认的电子签名模板D.手术记录中“手术步骤”需按时间顺序分点描述3.患者因“反复上腹痛3年，加重1周”入院，既往有“乙肝病毒携带”史但未治疗。现病史中必须重点记录的内容是？A.乙肝病毒携带的诊断时间B.腹痛与饮食、体位的关系C.患者日常饮食偏好D.家属中有无类似腹痛病史4.死亡病例讨论记录的完成时限是？A.患者死亡后24小时内B.患者死亡后1周内C.患者死亡后3个工作日内D.患者死亡后5个自然日内5.实习医师书写的入院记录，需经哪级医师审阅修改并签名确认？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师6.门（急）诊病历中“诊断”栏填写要求，正确的是？A.仅填写主要诊断B.需按国际疾病分类（ICD-11）编码规范填写C.未明确诊断时可写“待查”并列出可能性D.中医诊断与西医诊断需分两栏独立填写7.手术同意书中“手术风险”部分，以下哪项无需明确告知患者或家属？A.麻醉相关并发症B.术后可能出现的功能障碍C.同病房患者的手术效果对比D.替代治疗方案的优缺点8.24小时内入出院记录中“入院情况”栏应重点记录？A.患者入院前1年的健康状况B.入院时的生命体征及主要阳性体征C.患者的社会支持系统D.门诊就诊时的医师姓名9.关于病历修改，以下符合规范的是？A.实习医师发现上级医师记录错误，直接用红笔修改并签名B.电子病历修改时，原内容删除后需保留修改痕迹C.纸质病历写错后，用修正液覆盖错误部分D.主诊医师修改3天前的病程记录，仅签名不注修改时间10.新生儿病历中“出生史”需记录的内容不包括？A.胎次、产次B.出生时Apgar评分C.母亲妊娠期合并症D.新生儿出生后首次排尿时间二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病程记录核心内容的有？A.患者病情变化及分析B.上级医师查房意见C.重要辅助检查结果及解读D.患者饮食、睡眠等一般情况2.需医患双方共同签署的医疗文书包括？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书3.电子病历归档后，以下哪些操作属于违规？A.经医疗机构授权后调阅B.直接删除错误数据C.复制并导出至个人移动设备D.按规范流程添加补充记录4.现病史书写的“五要素”包括？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.诊治经过E.一般情况5.关于中医病历书写，符合2026年规范的有？A.中医四诊信息需详细记录舌象、脉象B.中医诊断应包括病名和证型C.中药处方需注明炮制方法及煎服法D.西医检查结果可简化为“未见异常”无需具体数值三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.患者拒绝签署知情同意书时，医师应在病历中记录拒绝理由并请在场人员见证签名。（）2.电子病历中，实习医师的录入内容可直接作为归档病历，无需上级医师审核。（）3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）4.门诊病历中，医师可使用“大致正常”“基本稳定”等模糊表述描述体征。（）5.死亡记录需由经治医师书写，死亡病例讨论记录可由实习医师整理后经上级医师审核。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。2.列举5项纸质病历与电子病历在保存要求上的主要差异。3.简述手术记录与术后首次病程记录的内容区分要点。4.患者因“胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需紧急PCI治疗。请说明在此情境下，知情同意书签署的特殊注意事项。五、案例分析题（共23分）案例：患者张某，男，68岁，因“突发意识障碍30分钟”急诊入院。急诊医师查体：BP210/120mmHg，昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，急查头颅CT示“右侧基底节区脑出血（量约40ml）”。急诊医师立即开具“病危通知书”，但患者家属因情绪激动拒绝签字。经治医师未在病历中记录相关情况，直接将患者收入神经外科。神经外科住院医师王某于患者入院后3小时完成入院记录，其中“现病史”仅写“突发意识障碍30分钟”，未描述起病时环境、伴随症状及院外处理。上级医师李某审阅时发现“体格检查”部分遗漏双侧病理征结果，遂直接用红笔在原记录上修改并签名，但未注明修改时间。术后第3天，患者因多器官功能衰竭死亡，死亡记录由实习医师陈某书写，未提及死亡前抢救过程及死亡原因分析。问题：1.指出案例中存在的5处违反病历书写规范的行为。（15分）2.针对上述问题，提出具体整改措施。（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.C7.C8.B9.B10.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.BC4.ABCDE5.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×四、简答题1.首次病程记录核心内容包括：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论：列出初步诊断及诊断依据，针对鉴别诊断分析支持点与不支持点；③诊疗计划：分点列出检查、治疗、护理等具体措施。书写要求：需在患者入院后8小时内完成，由经治医师手写或电子录入，上级医师审核签名；内容需逻辑清晰，避免照搬入院记录。2.主要差异：①载体：纸质病历为手写或打印纸质件，电子病历为数字化存储；②修改规则：纸质病历需划改并签名，电子病历需保留原记录痕迹并显示修改人、时间；③保存环境：纸质病历需防蛀、防潮，电子病历需定期备份并设置访问权限；④保存期限：门急诊纸质病历至少保存15年，电子病历至少保存30年；⑤调阅方式：纸质病历需现场查阅，电子病历可经授权远程调阅但需记录访问日志。3.内容区分要点：①手术记录是对手术过程的客观记录，需详细描述切口位置、手术步骤、术中出血及输血情况、切除组织送检等；②术后首次病程记录是对术后病情的分析与处理，需记录患者返回病房时的生命体征、麻醉恢复情况、手术效果评估、术后医嘱（如补液、抗生素使用）及下一步观察重点（如意识、瞳孔变化）。4.特殊注意事项：①因病情危急，若患者无法签署，需向患者近亲属说明病情及PCI必要性，若近亲属无法及时到场，需取得医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施；②知情同意书需重点告知：急性心梗的危险性、PCI的紧急性、术中可能出现的血管破裂、支架内血栓等风险；③记录签署时间需精确到分钟，若为口头同意需有2名以上医护人员见证并记录；④术后需补充记录患者对手术效果的反馈及后续注意事项。五、案例分析题1.违反规范的行为：①急诊医师未在病历中记录家属拒绝签署病危通知书的情况及见证人员；②神经外科住院医师王某未在患者入院后24小时内完成入院记录（实际3小时完成但内容不完整不属于时间违规，此处应为“现病史”遗漏关键信息）；③现病史未记录起病时环境（如是否活动中发病）、伴随症状（如有无呕吐）及院外处理（如急诊是否降压）；④上级医师李某修改病历时未注明修改时间；⑤死亡记录由实习医师书写（需经治医师书写），且遗漏死亡前抢救过程及死亡原因分析。2.整改措施：①对于家属拒绝签字的情况，应在病历中详细记录拒绝时间、理由，邀请急诊科护士或保安作为见证人并签名；②规范现病史书写，补充“起病时患者正与家人争吵（环境），突发意识障碍伴呕吐胃内容物（伴