医用气体安全管理制度

医用气体安全管理制度第一章总则第一条为加强全院医用气体全生命周期安全管理，保障临床诊疗、手术抢救等医疗活动有序开展，防范气体泄漏、错供、污染等安全事件发生，保障患者、医务人员生命安全及医院财产安全，根据《特种设备安全法》《危险化学品安全管理条例》《医疗机构医用气体系统运行管理规范》（WS/T808-2022）《医用气体工程技术规范》（GB50751-2012）等法律法规及行业标准，结合医院实际制定本制度。第二条本制度适用于全院范围内医用氧气、医用负压吸引、医用压缩空气、医用氧化亚氮、医用二氧化碳、医用氩气、医用氮气、麻醉废气回收系统的生产、采购、储存、输送、使用、应急处置全流程管理。第三条医用气体安全管理坚持“安全第一、预防为主、权责清晰、全程管控”原则，实行“统一领导、分级负责、岗位落实”的管理体系。第二章组织架构与职责第四条医院成立医用气体安全管理领导小组，由院长任组长，分管后勤、医疗、护理的副院长任副组长，成员包括后勤管理部、医务部、护理部、感染管理科、质量控制部、应急管理办公室、各临床科室负责人，领导小组主要职责：（一）贯彻落实国家及地方医用气体安全管理相关法律法规、标准规范，制定、修订医院及操作规程；（二）统筹协调医用气体系统规划、建设、改造、运维、报废全流程管理，审批医用气体相关采购、维护、演练等年度工作计划及经费预算；（三）每季度组织1次医用气体安全专项检查，每月召开1次安全管理工作会议，通报隐患排查整改情况，协调解决重大安全问题；（四）组织开展医用气体安全培训、应急演练，负责医用气体安全事件的应急指挥、调查处置及责任认定；（五）建立健全医用气体安全管理档案，包括设备档案、运维记录、监测数据、培训演练资料等，档案保存期限不少于设备使用年限届满后5年。第五条各职能部门职责分工：（一）后勤管理部为医用气体安全管理牵头部门，设立专职医用气体运维班组，班组人员配置不得少于4人，且至少1人持有特种设备安全管理资格证，压力容器、压力管道操作人员需取得相应特种设备作业资格证，持证上岗率100%。具体负责：1.医用气体中心供应站、管网系统、终端设备的日常运行、巡检、维护、检定校准工作；2.医用气体供应商资质审核、采购质量验收、储存管理，保障气体纯度、压力符合国家标准；3.建立医用气体设备台账，详细记录设备名称、型号、规格、生产厂家、出厂日期、安装日期、使用年限、检定日期、维护记录等信息；4.落实安全隐患排查整改，对检查中发现的问题制定整改方案，明确整改责任人、整改时限，无法立即整改的需制定临时防控措施，上报领导小组备案；5.配合应急管理办公室开展应急演练，参与安全事件调查处置。（二）医务部负责组织临床医务人员开展医用气体临床使用适应证、禁忌证、不良反应识别的培训，指导临床规范开展医用气体诊疗操作，协调安全事件发生后的患者救治工作。（三）护理部负责制定临床科室医用气体终端、使用设备的日常检查及使用操作规程，督促护理人员严格落实气体使用前核查要求，收集上报临床使用过程中发现的气体异常、设备故障等问题。（四）感染管理科负责制定医用气体微生物监测标准及流程，每季度对医用压缩空气、氧气终端输出气体进行微生物监测，菌落总数需≤100cfu/m³，不得检出致病性微生物；对麻醉废气回收系统效果进行监测，确保手术室内废气残留浓度符合职业卫生标准。（五）质量控制部负责将医用气体安全管理纳入医院质量控制体系，每季度对制度落实情况、设备运行合格率、隐患整改完成率等指标进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。（六）应急管理办公室负责制定医用气体安全事件应急预案，每年至少组织1次全院性应急演练，储备应急备用气体、便携供气设备等应急物资，保障应急处置物资充足。第六条各临床科室主任为科室医用气体安全管理第一责任人，护士长为直接责任人，每个科室需至少2名兼职气体管理员，具体负责：（一）组织本科室人员学习落实医用气体安全使用制度及操作规程；（二）每日对科室气体终端、压力表、减压阀、使用设备进行巡查，发现压力异常、泄漏、终端损坏等问题第一时间上报后勤管理部；（三）做好科室备用气瓶的存放管理，氧气瓶存放区距离明火≥10米，距离暖气片≥1米，气瓶需固定牢固，防止倾倒，空瓶、实瓶分区存放，标识清晰，间距≥0.5米；（四）配合开展安全检查、应急演练及事件处置工作。第三章采购与储存管理第七条医用气体采购实行统一招标、定点采购制度，供应商需具备以下资质：（一）持有《危险化学品经营许可证》《气瓶充装许可证》《药品生产许可证》（医用氧供应商需同时取得医用氧药品批准文号）；（二）配送车辆符合危险化学品运输要求，驾驶员、押运员持有相应从业资格证；（三）近3年无重大安全事故记录，具备完善的气体质量检测体系，每批次气体需提供符合《医用氧气》（GB8982-2009）《医用压缩空气》（GB50751-2012附录B）等标准的质量检测报告。第八条气体到货验收实行双人核验制度，验收内容包括：（一）核对气瓶外观是否存在变形、裂纹、腐蚀、凹陷等缺陷，瓶身安全附件（瓶帽、防震圈、安全阀、压力表）是否完好有效；（二）核查气瓶检验合格标识，氧气瓶检验周期为3年，二氧化碳、氩气、氮气气瓶检验周期为5年，超过检验有效期的气瓶一律拒收；（三）核验气体合格证、检验报告，核对气体品种、纯度、充装压力是否符合要求，医用氧气纯度需≥99.5%，水分含量≤0.07%，一氧化碳含量≤0.0005%，二氧化碳含量≤0.01%；压缩空气无油、无味，露点温度≤-40℃，颗粒直径≤0.1μm，含油量≤0.01mg/m³；（四）对气瓶充装单位标识清晰，瓶身张贴的气体名称、浓度、有效期、充装单位标识采用不同颜色标识：氧气瓶为淡蓝色、黑字；二氧化碳瓶为铝白色、黑字；氩气瓶为银灰色、深绿字；氧化亚氮瓶为银灰色、黑字；氮气瓶为黑色、黄字，标识不清、颜色不符的气瓶不得入库。第九条中心供应站储存管理要求：（一）中心供氧站、负压站、压缩空气站为医院一级重点管控区域，实行24小时专人值守制度，出入口设置“禁止烟火”“非工作人员禁止入内”标识，配备不少于2具4kg干粉灭火器、1套可燃气体报警装置、通风换气装置，站内通风换气次数≥6次/小时，氧气站、氧化亚氮站设置防爆电气设备防爆等级不低于ExdⅡBT4，可燃气体报警装置设置报警阈值设定为爆炸下限的25%，报警信号同步传输至后勤管理部监控中心及值守人员手机。（二）站内气瓶储存量不得超过3天的最大使用量，氧气瓶与其他可燃气体气瓶储存间距≥5米，与惰性气体气瓶与氧气瓶储存间距≥2米，气瓶立放时倾斜角度不得超过15°，且有可靠的防倾倒固定措施。（三）站内温度控制在0-40℃之间，相对湿度≤80%，避免阳光直射，门窗设置遮阳板，站内不得堆放易燃易爆、腐蚀性物品，保持通道宽度≥1.5米，保障疏散通道畅通。（四）值守人员每日早中晚3次对站内压力、温度、气体储量、报警装置运行状态进行巡查，填写《中心供气站运行记录》，记录内容包括时间、各系统压力、气瓶剩余储量、设备运行状态、巡查人员签字，发现压力低于0.4MPa时及时更换气瓶或启动备用设备。第四章运行与维护管理第十条中心供应系统运行参数需满足以下要求：（一）医用氧气供应系统主管道压力控制在0.4-0.5MPa，终端输出压力0.35-0.45MPa，病区、ICU、手术室终端压力稳定偏差≤±0.02MPa，采用双路供电系统，备用电源切换时间≤10秒，保障持续不间断供气。（二）负压吸引系统工作压力控制在-0.03MPa至-0.07MPa，终端负压值≥-0.02MPa，真空泵组一用一备，每日排放气水分离器内积水，每3个月对负压管道进行清洗消毒，每6个月更换滤芯。（三）医用压缩空气系统主管道压力控制在0.5-0.7MPa，终端输出压力0.4-0.5MPa，冷冻式干燥机24小时运行，每日排放冷凝水，每1个月更换进气滤芯，每3个月对储气罐排污，每6个月对干燥塔进行吸附剂更换，每年对储气罐进行水压试验，试验压力为设计压力的1.5倍，保压时间不少于30分钟，无渗漏、无变形为合格。（四）氧化亚氮、二氧化碳、氩气等专科气体系统主管道压力控制在0.3-0.4MPa，终端输出压力根据临床需求调整，偏差≤±0.01MPa，系统设置止回阀，防止气体倒流污染主管道设置压力报警装置，压力低于0.2MPa时自动报警。（五）麻醉废气回收系统负压控制在-0.01MPa至-0.03MPa，回收效率≥95%，排放口设置在室外屋顶以上2米高度，排放气体符合《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）要求。第十一条管网系统日常巡检实行三级巡检制度：（一）一级巡检由中心站值守人员每日对主管道压力、阀门、安全阀、报警装置进行巡检，重点检查管道接口、焊缝是否存在泄漏，阀门启闭状态是否正常，安全阀铅封是否完好。（二）二级巡检由运维班组每周对各楼层竖井内管道、减压阀、压力表进行巡检，每半年对压力表进行校准，每年对安全阀进行校验，确保压力显示准确，安全阀泄压动作压力为设计压力的1.05-1.1倍。（三）三级巡检由各临床科室兼职管理员每日对科室所有气体终端进行检查，插拔终端插头检查是否存在漏气、压力异常，每季度对终端进行密封性能进行测试，泄漏率≤0.5kPa/h为合格。第十二条设备维护保养实行分类管理：（一）日常维护：运维班组每日对中心站设备进行清洁、紧固、润滑，及时清理设备表面灰尘、油污，检查设备运行声音、温度是否正常，设备运行温度≤70℃，无异响、无振动。（二）定期维护：每季度对真空泵组、空压机、制氧机（若医院自建制氧系统）进行全面维护，清理空气过滤器、更换磨损部件，每半年对管网系统进行泄漏检测，采用肥皂水检测法或氦质谱检漏法检测管道泄漏率，年泄漏率≤0.5%为合格。（三）年度检测：每年委托具备资质的第三方检测机构对医用气体系统进行全面检测，包括气体纯度、压力、泄漏率、电气安全、报警系统有效性，出具正式检测报告，检测不合格项目及时整改，整改完成后重新检测直至合格。第十三条医用气体报警系统实行24小时在线监控，监控内容包括主管道压力异常、低氧浓度、高氧浓度、可燃气体泄漏、设备故障报警，报警信号同步传输至监控中心，监控人员接到报警后需在5分钟内通知运维人员到达现场处置，处置完成后填写《报警处置记录》，记录报警时间、报警原因、处置措施、处置结果、处置人员签字。第五章临床使用管理第十四条临床使用医用气体严格执行“三查七对”制度，使用前核查：（一）核对气体终端标识与所需气体名称、颜色是否正确，终端标识采用颜色与气瓶颜色一致，标注清晰、无磨损，标识不清的终端严禁使用；（二）检查压力表、减压阀是否完好，压力显示是否在正常范围内，连接管路是否存在破损、漏气，采用肥皂水检测接头处无气泡产生为无泄漏；（三）核查患者身份、诊疗方案、气体使用适应证、流量、使用时间是否与医嘱一致，告知患者及家属气体使用注意事项，严禁擅自调整气体流量、插拔终端插头。第十五条手术室内医用气体使用操作规范：（一）吸氧患者吸氧使用氧气瓶供氧时先开启气瓶放置在专用推车或固定架上，严禁放倒使用流量先开气瓶总阀时缓慢开启，避免快速开启导致高压气流冲击损坏减压阀，开启时先调节流量调节阀，关闭时先关气瓶总阀，待余气排尽后再关流量调节阀。（二）使用负压吸引操作时先检查吸引管路是否通畅，吸引压力根据患者年龄、病情调整，成人吸引压力为-0.02MPa至-0.04MPa，小儿为-0.01MPa至-0.02MPa，吸引过程中观察患者反应，避免压力过大损伤黏膜，使用后及时关闭吸引阀，清理吸引管路一人一用一消毒，一次性使用管路用后按照医疗废物处置。（三）麻醉科使用氧化亚氮、麻醉气体时，先检查麻醉机气体管路连接是否正确，麻醉废气回收系统是否正常运行，手术结束后待患者苏醒前停止氧化亚氮关闭，给予纯氧冲洗5分钟以上，避免患者完全清醒后方可拔除气管导管，防止氧化亚氮弥散性缺氧发生。（四）使用高压氧治疗时严格遵守《医用高压氧舱管理规定，治疗前检查氧舱内氧浓度控制在23%以下，治疗过程中实时监测舱内压力、氧浓度、温度，严禁携带易燃易爆物品进入舱内，治疗结束后及时通风换气，对舱体进行消毒。第十六条临床使用过程中出现气体异味、压力异常、患者出现头晕、恶心、呼吸困难等异常情况时，立即停止使用，断开患者与气体管路连接，更换备用气源或改用便携设备维持患者治疗，第一时间通知后勤管理部、医务部排查原因，留存气体样本送检，待问题排除后方可恢复使用。第十七条各科室备用便携氧气瓶管理要求：（一）急诊科、ICU、手术室、产房、新生儿科等重点科室备用氧气瓶配置不少于2个满装氧气瓶，压力≥10MPa，其他普通科室备用不少于1个满装氧气瓶，压力≥10MPa，标注“备用”“已使用”“空瓶”标识，放置在通风、干燥、远离热源的位置。（二）每月对备用氧气瓶压力进行检查，压力低于8MPa时及时更换，保证随时处于备用状态，备用氧气瓶由科室负责管理，责任人明确，交接记录完整。第六章职业防护与职业健康管理第十八条接触医用气体的工作人员职业防护要求：（一）中心站值守人员、运维人员配备防静电工作服、防静电工作鞋，进入氧气站、氧化亚氮站内严禁穿钉鞋、化纤衣物，严禁携带火种、易燃易爆物品进入站区，操作时使用防爆工具，严禁使用铁质工具敲击气瓶、阀门，防止产生火花。（二）接触二氧化碳、氩气工作人员配备防冻手套、护目镜，防止低温气体泄漏时避免皮肤冻伤，操作时站在气瓶侧面，避免阀门正对人员，防止高压气体喷射伤人。（三）麻醉科、手术室工作人员配备个人防护用品包括防毒面具、应急呼吸器，定期检测手术室内麻醉废气浓度，氧化亚氮时间加权平均容许浓度≤90mg/m³，氟烷类麻醉剂时间加权平均容许浓度≤2ppm，超过标准时及时检查废气回收系统，采取加强通风等措施。第十九条职业健康监护：（一）从事医用气体相关工作人员每年进行1次职业健康检查，检查项目包括血常规、肺功能、听力、胸片等，建立职业健康监护档案，档案保存期限至员工离职后30年。（二）对长期接触麻醉废气的工作人员每2年进行1次专项职业健康检查，发现职业禁忌证人员及时调整岗位，保障工作人员定期组织职业健康培训，提高自我防护意识。第七章隐患排查与整改管理第二十条医用气体安全隐患排查实行“定期排查与专项排查相结合：（一）日常排查：运维人员每日对中心站、管网、终端进行排查，发现隐患立即处置，无法处置记录在《隐患排查治理台账》。（二）季度排查：领导小组每季度组织1次全面排查，排查内容包括制度落实情况、设备运行状态、人员持证情况、应急物资储备情况、培训演练开展情况，排查出的隐患下达《隐患整改通知书》，明确整改责任科室、整改时限、整改要求。（三）专项排查：节假日、重大活动前组织专项排查，极端天气（暴雨、高温、寒潮）前对设备防冻、防积水、防高温专项排查，重点排查备用设备运行情况、应急供电系统可靠性。第二十一条隐患整改实行闭环管理：（一）一般隐患：能够立即整改的隐患，责任科室需在24小时内完成整改，整改完成后报后勤管理部验收。（二）重大隐患：无法立即整改的，隐患责任科室制定整改方案，明确整改措施、责任人、时限、应急预案，报领导小组审批后实施，整改期间采取临时防控措施，防止发生安全事件，整改完成后由领导小组组织验收，验收合格后方可销号。第八章应急处置管理第二十二条医院制定《医用气体中断应急预案》《医用气体泄漏应急预案》《医用气体污染应急预案》三类专项应急预案，明确应急处置流程、职责分工、物资储备要求。第二十三条医用气体中断应急处置：（一）发生氧气、压缩空气等主要气体供应中断时，监控人员第一时间通知运维人员到达现场，切换备用供气系统，同时通知各临床科室立即停止非紧急气体使用，危重患者改用便携氧气瓶、便携呼吸机维持治疗。（二）运维人员30分钟内排查中断原因，属于设备故障的立即抢修，属于外部供气中断的立即通知供应商紧急配送气瓶，预计中断时间预计超过2小时的，医务部统一调配全院备用氧气瓶，优先保障ICU、手术室、急诊科、新生儿科等重点科室使用，必要时协调上级单位、周边医院支援。第二十四条医用气体泄漏应急处置：（一）发生少量泄漏时，现场人员立即关闭泄漏点上下游阀门，开窗通风，撤离泄漏区域无关人员，通知运维人员到场维修，氧气泄漏区域严禁明火、严禁开关电气设备，防止发生爆炸。（二）发生大量泄漏时，现场人员立即拨打应急报警，拨打119、120报警，同时上报领导小组，启动应急预案，疏散泄漏区域人员疏散至上风向安全区域，设置警戒带，禁止无关人员进入，应急处置人员佩戴正压式呼吸器、防爆工具进入现场处置，关闭总阀门，开启强制通风，稀释泄漏气体扩散，发生人员中毒、窒息时立即将伤者转移至空气新鲜处，开展心肺复苏等急救措施，送医救治。第二十五条医用气体污染应急处置：（一）发现气体异味、患者出现疑似气体不良反应时，立即停止使用受污染气体，更换备用气源，留存气体样本送第三方机构检测，通知感染管理科对受污染区域终端、管路进行消毒，医务部组织对接触受污染气体的患者进行排查，开展健康监测，必要时进行治疗。（二）查明污染原因，属于气体质量问题的立即停用该批次所有气体，追溯来源，追究供应商责任，属于管网污染的对