医院院长在医疗质量安全管理分析会上总结讲话

医院院长在医疗质量安全管理分析会上总结讲话刚才各科室、各职能部门已经分别汇报了第三季度医疗质量安全核心指标完成情况、存在的问题及整改计划，医务、质控、护理、院感、药学、医保等部门也做了专项分析，问题找得比较准，根源挖得也比较深，接下来我就全院医疗质量安全管理工作做总结部署，所有要求各部门、各科室必须严格落地执行，年底考核直接挂钩绩效和科室评级。一、第三季度医疗质量安全核心指标完成情况通报我先把全院核心数据给大家再理一遍，所有数据都是质控科联合信息科、病案室交叉核对后的准确结果，没有任何水分，大家回去要对照科室数据找差距：1.医疗质量核心指标：第三季度全院出院患者12876人次，同比增长8.2%；三四级手术占比48.7%，同比提升3.1个百分点，但距离年度目标52%还有3.3个百分点的缺口，其中骨科、神经外科、心血管内科三四级手术占比分别达68.2%、62.5%、57.1%，完成了季度目标，但儿科、皮肤科、康复科占比仅为21.3%、18.7%、12.4%，连续两个季度未达标；平均住院日7.2天，同比下降0.3天，达标，但普外科、骨科平均住院日分别为9.8天、9.5天，超出全院均值2个标准差；床位使用率92.1%，处于合理区间，急诊留观时间超过72小时患者占比2.1%，同比下降1.2个百分点，符合国家质控要求。2.患者安全核心指标：第三季度累计上报不良事件187例，同比增长24.3%，上报率提升明显，但其中Ⅲ级、Ⅳ级不良事件共21例，同比上升10.5%，包括用药错误5例、手术部位标识错误2例、压力性损伤4例、跌倒坠床6例、管道滑脱3例、输血不良反应1例；住院患者总死亡率0.18%，同比持平，其中非计划重返手术室再手术率0.21%，同比上升0.07个百分点，涉及普外科2例、骨科1例、妇产科1例；住院患者压疮发生率0.09%，符合质控标准，但神经内科、老年医学科压疮发生率分别为0.32%、0.28%，是高风险科室；抗菌药物使用强度42.3DDDs，同比下降3.1个单位，但仍超出国家要求的40DDDs红线，其中呼吸内科、ICU抗菌药物使用强度分别达78.2DDDs、72.5DDDs，专项点评问题较多。3.病案质量核心指标：第三季度病案甲级率92.7%，同比提升1.2个百分点，但距离年度目标95%还有差距，其中乙级病案126份，丙级病案3份，丙级病案分别出现在普外科、急诊医学科、儿科，主要问题是手术记录缺失关键操作步骤、入院记录现病史与诊断不符、出院指导缺失核心注意事项；编码准确率91.3%，同比提升2.4个百分点，但是DRG入组错误率3.7%，导致医保拒付金额达128.6万元，占总拒付金额的62.3%，主要涉及骨科、心血管内科、肿瘤内科的高权重病例编码偏差。4.满意度核心指标：第三季度门诊患者满意度94.2分，住院患者满意度95.6分，同比分别提升0.8分、0.7分，但收到有效投诉42起，其中服务态度类16起、流程类12起、质量安全类8起、费用类6起，质量安全类投诉同比上升2起，主要涉及术后并发症告知不充分、检查结果反馈不及时、用药不良反应告知不到位。这里要特别点名两起典型不良事件：第一起是普外科9月12日的胆囊切除术患者，术前手术部位标识错误，幸亏手术室三方核查时及时发现，未造成严重后果，但暴露出术前评估流程走形式、核心制度落实不到位的问题；第二起是心血管内科9月26日的老年患者，医嘱开具华法林时未提示INR监测要求，护士给药时也未核对患者近期凝血功能，导致患者出现消化道出血，虽然经救治后好转，但属于典型的用药安全责任事件，相关责任人的处理决定会后由医务科下发通报，全院引以为戒。二、当前医疗质量安全管理存在的突出问题及根源分析从刚才各部门的汇报和日常督查情况看，我们的质量安全管理还存在不少漏洞，很多问题是反复出现、屡改屡犯，必须从根上找原因，不能每次开完会就完事，问题下次照旧。1.核心制度落实“最后一公里”悬空，流程执行流于形式：十八项医疗质量安全核心制度我们每年都培训、都考核，但真正落到临床一线的不到60%。比如首诊负责制，上个月急诊收治的一名腹痛患者，首诊医生考虑消化道疾病，请消化内科会诊，会诊医生认为不排除外科急腹症，又推回急诊，来回推诿了40分钟，最后患者确诊为消化道穿孔，差点延误救治；再比如三级查房制度，质控科抽查了10个科室的200份运行病历，有32份副主任医师查房记录无实质性诊疗意见，只是复制粘贴上级医师内容，有17份住院医师查房记录未记录患者病情变化及处置依据，还有个别科室主任每周查房不到1次，把查房责任全部推给副主任；还有术前讨论制度，三四级手术术前讨论走过场，只说手术怎么做，不说风险怎么防，术后并发症怎么应对，上个月骨科的一例髋关节置换术患者，术前讨论根本没提到患者有糖尿病史会增加感染风险，术后也没有针对性调整血糖，导致患者切口愈合不良，住院时间延长了14天。为什么核心制度落不下去？本质上是两个原因：一是科室主任责任不到位，把核心制度当成应付检查的“纸面要求”，没有在科室内部建立日常督查机制，自己都不带头执行，下面的医生自然就敷衍了事；二是奖惩机制不闭环，之前发现核心制度落实不到位的问题，大多只是口头提醒，最多扣几十块绩效，违法成本太低，大家根本没放在心上。2.重点环节、重点人群风险防控存在盲区，隐患排查不深入：我们现在的风险防控大多是“事后补救”，事前预判、事中干预的能力严重不足，尤其是几个高风险环节漏洞特别多：一是用药安全环节，药学部第三季度专项点评了1200张门急诊处方、800份住院医嘱，不合理处方率达3.8%，其中超适应症用药占42%、用法用量错误占27%、抗菌药物使用不合理占21%，特别是肿瘤内科的化疗药物，有3例患者的化疗方案剂量计算错误，幸亏药学部审方时及时拦截；还有高危药品管理，急诊科、ICU的高危药品存放柜没有实行双人双锁管理，近效期药品标识不清晰，上个月就出现过护士拿错近效期胰岛素的情况，虽然没给患者造成伤害，但想想都后怕。二是手术安全环节，第三季度上报的21例严重不良事件里，手术相关的占了8例，包括手术部位标识错误、术前漏做检查、术中异物遗留风险、术后观察不到位，我们的三方核查制度要求手术前、切皮前、患者离室前都要核对，但很多科室就是走个过场，手术医生嫌麻烦，护士核对的时候随口答应，根本不认真看信息，刚才说的普外科手术部位标识错误的事件，就是主刀医生自己没做标识，巡回护士核对的时候也没仔细看，要不是麻醉医生多问了一句，后果不堪设想。三是院感防控环节，第三季度院感科监测发现，ICU的呼吸机相关性肺炎发生率达2.1‰，同比上升0.3个千分点，新生儿科的医院感染发生率达0.8%，同比上升0.2个百分点，重点科室的手卫生依从率只有78%，距离95%的目标差得远，还有消毒供应中心的器械清洗合格率98.7%，虽然看起来不低，但剩下的1.3%如果用到患者身上，就是100%的感染风险。四是重点人群管理，老年患者、儿童、孕产妇、急危重症患者这四类人群是安全事件高发群体，第三季度的6例跌倒坠床事件全部是65岁以上老年患者，4例压疮全部是长期卧床的老年患者，我们的风险评估做了，但评估之后的防控措施没跟上，很多科室给患者评了跌倒高风险，但是床栏没加、防滑标识没贴、家属也没反复告知，患者半夜起来上厕所就摔了，这就是典型的“评了等于做了”，防控措施完全悬空。3.质量安全管理体系“上热中温下冷”，责任传导层层递减：现在我们的管理体系是院层面有质量安全管理委员会，各科室有质量安全管理小组，但实际上很多科室的质量安全小组就是个摆设，科室主任是组长，但从来不开质量安全分析会，每个月的质量自查报告都是随便编了交上来，问题写得不痛不痒，整改措施全是“加强学习、提高认识”这种空话，根本没有可操作性。职能部门的监管也存在“宽松软”的问题，医务、质控、院感这些部门下科室检查，都是“老好人”思想，发现问题碍于情面不通报，或者通报了也不跟踪整改，上次质控科检查出儿科有3份运行病历存在严重缺陷，发了整改通知书，一个月后回头看，问题还是存在，科室根本没整改，职能部门也没跟进处罚，最后不了了之。还有我们的不良事件上报制度，虽然鼓励主动上报，免于处罚，但很多科室还是瞒报、漏报，觉得上报了就是给自己科室找麻烦，第三季度我们通过医保拒付、患者投诉倒查，发现有5例不良事件科室没上报，都是出现了问题怕担责任，捂着盖着，最后小问题拖成大问题。4.人员质量安全意识薄弱，能力培训不贴合临床实际：我们每年都组织大量的培训、考核，但很多培训都是“为了培训而培训”，内容脱离临床，考核就是走个过场，医生护士考完就忘，根本没用。比如上个月组织的心肺复苏培训，考了120名临床医生，有18名不合格，其中还有2名高年资主治医师，连基本的按压深度、按压频率都记不住，真到了抢救的时候怎么救命？还有新入职的医生，三级查房、病历书写这些基本技能培训不到位，上来就管病人，写的病历漏洞百出，上级医生也不认真改，最后出了问题谁都跑不了。还有部分医务人员的风险意识太差，和患者沟通的时候不说实话，该告知的风险不告知，该签的知情同意书不签，觉得都是小问题，不会出事，上个月妇产科的一例剖宫产患者，术前告知没有提到羊水栓塞的风险，术后真的出现了羊水栓塞，虽然抢救成功了，但家属拿着知情同意书来找，说我们没告知，最后赔了12万，这个教训还不够深刻吗？三、下一步医疗质量安全管理的重点工作要求针对以上问题，接下来全院要围绕“补短板、堵漏洞、强基础、严问责”的核心思路，抓好以下几方面工作，所有要求必须在11月底前全部落地，12月初院质控委员会组织专项督查，凡是落实不到位的，科室主任直接约谈，绩效扣罚到具体责任人。1.狠抓核心制度落地，建立闭环执行监督机制：第一，由医务科牵头，10月底前完成全院核心制度的“场景化”修订，把十八项核心制度拆解成临床每个岗位、每个环节的具体操作流程，比如首诊负责制要明确首诊医生在什么情况下可以转诊、转诊流程是什么、交接记录怎么写；三级查房制度要明确主任查房必须查哪些内容、查房记录必须包含哪些要素、上级医师对下级医师的病历修改时限是多少，不要笼统的要求，要让每个医务人员一看就知道自己该怎么做。第二，建立“科室日常自查-职能部门专项督查-院级季度抽查”的三级督查机制，科室质量安全小组每周至少开展1次核心制度落实情况自查，每月形成自查报告报质控科；医务、质控、护理、院感每个月开展不少于2次的专项督查，每次督查要抽查至少5个科室、20份运行病历，发现问题当场下达整改通知书，明确整改时限和责任人；院级每季度组织一次全面抽查，抽查结果直接和科室绩效、主任年度考核挂钩。第三，加大核心制度落实不到位的处罚力度，从下个月开始，凡是发现核心制度落实不到位的，第一次对责任人罚款500元，科室主任连带罚款200元；第二次全院通报批评，责任人暂停处方权/执业资格1个月，科室主任绩效扣减10%；第三次直接调整岗位，科室主任年度考核评为不合格。刚才说的普外科手术部位标识错误、心血管内科华法林用药错误两起事件，要作为典型案例，在全院核心制度培训会上做复盘，相关责任人的处罚要在一周内落实到位，通报全院。2.强化重点环节风险防控，建立前置性隐患排查体系：第一，用药安全方面，由药学部牵头，11月底前完成全院高危药品的统一标识、统一存放、双人双锁管理，所有高危药品医嘱必须经过临床药师审核才能执行，门诊处方不合理率要控制在1%以内，住院医嘱不合理率控制在0.5%以内，抗菌药物使用强度年底必须降到40DDDs以下，哪个科室超标，科室主任直接到我办公室说明情况，超1个DDDs扣科室绩效1%。同时要建立重点药品监测机制，对抗凝药、化疗药、麻醉药等特殊药品，实行“医嘱开具-药师审核-护士核对-给药后监测”全流程追溯，每一步都要签字确认，出现问题直接倒查责任人。第二，手术安全方面，由医务科牵头，重新修订手术安全核查流程，明确手术部位标识必须由主刀医生在术前一天完成，标识要清晰可见，三方核查的时候必须三方共同核对患者信息、手术部位、手术方式，缺一不可，只要有一方没签字，手术不得开始。同时要建立手术风险评估制度，三四级手术术前必须开展手术风险分级评估，高风险手术必须报医务科备案，术前讨论必须有麻醉科、ICU等相关科室参与，术后并发症的预判和处置方案必须写进讨论记录里，没有讨论记录的手术一律不得开展。第三，院感防控方面，由院感科牵头，11月底前完成重点科室的院感风险排查，ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心的手卫生依从率必须提升到95%以上，呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染发生率必须同比下降10%，消毒器械合格率必须达到100%，院感科每个月要通报重点科室的院感指标，连续两个月不达标的科室，暂停收治新患者，整改到位后再恢复。第四，重点人群管理方面，由护理部牵头，完善老年患者、儿童、孕产妇、急危重症患者的风险评估和防控机制，跌倒/坠床高风险患者必须24小时有人陪护，床栏、防滑标识、呼叫器必须到位，压疮高风险患者必须每2小时翻身一次，皮肤护理记录必须完整，凡是评估为高风险的患者，科室必须建立专门的管理台账，每天跟踪防控措施落实情况，只要出现1例可避免的跌倒/坠床、压疮事件，直接扣罚科室护士长和管床护士的当月绩效。3.理顺质量安全管理体系，压实各级管理责任：第一，明确科室主任是科室质量安全第一责任人，从下个月开始，各科室每月必须召开至少1次医疗质量安全分析会，把本科室当月的质量指标、不良事件、存在问题、整改措施全部理清楚，会议记录和整改方案必须在次月5号前报质控科，不按时召开或者分析会走形式的，直接扣罚科室主任当月绩效20%。第二，职能部门要落实监管责任，医务、质控、护理、院感等部门要建立“问题台账”，对检查发现的问题实行“销号管理”，整改一个销号一个，凡是整改不到位的，必须跟踪处罚，不能不了了之。今后只要出现不良事件，首先倒查职能部门有没有监管到位，如果是职能部门监管缺失导致的，监管人员和科室责任人同责。第三，完善不良事件上报机制，从下个月开始，主动上报的不良事件，只要不是主观故意造成的，一律免于处罚，还给予上报人50-200元的奖励；但是瞒报、漏报的，一旦发现，不管有没有造成后果，都要对责任人罚款1000元，科室主任连带罚款500元，造成严重后果的，按相关规定严肃处理。医务科要在10月底前完成不良事件上报系统的升级，实现匿名上报、实时反馈，打消科室和医务人员的上报顾虑。4.强化人员能力培训，提升质量安全意识：第一，由医务科、护理部牵头，11月底前完成全院医务人员的质量安全专项培训，培训内容要贴合临床实际，重点是核心制度实操、风险防控技能、医患沟通技巧，培训后要严格考核，不合格的暂停执业，补考合格后才能上岗。今后新入职人员必须经过不少于40学时的质量安全专项培训，考核合格后才能独立上岗，规培生、进修生的质量安全培训也要纳入考核内容，带教老师负连带责任。第二，建立典型案例复盘机制，每个季度选取3-5起典型不良事件，组织全院开展复盘分析，把问题摆出来，把原因找清楚，把整改措施落到实处，让所有医务人员都能从中吸取教训，不要等自己出了问题才后悔。第三，加强质量安全文化建设，要让“质量安全是医院生命线”的理念深入每个人的心里，不要觉得质量安全是管理部门的事，是领导的事，每个医务人员都是质量安全的第一责任人，自己管的病人，