2026年老年慢病医保结算医师考题及答案

2026年老年慢病医保结算医师考题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2025年国家医保局、财政部联合印发的《关于进一步完善老年慢性病门诊医疗保障结算服务的实施意见》，纳入老年慢病医保专项结算的基础病种数量为（）A.22种B.28种C.32种D.36种答案：C解析：2025版老年慢病专项结算目录在原2022版28种慢病基础上，新增老年骨质疏松伴病理性骨折、老年睡眠障碍、老年慢性阻塞性肺疾病稳定期、老年前列腺增生（中重度）4种病种，合计32种基础病种，各地可根据本地疾病谱最多增补不超过5种地方特色病种。2.老年慢病医保直接结算的法定服务对象为参加职工医保或居民医保、年龄在（）周岁及以上、确诊纳入目录慢病且符合待遇认定标准的参保人员A.60B.65C.70D.75答案：B解析：政策明确将65周岁及以上参保老年群体作为专项结算服务对象，其中80周岁及以上高龄老人、失能/半失能老人可享受处方最长12周延开、上门服务结算等倾斜政策。3.按照2026年老年慢病医保结算规则，签约家庭医生的老年慢病患者在基层医疗卫生机构发生的政策范围内慢病门诊费用，统筹基金报销比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：政策引导老年慢病患者基层首诊，基层医疗机构慢病门诊政策范围内费用报销比例不低于80%，二级医疗机构不低于65%，三级医疗机构不低于55%，其中居民医保参保人员报销比例较职工医保对应层级低5个百分点，困难群众在此基础上再提高10个百分点。4.老年慢病患者跨统筹地区异地就医直接结算时，慢病待遇认定标准执行（）A.参保地政策，报销比例执行就医地政策B.就医地政策，报销比例执行参保地政策C.参保地政策，报销比例执行参保地政策D.就医地政策，报销比例执行就医地政策答案：B解析：按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的异地结算总原则，老年慢病异地直接结算时，病种认定、药品/诊疗项目范围执行就医地医保目录，起付线、报销比例、年度封顶线执行参保地政策，结算服务由就医地医保经办机构负责监管。5.医师为老年慢病患者开具医保结算处方时，单次处方最长时长对于70周岁以下病情稳定患者不得超过（）A.4周B.8周C.12周D.16周答案：B解析：处方时长管理实行分级规则：65-69周岁病情稳定患者单次处方不超过8周；70-79周岁病情稳定患者单次处方不超过12周；80周岁及以上、失能半失能患者单次处方不超过12周，同时可由家属代诊配药；病情不稳定、需要调整治疗方案的患者，处方时长不得超过2周。6.以下哪类费用可以纳入老年慢病医保统筹结算范围（）A.老年慢病患者购买的非国药准字批号的保健类食品费用B.老年慢病患者因并发症住院期间产生的慢病门诊购药费用C.签约家庭医生提供的慢病随访、健康评估等签约服务费中由医保承担的部分D.老年慢病患者在非定点零售药店自行购买的降压药费用答案：C解析：纳入慢病结算范围的费用需符合三个条件：定点医药机构发生、属于医保目录范畴、与确诊慢病治疗直接相关。其中签约服务费按每人每年不低于100元标准由医保统筹基金承担的部分，直接结算给基层医疗机构，不计入患者慢病年度限额；A选项保健品不属于医保支付范围，B选项住院期间不得重复结算门诊慢病费用，D选项非定点机构费用不予支付。7.老年慢病医保结算实行“双通道”管理机制，即患者在定点医疗机构和定点零售药店购药享受相同报销待遇，以下哪类药品属于“双通道”mandatory覆盖范围（）A.国家医保谈判药品中用于老年慢病治疗的高值药品B.所有甲类医保目录内的慢病口服药C.所有乙类医保目录内的慢病注射剂D.地方增补的医保目录内慢病辅助用药答案：A解析：“双通道”机制核心是保障国家医保谈判药品供应，其中用于老年高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢病治疗的谈判高值药品必须纳入“双通道”管理，患者在定点医院和定点药店购药执行统一报销标准，不设个人先行自付比例或降低自付比例。8.医师在为老年慢病患者办理病种待遇认定时，需提交的核心诊断材料不包括（）A.近6个月内二级及以上定点医疗机构的住院病历复印件B.近3个月内连续2次及以上的门诊就诊记录及相关检查检验报告C.患者近1年的健康体检报告D.责任医师签字的《老年慢病种待遇认定申请表》答案：C解析：慢病待遇认定核心依据为能明确疾病诊断、符合临床诊断标准的医疗文书，普通健康体检报告未明确疾病诊断、无相关治疗记录的，不能作为认定依据；符合认定条件的材料提交后，医保经办机构需在5个工作日内完成审核，认定结果长期有效，无需每年复核。9.2026年全国统一的老年慢病医保结算年度封顶线（职工医保）为不低于当地职工年平均工资的（）A.2%B.5%C.8%D.10%答案：B解析：政策明确职工医保老年慢病门诊统筹年度封顶线不低于当地上年度职工年平均工资的5%，居民医保不低于当地上年度居民人均可支配收入的3%，其中高血压、糖尿病“两病”患者封顶线在普通门诊基础上提高200元/年，同时患两种及以上慢病的患者，封顶线可在单病种基础上提高不超过50%，不得重复设置封顶线。10.医师为老年慢病患者开具医保结算处方时，以下哪种行为属于合规操作（）A.为确诊高血压3级的68岁患者开具8周用量的长效降压药B.为家属代诊的72岁糖尿病患者，在未核实患者近期病情记录的情况下开具12周胰岛素用量C.为患有骨关节炎的老年患者同时开具3种同类非甾体类抗炎药D.将降糖药与治疗感冒的非医保目录药品串换成目录内降压药进行结算答案：A解析：B选项代诊需核验患者3个月内的就诊记录或随访记录，确认病情稳定后方可开具长处方；C选项慢病用药应遵循安全有效、经济适宜原则，同类药物不得重复开具；D选项属于串换药品的欺诈骗保行为，将面临医师医保服务资格暂停等处罚。11.老年慢病患者使用医保电子凭证结算时，因系统故障无法实时结算的，以下处理方式正确的是（）A.直接告知患者不能享受医保待遇，需全额自费B.由患者全额缴费后，凭票据、处方、病历等材料回参保地医保经办机构按规定手工报销C.由医疗机构垫付相关费用，后续不得向医保部门申请结算D.让患者等待系统恢复，无论等待时长多久都必须实时结算答案：B解析：系统故障导致无法实时结算的，定点医疗机构需做好告知工作，引导患者全额缴费后按参保地规定申请手工报销，报销比例与实时结算一致，不得设置额外报销门槛；医疗机构需做好故障记录，在24小时内报属地医保部门备案。12.按照2026年老年慢病医保结算绩效考核要求，基层医疗机构老年慢病患者规范管理率需达到（）以上A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：绩效考核指标明确基层机构老年慢病规范管理率≥80%、长处方合规率≥95%、患者满意度≥90%，考核结果与医保统筹资金拨付、家庭医生签约服务费核算挂钩。13.老年慢病患者因同一疾病在同一家医院14天内重复门诊就诊开具同类慢病用药的，医保结算时应如何处理（）A.正常结算全部费用B.扣除超量部分的药品费用，不予支付C.全部费用不予支付D.按50%比例支付相关费用答案：B解析：严格控制重复开药，除病情变化需调整方案外，14天内同类慢病用药重复开具的超量部分医保不予支付，责任医师需在病历中明确记录调整用药的原因，无记录的超量费用由医疗机构或责任医师承担。14.纳入老年慢病医保结算的老年糖尿病患者，使用胰岛素治疗时，以下哪类血糖监测耗材可以纳入医保统筹支付（）A.所有品牌的家用血糖仪B.符合医保目录规定的血糖试纸，每月支付上限不超过50条C.动态血糖监测仪的设备购置费用D.无医疗器械注册证的自制血糖检测用品答案：B解析：政策明确将胰岛素治疗的老年糖尿病患者血糖试纸纳入慢病支付范围，每月支付上限不超过50条，优先纳入集中带量采购中选产品，血糖仪设备、动态血糖监测设备购置费用暂不纳入普通慢病统筹支付范围，符合门诊慢特病保障范围的1型糖尿病患者按相关规定执行。15.医师在老年慢病医保结算中存在串换药品、虚开费用、协助患者套取医保基金等行为的，首次违规将面临的处罚是（）A.通报批评，不涉及资格处理B.暂停6个月以上1年以下医保服务资格，追回违规费用，处违规金额2倍以上5倍以下罚款C.直接吊销医师执业证书D.追究刑事责任答案：B解析：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，医师存在一般违规套取基金行为的，首次违规暂停6个月-1年医保服务资格，并处违规金额2-5倍罚款；二次违规或违规金额巨大的，吊销执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。16.失能半失能老年慢病患者享受上门医疗服务的慢病结算政策，以下哪项服务不属于医保支付范围（）A.上门测量血压、血糖，慢病用药调整B.上门注射胰岛素、导尿等基础护理服务C.上门提供的保健按摩、养生讲座服务D.上门开展的慢病并发症筛查服务答案：C解析：上门服务医保支付范围限定于与慢病治疗直接相关的医疗、护理服务，保健类、非医疗类服务不得纳入医保结算。17.老年慢病医保结算中，关于起付线的设置，以下说法正确的是（）A.所有定点医疗机构均设置相同的年度起付线B.基层医疗机构不设慢病门诊起付线，二级、三级医疗机构起付线分别不超过100元、200元/年C.慢病门诊起付线和住院起付线合并计算D.困难老年慢病患者的起付线不予减免答案：B解析：政策向基层倾斜，基层医疗机构慢病门诊不设起付线，二级医院年度起付线不超过100元，三级医院不超过200元，起付线与住院起付线分别计算，特困、低保等困难群众起付线降低50%，封顶线提高10%。18.老年慢病患者在定点零售药店购药结算时，药店需要核验的核心材料不包括（）A.患者本人的医保凭证（医保电子凭证或社保卡）B.责任医师开具的合规处方，处方信息需流转至医保结算平台C.患者的慢病待遇认定证明D.患者的家庭收入证明答案：D解析：定点药店结算慢病药品时，需做到“人、证、方、药”一致，核验患者身份、有效处方、慢病待遇资格，无需提供收入证明，所有处方需留存5年以上备查。19.按照2026年医保支付方式改革要求，老年慢病门诊医保结算全面推行哪种支付方式（）A.按项目付费B.按人头付费结合按病种分值付费C.按床日付费D.全额打包付费答案：B解析：老年慢病门诊全面推行“按人头付费+病种分值付费（DIP）”的复合支付方式，基层医疗机构按签约老年慢病患者人头核定年度付费总额，二级以上医院按慢病病种分值结算，结余留用、超支合理分担，引导医疗机构主动控制成本、规范服务。20.老年慢病患者对医保结算结果有异议的，可在结算之日起（）个工作日内向属地医保经办机构申请复核A.7B.15C.30D.60答案：C解析：参保人员对结算结果有异议的，可在30个工作日内持结算单据、病历等材料申请复核，医保经办机构需在10个工作日内完成复核并将结果告知申请人。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项，错选本题不得分，少选所选每个选项得0.5分）1.以下属于2026年全国统一纳入老年慢病医保专项结算范围的病种有（）A.原发性高血压（2级及以上）B.2型糖尿病C.冠状动脉粥样硬化性心脏病（含心梗后、支架术后）D.慢性阻塞性肺疾病（稳定期）E.普通感冒答案：ABCD解析：普通感冒属于一次性疾病，不属于长期慢病管理范畴，不纳入慢病专项结算。2.医师为老年慢病患者开具医保处方需遵守的规则包括（）A.遵循临床诊疗指南，优先选用国家基本药物、集中带量采购中选药品B.处方用药与确诊慢病诊断相符，无正当理由不得开具与治疗无关的药品C.按照规定时长开具处方，不得随意延长处方时间D.所有药品用法用量需在处方中明确标注，不得使用“遵医嘱”等模糊表述E.为提高患者依从性，可一次性开具5种以上同类治疗药物答案：ABCD解析：慢病处方用药需遵循精简原则，单张处方治疗同一种疾病的药物不得超过2种，同类药物不得重复开具，避免药物相互作用。3.老年慢病医保直接结算覆盖的定点医药机构范围包括（）A.社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构B.二级、三级定点医院C.纳入“双通道”管理的定点零售药店D.无医保定点资质的私人诊所E.提供上门慢病服务的定点护理机构答案：ABCE解析：非定点医药机构发生的慢病费用不得纳入医保直接结算。4.以下哪些老年慢病患者的医保报销比例可在基础标准上提高（）A.特困供养人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.80周岁及以上高龄老人E.退休职工答案：ABCD解析：退休职工按各地统筹政策享受相应报销比例，不属于专项倾斜对象，困难群众、高龄老人按规定享受倾斜报销政策。5.老年慢病异地就医直接结算需满足的条件包括（）A.已在参保地完成老年慢病病种待遇认定B.按规定办理异地就医备案，备案类型为异地长期居住或临时外出就医C.在就医地已开通异地慢病直接结算的定点医药机构就诊D.必须由患者本人到场就诊，不得委托他人代诊E.就诊时持医保电子凭证或实体社保卡结算答案：ABCE解析：异地安置、随子女居住的高龄、失能老人，经参保地经办机构备案后，可由委托代理人持患者凭证、委托书代诊配药并直接结算。6.医师在老年慢病医保结算工作中需履行的职责包括（）A.严格核验患者身份，杜绝冒名就诊结算B.规范书写门诊病历，准确记录诊疗过程、用药调整依据C.严格执行医保目录规定，不得串换药品、诊疗项目D.主动向患者告知慢病医保政策、报销比例、就诊流程E.协助患者虚开检查费用套取医保基金答案：ABCD解析：协助套取医保基金属于违规违法行为，严禁实施。7.老年慢病医保结算的费用审核重点包括（）A.处方用药与诊断是否相符B.处方剂量是否符合规定，是否存在超量开药、重复开药C.检查检验项目是否与慢病诊疗相关，是否存在过度检查D.费用结算是否符合报销比例、起付线、封顶线规定E.患者的家庭经济状况是否符合救助条件答案：ABCD解析：费用审核围绕诊疗行为合规性、政策执行准确性开展，不审核患者无关的经济状况。8.以下关于老年慢病“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障的说法，正确的有（）A.未达到慢特病认定标准的“两病”老年患者，可享受“两病”门诊用药专项保障B.“两病”患者在基层医疗机构购药报销比例不低于90%C.“两病”患者使用集中带量采购中选药品的，不设个人自付比例D.“两病”专项保障待遇与普通慢病待遇可以重复享受E.“两病”患者年度内发生的其他门诊费用可以挤占“两病”专项限额答案：ABC解析：“两病”专项保障与普通慢病待遇不得重复享受，患者可自主选择就高享受待遇，专项限额专项使用，不得挤占挪用。9.定点医疗机构在老年慢病医保结算中的违规行为包括（）A.为未取得慢病待遇资格的患者按慢病政策结算费用B.分解处方、分次结算，规避长处方管理规定C.串换药品、诊疗项目，将非医保支付范围的费用纳入医保结算D.为行动不便的失能老人提供上门服务并按规定结算E.虚构诊疗服务、伪造医疗文书，套取医保基金答案：ABCE解析：按规定为失能老人提供上门服务并合规结算属于政策鼓励的服务范畴，不属于违规。10.老年慢病医保结算服务应当遵循的原则包括（）A.保障基本，重点满足老年慢病患者长期用药、规范管理的基本医疗需求B.倾斜基层，引导患者在基层就诊，提高基层慢病管理能力C.便民高效，推行直接结算、长处方、异地结算等服务，减少患者跑腿D.安全规范，强化基金监管，杜绝欺诈骗保行为E.高价优先，优先选用价格高的进口药品提高治疗效果答案：ABCD解析：慢病用药优先选用安全有效、价格合理的基本药物、集采药，不得盲目选用高价药品。三、案例分析题（共2题，每题15分）1.案例：某社区卫生服务中心医师王某，为67岁签约居民李某（职工医保参保人，已认定高血压3级、2型糖尿病慢病待遇）诊疗时，因李某表示近期要去外地带孙子，不方便回来配药，王某未核查李某近期血压、血糖控制记录，直接为其开具了16周用量的降压药、降糖药，同时为李某开具了与慢病治疗无关的保健类维生素C泡腾片（非医保目录），并将该药品串换成目录内的二甲双胍进行医保结算，合计费用1860元。请指出王某在本次诊疗结算中存在的违规行为，并说明对应的处理依据。答案：（1）违规行为认定（每点3分）：①超时长开具慢病处方：李某为65-69周岁年龄段患者，病情稳定情况下最长处方时长为8周，王某未核实病情直接开具16周用量处方，违反慢病处方时长管理规定；②未按病情评估要求开展诊疗：开具长处方前未核验患者近期血压、血糖控制情况，未评估病情稳定性，违反长处方管理需先评估病情的要求；③串换药品套取医保基金：将非医保目录的保健类药品串换成医保目录内药品结算，属于典型的欺诈骗保行为；④开具与诊断无关的药品：维生素C泡腾片无明确慢病治疗指征，属于超范围开药。（2）处理依据（3分）：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，首先追回本次违规结算的全部医保基金；对于超量、超范围开具的费用，由医疗机构承担；对王某处违规金额2倍以上5倍以下罚款，暂停6个月医保服务资格；责令社区卫生服务中心开展整改，对同类问题进行自查，扣除当年绩效考核相应分值。2.案例：72岁退休职工张某，随子女在异地居住，已在参保地办理异地长期居住备案，确诊冠心病、慢阻肺慢病待遇，在居住地某三级医院门诊就诊时，医师刘某为其开具了12周用量的冠心病、慢阻肺治疗药物，结算时医院告知张某因系统未查询到其慢病认定信息，无法直接结算，要求张某全额自费，且告知其异地慢病费用不能回参保地报销。请指出本次事件中存在的问题，并说明正确处理方式。答案：（1）存在的问题（每点3分）：①结算服务告知错误：异地长期居住备案的老年慢病患者，在就医地开通异地结算的定点机构就诊，如因系统数据不同步等原因无法直接结算的，可全额缴费后回参保地按规定手工报销，医院告知不能报销属于政策解释错误；②处方开具合规性问题：张某为70-79周岁病情稳定的慢病患者，12周处方时长符合规定，但刘某需在病历中明确记录患者病情稳定、异地居住需长处方的情况，确保用药记录完整；③医保系统对接责任未落实：定点医院需安排专人负责异地结算系统问题对接，发现患者慢病认定信息缺失时，应主动协助患者联系参保地医保经办机构核实信息，不得直接推诿患者。（2）正确处理方式（6分）：①医院安排医保科工作人员现场核实张某的备案信息、慢病待遇认定证明（可通过医保电子凭证查询、联系参保地经办机构协查），如确属系统数据同步延迟导致的无法结算，需明确告知张某手工报销的流程、所需材料（门诊票据、处方、病历、银行卡复印件等），不得推诿；②刘某需规范书写门诊病历，记录患者当前病情、用药方案、长处方开具原因，将处方信息上传至医保结算平台，为患者提供完整的报销材料；③医院需在24小时内将系统故障问题上报就医地医保部门，协调技术部门排查数据对接问题，保障后续异地患者能够直接结算；张某带回材料提交至参保地经办机构后，经办机构需在10个工作日内完成审核，按照参保地三级医院慢病报销比例（不低于55%）予以报销，不得设置额外报销门槛。四、简答题（共3题，每题10分）