2026年老年医学科慢病长期随访管理真题及答案

2026年老年医学科慢病长期随访管理练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《2025年国家老年医学中心更新的老年慢病长期随访管理规范》，对75岁及以上合并多病共存、功能状态受损的高血压患者，随访频率最低要求是A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每12个月1次答案：A。解析：规范明确，75岁以上合并功能受损、多病共存的老年高血压患者为极高危人群，需每月随访1次，监测血压波动、用药不良反应及功能状态变化，避免体位性低血压、靶器官损害等不良事件。2.老年2型糖尿病患者长期随访中，糖化血红蛋白（HbA1c）的个体化控制目标，对于预期生存期<5年、合并严重认知障碍或终末期肾病的患者，推荐范围是A.<6.0%B.<7.0%C.<7.5%~8.0%D.<8.5%答案：C。解析：老年糖尿病患者需遵循个体化控糖原则，避免严格控糖导致的低血糖风险，预期生存期短、合并严重并发症的患者，HbA1c控制在7.5%~8.0%即可平衡获益与风险。3.老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访中，评估急性加重风险的核心肺功能指标是A.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）B.用力肺活量（FVC）C.残总比（RV/TLC）D.呼气峰流速（PEF）答案：A。解析：FEV1%pred是GOLD2025指南中COPD严重程度分级及急性加重风险评估的核心指标，FEV1%pred<50%的患者急性加重年发生风险升高3.2倍，需缩短随访间隔至每2个月1次。4.老年慢病随访中，应用衰弱筛查量表（FRAIL量表）评估患者衰弱状态，评分达到多少分可判定为衰弱期，需启动多学科干预A.1分B.2分C.≥3分D.≥5分答案：C。解析：FRAIL量表包含疲劳、耐力下降、行走困难、疾病数量≥5种、体重1年内下降>5%共5个条目，每个条目1分，≥3分判定为衰弱期，需纳入老年综合评估专项管理。5.老年冠心病患者长期随访中，哪项生物标志物升高提示近3个月内心血管不良事件（心梗、心源性死亡）风险升高2.7倍A.肌钙蛋白I（cTnI）B.B型利钠肽前体（NT-proBNP）C.高敏C反应蛋白（hs-CRP）D.同型半胱氨酸（Hcy）答案：B。解析：2024年《老年冠心病随访管理专家共识》指出，稳定期冠心病患者NT-proBNP持续>125pg/ml，提示心功能储备下降，3个月内不良心血管事件风险显著升高，需调整抗心衰及心肌缺血治疗方案。6.对长期服用华法林的老年房颤患者随访中，国际标准化比值（INR）的适宜控制范围及监测频率正确的是A.INR1.5~2.0，每4周监测1次B.INR2.0~3.0，稳定期每12周监测1次C.INR2.5~3.5，每2周监测1次D.INR3.0~3.5，每月监测1次答案：B。解析：75岁以上房颤患者服用华法林抗凝，INR控制在2.0~3.0可有效降低卒中风险，同时减少出血事件；INR连续3次稳定在目标范围内，可将监测间隔延长至12周。7.老年慢性肾脏病（CKD）3b期患者随访中，需重点监测的电解质紊乱类型是A.低钾血症B.高钾血症C.低钠血症D.高钙血症答案：B。解析：CKD3b期患者肾小球滤过率（eGFR）<45ml/(min·1.73㎡)，肾脏排钾能力下降，合并服用RAAS抑制剂的患者高钾血症发生率达22.3%，严重时可诱发恶性心律失常，需每次随访监测血钾水平。8.老年慢病随访中开展用药reconcilliation（药物重整）的核心目的是A.增加治疗药物种类，覆盖所有慢病B.减少多重用药，避免潜在不适当用药C.降低患者药品费用支出D.简化服药流程，提高患者依从性答案：B。解析：根据Beers标准2025版，老年患者用药种类≥5种时，潜在不适当用药（PIM）发生率达48.7%，药物重整的核心是梳理全部用药、剔除不必要用药、规避药物相互作用，降低药物不良反应风险。9.老年认知障碍患者长期随访中，用于评估认知功能进展速度的首选量表是A.简易精神状态检查量表（MMSE）B.蒙特利尔认知评估量表（MoCA）C.日常生活能力量表（ADL）D.临床痴呆评定量表（CDR）答案：A。解析：MMSE量表总分30分，随访中评分较基线下降≥2分/年，提示认知功能快速进展，需调整胆碱酯酶抑制剂剂量并完善相关检查排除可逆性认知下降因素。10.老年骨质疏松症患者随访中，哪项指标提示需启动抗骨质疏松药物治疗，而非单纯生活方式干预A.骨密度T值-2.0B.骨密度T值-1.5，合并1次脆性骨折史C.血清25羟维生素D水平25ng/mlD.年龄70岁答案：B。解析：《原发性骨质疏松症诊疗指南（2025版）》明确，骨密度T值≤-2.5或T值在-1.0~-2.5之间合并脆性骨折史，即满足抗骨质疏松药物治疗指征，需长期随访监测骨密度及药物不良反应。11.老年高血压患者随访中发现体位性低血压，即站立3分钟内收缩压下降≥（）mmHg或舒张压下降≥（）mmHg，需调整降压方案A.10，5B.20，10C.30，15D.40，20答案：B。解析：体位性低血压是老年高血压患者跌倒、晕厥的核心诱因，站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg即可诊断，需优先调整α受体阻滞剂、利尿剂等易诱发低血压的药物。12.老年2型糖尿病患者随访中，严重低血糖的判定标准是血糖低于（）mmol/L，伴意识障碍或需要他人协助补糖A.3.9B.3.0C.2.8D.2.2答案：B。解析：老年糖尿病患者低血糖阈值上调，血糖<3.0mmol/L且伴严重症状即判定为严重低血糖，发生1次严重低血糖即需下调控糖目标，后续随访中重点监测血糖波动及无症状低血糖发生情况。13.老年慢病远程随访中，哪类数据属于需要立即触发临床干预的预警数据A.家庭自测血压连续3天145/90mmHgB.空腹血糖连续2天7.8mmol/LC.指脉氧饱和度静息状态下<90%D.步长较前减少10%答案：C。解析：静息指脉氧饱和度<90%提示呼吸功能失代偿，常见于COPD急性加重、肺部感染、心衰加重等急症，需在1小时内联系患者评估病情，必要时启动急诊转诊。14.老年帕金森病患者长期随访中，核心的非运动症状评估内容不包括A.嗅觉减退B.快速眼动期睡眠行为障碍C.便秘D.肢体肌张力增高答案：D。解析：肢体肌张力增高属于帕金森病运动症状，其余三项均为非运动症状，且常早于运动症状出现，长期随访中监测非运动症状进展可更早预警疾病快速进展。15.老年慢性心力衰竭患者随访中，体重3天内增加超过（）kg，提示水钠潴留加重，需增加利尿剂剂量A.1B.2C.3D.5答案：B。解析：体液潴留是老年心衰急性加重的早期表现，3天内体重增加≥2kg提示体内多余液体量超过2000ml，需在排除饮食、药物因素后调整利尿剂剂量，避免进展为急性左心衰。16.对老年慢病患者开展随访时，采用“5A”随访管理模式，其中“Assess”环节的核心内容是A.评估患者疾病控制情况、用药依从性、功能状态及社会支持B.为患者制定个性化随访计划C.为患者提供用药、生活方式指导建议D.安排下次随访时间及随访方式答案：A。解析：5A模式包括评估（Assess）、建议（Advise）、共识（Agree）、协助（Assist）、安排（Arrange），评估是所有干预的前提，需全面覆盖疾病、功能、心理、社会支持四个维度。17.老年肿瘤患者慢病随访中，对于带瘤生存、预期生存期>1年的患者，随访中需重点筛查的老年综合征是A.肌少症B.睡眠障碍C.焦虑状态D.尿失禁答案：A。解析：老年带瘤生存患者因肿瘤消耗、治疗不良反应、活动减少等因素，肌少症发生率达62.4%，肌少症可升高化疗不良反应发生率、全因死亡率，需每6个月评估一次骨骼肌质量及握力。18.老年高血压合并良性前列腺增生患者随访中，需优先避免使用的降压药物是A.氨氯地平B.缬沙坦C.氢氯噻嗪D.美托洛尔答案：C。解析：氢氯噻嗪等利尿剂可加重尿频、尿急等前列腺增生相关下尿路症状，且易导致电解质紊乱、体位性低血压，不作为该类患者首选用药，随访中发现患者使用该类药物且下尿路症状加重时需及时调整。19.老年慢病随访中，评估患者服药依从性的Morisky量表评分≥（）分提示依从性良好A.4B.6C.8D.10答案：B。解析：Morisky服药依从性量表共8个条目，总分8分，<6分为依从性差，6~7分为依从性中等，8分为依从性良好，随访中对依从性差的患者需开展用药教育、简化服药方案。20.按照国家基本公共卫生服务规范（第三版，2025年修订）要求，65岁及以上常住居民每年提供1次健康管理服务，其中慢病患者随访管理的覆盖率需达到A.≥70%B.≥80%C.≥90%D.≥95%答案：C。解析：2025年修订版规范将老年慢病患者随访管理覆盖率目标从原有的80%提升至90%，要求对高血压、糖尿病、COPD等慢病老年患者建立专属健康档案，实现同质化随访管理。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.老年慢病长期随访管理中，纳入老年综合评估（CGA）的必选内容包括A.躯体功能状态评估B.营养状态评估C.认知与心理状态评估D.社会支持与居家环境评估E.经济收入水平评估答案：ABCD。解析：老年综合评估是老年慢病随访的核心工具，必选内容涵盖躯体功能、营养、认知心理、社会支持与环境、共病与多重用药五大模块，经济收入水平不属于常规必评内容。2.老年COPD患者长期随访中，建议接种的疫苗类型包括A.流感疫苗（每年1次）B.23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）C.带状疱疹疫苗（≥50岁完成基础免疫）D.新冠疫苗（按照国家防控要求完成加强免疫）E.乙肝疫苗（每3年加强1次）答案：ABCD。解析：呼吸道感染是COPD急性加重的首要诱因，每年接种流感疫苗、每5年接种23价肺炎疫苗可降低急性加重率30%以上；带状疱疹疫苗、新冠疫苗可降低老年患者重症及并发症风险，属于推荐接种范畴；乙肝疫苗无需常规加强。3.老年糖尿病患者随访中，需重点筛查的慢性并发症包括A.糖尿病周围神经病变B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病肾病D.下肢动脉粥样硬化性病变E.糖尿病酮症酸中毒答案：ABCD。解析：糖尿病酮症酸中毒属于急性并发症，不属于长期随访常规筛查的慢性并发症范畴；其余四项均为老年糖尿病常见慢性并发症，需每年筛查1次。4.老年慢病随访中，可判定为用药依从性差的情形包括A.每月漏服药物次数≥3次B.自行增减药物剂量C.因担心不良反应自行停药D.因忘记服药偶尔补服药物（每月<1次）E.根据广告宣传自行购买保健品替代处方药答案：ABCE。解析：每月漏服<1次属于偶然现象，不判定为依从性差；其余情形均为依从性差的典型表现，需针对性开展干预。5.老年高血压患者随访中，需要启动紧急转诊的情况包括A.收缩压≥180mmHg伴剧烈头痛、呕吐B.血压升高伴新发单侧肢体无力C.服用降压药物后出现体位性晕厥D.血压较基线升高20/10mmHg，无不适症状E.血压升高伴胸闷、胸痛持续15分钟不缓解答案：ABCE。解析：单纯血压较基线升高20/10mmHg无不适症状，可调整降压方案后24小时复测血压，无需紧急转诊；其余选项均提示可能出现高血压急症、靶器官急性损害，需立即转诊。6.老年衰弱患者随访中，推荐的干预措施包括A.个体化抗阻运动，每周3次，每次30分钟B.补充蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)C.维生素D补充800~1000IU/dD.多重用药管理，剔除不必要用药E.长期卧床休息，减少能量消耗答案：ABCD。解析：长期卧床会加速肌肉流失、加重衰弱，是衰弱干预的禁忌措施；其余选项均为循证证实有效的衰弱干预措施，可降低衰弱进展风险40%以上。7.老年房颤患者长期随访中，需要评估的出血风险因素包括A.年龄≥75岁B.既往出血史C.合并使用非甾体类抗炎药D.肾功能不全E.高血压病史答案：ABCDE。解析：以上因素均为HAS-BLED出血风险评分的核心条目，评分≥3分的患者为高出血风险，需每2个月随访1次，监测抗凝相关不良反应。8.老年慢病居家随访中，适合由社区卫生服务中心团队完成的工作内容包括A.测量生命体征及指脉氧B.采集静脉血送检常规生化指标C.评估居家环境跌倒风险D.调整抗肿瘤靶向药物治疗方案E.开展用药指导及健康宣教答案：ABCE。解析：抗肿瘤靶向药物方案调整需由专科医师完成，不属于社区随访团队的工作范畴；其余内容均为社区居家随访的常规工作。9.老年认知障碍患者随访中，照护者指导的核心内容包括A.防走失、防跌倒等居家安全防护B.患者进食、穿衣等日常生活照护技巧C.识别患者精神行为异常的早期表现D.指导照护者自身压力疏导E.建议照护者尽早将患者送入养老机构答案：ABCD。解析：照护指导需结合患者及家庭意愿，不能强制建议送入养老机构，需为居家照护提供全流程支持；其余内容均为照护者指导的核心内容。10.老年慢病随访数据管理的要求包括A.建立专属电子健康档案，数据可追溯B.对患者隐私信息进行加密保护C.定期分析随访数据，优化管理流程D.所有随访数据需同步上传至区域健康信息平台E.可将患者数据提供给医药企业开展商业研究答案：ABCD。解析：严禁未经患者知情同意将其健康数据提供给商业机构，其余选项均符合《医疗卫生机构网络安全管理办法》对慢病随访数据的管理要求。三、案例分析题（共3题，每题20分，共60分）1.患者男性，78岁，确诊高血压12年、2型糖尿病8年、COPD5年，日常服用氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gtid、噻托溴铵粉吸入剂18μgqd，未规律随访。本次社区随访测得血压152/86mmHg，空腹血糖8.3mmol/L，FEV1%pred为48%，FRAIL量表评分3分，Morisky服药依从性评分4分，近1年跌倒2次，独居，居家卫生间无扶手。问题：（1）请梳理该患者目前存在的主要随访管理问题；（2）制定个体化的随访方案。答案：（1）主要管理问题：①疾病控制不达标：血压、空腹血糖未达老年个体化控制目标，COPD肺功能分级为GOLD3级，急性加重风险高；②存在衰弱综合征，近1年跌倒2次，跌倒风险高；③服药依从性差，未规律监测疾病指标；④社会支持不足，独居，居家环境存在跌倒安全隐患；⑤未纳入规范长期随访管理，缺乏并发症定期筛查。（8分）（2）随访方案：①随访频率：纳入极高危管理组，前3个月每2周随访1次，待血压、血糖稳定后调整为每月1次，每季度开展1次居家上门随访；（3分）②随访内容：每次随访测量血压、血糖、指脉氧，询问用药不良反应、跌倒发生情况、COPD急性加重症状；每3个月检测HbA1c、血脂、血钾、肝肾功能，评估衰弱状态、服药依从性；每年开展1次老年综合评估，筛查糖尿病并发症、COPD肺功能、心血管事件风险；（4分）③干预措施：调整降压方案，加用缬沙坦80mgqd，将血压控制在140/90mmHg以下，避免体位性低血压；二甲双胍维持原剂量，加用达格列净10mgqd兼顾心肾保护，HbA1c目标设定为<7.5%；指导患者正确使用吸入制剂，每年接种流感疫苗、肺炎疫苗；开展防跌倒宣教，协调社区适老化改造团队为其卫生间安装扶手，发放防滑垫；开展用药指导，将服药时间与日常三餐绑定提醒，简化服药流程；联系社区志愿者每周上门探视，完善紧急呼叫装置配置；（5分）2.患者女性，82岁，确诊慢性心力衰竭（NYHA心功能II级）、慢性肾脏病3b期（eGFR38ml/(min·1.73㎡)）、持续性房颤，日常服用华法林2.5mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利4mgqd，近3个月INR监测结果波动在1.8~3.2之间，1周前自行加用布洛芬缓解关节痛，本次随访测得血钾5.8mmol/L，NT-proBNP860pg/ml，患者诉偶有乏力，无胸闷气喘。问题：（1）分析该患者目前存在的风险点；（2）给出随访处理措施及后续随访计划。答案：（1）主要风险点：①高钾血症：患者CKD3b期合并使用培哚普利、螺内酯，近期自行加用非甾体类抗炎药布洛芬，进一步升高高钾血症风险，血钾5.8mmol/L可诱发恶性心律失常；（4分）②INR波动风险：华法林与非甾体类抗炎药联用可增强抗凝作用，升高消化道出血风险，且患者近期INR波动范围大，抗凝稳定性差；（3分）③心衰加重风险：NT-proBNP较基线（稳定期280pg/ml）升高3倍，提示水钠潴留、心功能下降，布洛芬可加重水钠潴留，易诱发急性心衰；（3分）④潜在不适当用药：老年CKD患者长期服用非甾体类抗炎药属于Beers标准明确的高风险用药，可加重肾损伤。（2分）（2）处理及随访计划：①立即处理：停用布洛芬，换用对乙酰氨基酚缓解关节痛，予聚磺苯乙烯钠散口服降钾治疗，3天后复查血钾；临时增加呋塞米剂量至40mgqd，监测24小时尿量及体重变化，待体重回落至干体重后调整为原剂量；加强INR监测，每周监测1次直至INR稳定在2.0~3.0范围，排查是否存在出血征象；（5分）②后续随访：2周内每周随访1次，监测血钾、INR、肾功能、NT-proBNP，评估心衰症状、有无出血表现；待指标稳定后调整为每4周随访1次，每次随访开展药物重整，重点询问自行加用药物情况，避免非甾体类抗炎药、肾毒性药物使用；为患者制定华法林、利尿剂用药提醒