感染性疾病：结核病治疗课件

感染性疾病专题感染性疾病：结核病治疗疫情·诊断·治疗·耐药授课对象医学生课程导览01疫情态势全球与中国结核病负担数据全景02诊断路径诊断标准与病原学检测技术03规范治疗药物敏感结核病标准治疗方案04耐药攻坚耐药结核病短程方案突破疫情态势古老瘟疫，仍在全球蔓延从全球负担到中国进展，建立结核病疫情全景认知01全球疫情数据全景结核病是全球十大死因之一，也是由单一传染源导致死亡的首要原因。1070万例新发患者2024年全球新发结核病患者131/10万发病率2024年全球新发结核病患者首要单一传染源致死结核病是全球十大死因之一，也是由单一传染源导致死亡的首要原因。1070万例全球新发患者131/10万发病率123万人死亡人数11.5%病死率首次回落发病率连续三年上升后首次回落第三年下降死亡人数连续第三年下降区域分布高度集中三大区域合计占全球新发病例的86%，地理分布高度集中东南亚区域占比最高达

34%，非洲与欧洲区域发病率和死亡率降幅最大全球新发病例区域分布区域占比明细东南亚34%西太平洋27%非洲25%东地中海8.6%美洲3.3%欧洲1.9%中国首次进入中低流行中国首次被划入WHO中低流行国家行列。69.6万例新发患者2023—2024报告期新发病例总数49/10万发病率较2023年下降5.8%2.5万死亡数死亡率1.9/10万全球结核病负担对比30个高负担国家高负担国家发病数排名从第3位降至第4位全球占比

6.5%低于印度、印尼、菲律宾防控进展与资金挑战诊疗覆盖率提升，但距终结目标相去甚远治疗覆盖进展2024年全球

830万

人被新确诊并接受治疗，占估计发病人数的

78%药物敏感结核病治疗成功率保持

88%，利福平耐药治疗成功率升至

71%530万

高危人群接受预防性治疗，较上年增加

60万资金缺口挑战全球发病率自2015年仅净降

12%，距"2025年降50%"里程碑相去甚远2024年全球防治预算

59亿

美元，仅为2027年目标（220亿美元）的

四分之一资金缺口，是终结结核路上的隐形炸弹诊断路径精准诊断，治疗之基从临床表现到病原学确诊，梳理诊断标准与技术路径02诊断标准与分类界定现行依据为《肺结核诊断标准WS288—2017》，病例分为三类确诊病例病原学检测（涂片、培养或分子检测）阳性病原学核心临床诊断病例典型影像学表现加结核相关症状或高风险因素，病理提示结核性肉芽肿影像与临床疑似病例影像学提示结核表现，伴接触史或免疫学阳性，但缺乏病原学证据待病原学验证临床表现识别要点典型结核中毒症状持续2周以上应高度警惕典型症状呼吸道表现：持续2周以上咳嗽、咳痰，可伴痰中带血或咯血全身中毒症状：午后低热（37.3-38.5℃）、盗汗、乏力、体重下降特殊人群差异儿童：不规则发热、发育迟缓，症状不典型老年：合并基础疾病，呼吸道症状易被掩盖，低热乏力更突出免疫抑制人群：可无典型中毒症状，病灶呈播散性，易合并肺外结核病原学检测技术分层痰涂片抗酸染色基层快筛核心方法，灵敏度仅30%-50%，需留取3份合格痰标本分枝杆菌培养病原学确诊金标准，液体培养灵敏度提高约10%，报告时间平均14天，较固体培养28天大幅缩短分子检测XpertMTB/RIF可同时检测结核菌及利福平耐药，2小时内出结果灵敏度对比30%-50%痰涂片镜检较高液体培养98%涂阳/70%涂阴XpertMTB/RIF报告时间对比数小时痰涂片镜检约14天液体培养2小时XpertMTB/RIF分子检测与免疫学辅助分子检测：速度与耐药兼顾XpertMTB/RIF涂阳灵敏度

98%、涂阴70%，特异度

99%同步检测

rpoB

基因突变，实现利福平耐药快速筛查免疫学检测：辅助判断IGRA：特异性较高，不受卡介苗接种影响，适合潜伏感染辅助判断TST：普通人群硬结≥10mm为阳性，HIV感染者≥5mm为阳性免疫学检测不能区分活动性与潜伏性感染，需结合临床综合判断影像学典型表现活动性结核3项上肺野浸润、空洞形成活动期典型渗出与破坏性改变结节影或粟粒样病变血行播散时的多灶表现好发部位上叶尖后段、下叶背段陈旧性结核1项钙化灶、纤维条索影为主愈合后遗留的修复性改变鉴别要点影像学须与临床表现结合，不能单独确诊需与肺炎、肺癌、真菌感染、非结核分枝杆菌病鉴别规范治疗规范用药，治愈之本从6个月标准方案到特殊人群调整，掌握治疗核心036个月标准方案为核心新发肺结核应采用6个月含利福平方案2HRZE/4HR新发肺结核应采用6个月含利福平方案，2HRZE/4HR为一线核心选择全球治疗成功率约85%核心方案强化期2个月方案：HRZE继续期4个月方案：HR推荐依据强推荐证据等级高适用于儿童、HIV感染者及多数肺外结核中枢神经系统结核、骨关节结核除外建议延长疗程疗效数据强推荐85%全球治疗成功率4个月短程与儿童方案符合条件者可缩短疗程但仍需严格筛选成人短程方案≥12岁药物敏感肺结核可用

2HPMZ/2HPM（异烟肼+利福喷丁+莫西沙星+吡嗪酰胺），有条件推荐儿童短程方案3月-16岁非严重结核病应使用

2HRZ(E)/2HR，强推荐给药规范与制剂选择以给药频率与剂型两条规范回应依从性管理全程每日给药+固定剂量复合制剂（FDC），是提升依从性、降低耐药风险的关键给药频率最佳给药频率为全程每日给药，强推荐不建议每周3次给药方案，无论强化期还是继续期强化期结束痰涂片仍阳性者，不建议延长强化期制剂选择推荐使用固定剂量复合制剂（FDC）片剂，而非单独药物剂型HIV感染者与辅助治疗HIV共感染治疗要点HIV共感染·激素辅助HIV阳性患者接受

相同疗程

抗结核治疗无论CD4计数如何，结核治疗开始后

2周内

启动抗逆转录病毒治疗合并感染者需密切监测

药物相互作用HIV共感染激素辅助耐药攻坚短程突破，攻坚利器从传统困境到BPaL/M方案，把握耐药治疗新格局04耐药定义更新与现状“定义转向利福平耐药基准，纵览全球治疗覆盖。”—耐药定义更新与现状定定义更新MDR耐多药结核病：对异烟肼和利福平同时耐药2026版指南无论异烟肼是否耐药，利福平耐药即可作为界定基准XDR新定义：对至少一种A组药物（贝达喹啉或利奈唑胺）耐药，取代二线注射剂耐药71%全球治愈率68%中国治愈率全球耐药结核治愈率71%，中国仅

68%39万2024年利福平耐药42%治疗覆盖仅

42%

患者接受治疗传统方案的三大困境三座大山疗程过长传统长程方案

18-20个月，患者依从性差费用高昂治疗费用约为普通结核病的

100倍成功率低历史治愈率仅约

50%，死亡率是普通结核病的

2倍耐药现实传统二线药物平均耐药率达

24.6%；中国MDR/RR-TB治疗覆盖率仅

45%，治疗不充分问题突出BPaL/M短程方案突破BPaL/M=贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺

±

莫西沙星2024年普托马尼在中国获批上市2025年获专家共识推荐核心方案BPaL/M=贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺

±

莫西沙星全口服短程方案，疗程缩短至

6个月，每日服药仅4-6片6个月疗程90%以上治疗成功率MDR-TB92%XDR-TB89%2.2%停药比例1.8%复发率短程方案疗效对比治疗成功率BPaL/M89%-100%高于BDLLfxC的86%致耐药率BPaL/M0%BDLLfxC为2.5%死亡率BPaL/M0%BDLLfxC为5%中国指南落地与实践2026版中国指南：优先选择短程治疗方案2026版中国指南核心要点BPaL/M1B强推荐BDLLfxC1B强推荐《全国结核病防治规划（2024-2