医疗机构慢性病示范区创建内容及材料

慢病综合防控示范区培训医疗机构慢性病示范区创建内容及材料1/76考评内容（7大项，24类别，71指标)保障办法（250分,附加40分)小区诊疗（50分)监测（155分)健康教育和健康促进（160分，附加40分)全民健康生活方式行动（135分，附加60分)高危人群发觉和干预（130分，附加120分)患者规范化管理（120分，附加20分)医疗机构慢性病示范区创建内容及材料2/76三、监测1、死因监测2、慢性病及危险原因监测3、肿瘤登记介绍4.心脑血管病事件汇报

（脑卒中、心肌梗死和冠心病猝死）医疗机构慢性病示范区创建内容及材料3/76

四、健康教育和健康促进

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料4/76示范区工作内容共计7大部分，24项第一部分：保障措施。。。。。。第四部分：健康教育和健康促进（十）媒体宣传（十一）宣传资料技术支持（十二）社区宣传和支持性环境（十三）儿童青少年健康促进（十四）宣传日活动。。。。。。第七部分：患者管理2026/9/195健康教育和健康促进与示范区工作层次关系框架图主要内容医疗机构慢性病示范区创建内容及材料5/76健康教育与健康促进－

考评指标、关键指标及考评分值工作项目考评指标数量关键指标基本分附加分（十）媒体宣传413520（十一）宣传资料技术支持40400（十二）小区宣传和支持性环境40400（十三）儿童青少年健康促进20250（十四）宣传日活动102020累计15116040医疗机构慢性病示范区创建内容及材料6/76健康教育与健康促进－现场考评方式查阅各种各类的工作档案材料现场观摩现场走访材料包含工作日志、活动计划等,以及印刷品、图片、音频视频材料医疗机构慢性病示范区创建内容及材料7/764-11.宣传资料技术支持

（40分）

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料8/764-11.宣传资料技术支持材料准备材料包含工作日志、活动计划、印刷品、图片、教案、音频视频材料医疗机构慢性病示范区创建内容及材料9/76（十一)宣传资料技术支持－分值及评分标准考评指标分值评分标准1提供印刷品和宣传栏模板8种及以上101－3种：3分4－7种：6分≥8种：10分2提供公众健康咨询关键信息6次及以上101－2次：4分3－5次：7分≥6次：10分3提供音像资料模板3种及以上101－2种：5分≥3种：10分4提供健康讲座关键信息和参考教案8次及以上101－3次：3分4－7次：6分≥8次：10分医疗机构慢性病示范区创建内容及材料10/764-12.小区宣传和支持性环境

（40分）

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料11/76（十二)小区宣传和支持性环境－分值及评分标准考评指标分值评分标准1健身场所和健康教育活动室覆盖率90%及以上10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分2小区每年开展健康讲座4次及以上，每次不少于50人100次：0分＜4次：每次2.5分≥4次且每次≥50人：10分3宣传栏小区覆盖率90%以上，最少2个月更新1次10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分4小区卫生服务中心提供最少12种宣传资料，每七天播放视频最少3次10无：0分＜12种（其中慢病＜6种），每七天播放＜3次：5分≥12种（其中慢病≥6种），每七天播放≥3次：10分医疗机构慢性病示范区创建内容及材料12/76（十二)小区宣传和支持性环境－2个覆盖率公式1健身场所和健康教育活动室覆盖率＝有上述场所小区数/示范区内小区总数×100%2宣传栏小区覆盖率＝有宣传栏小区数/示范区内小区总数×100%医疗机构慢性病示范区创建内容及材料13/764-12.材料准备-1、该部分以现场考查为主。

全部小区列表，附小区是否有健身场所和健康教育活动室，并做总结描述（算出覆盖率）。附照片等现场资料。-2、健康讲座教案、计划、照片、总结……-3、同4-12-1，列表，总结，附照片。-4.宣传材料、视频资料（宣传材料在各小区卫生服务中心均可无偿获取）。附宣传材料制作数量，发放等情况总结。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料14/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料15/764-14.宣传日活动

（20+20附加分）医疗机构慢性病示范区创建内容及材料16/76（十二)宣传日活动－分值及评分标准考评指标分值评分标准1每年开展慢病宣传日活动最少3场，每场不少于300人20+20附加分＜3场，每场＜300人：0分3场，每场≥300人：10分≥4场，每场≥300人：附加20分医疗机构慢性病示范区创建内容及材料17/764-14.材料准备每次慢病日宣传计划，发放宣传资料宣传总结（其中应包含参加人数，发放宣传资料份数等)。主要宣传日：高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健康日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料18/76

五、全民健康生活方式行动

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料19/76示范区工作内容共计7大部分，24项第一部分：保障措施。。。。。。第五部分：全民健康生活方式行动（十五）工作场所干预（十六）群众社区健身活动（十七）平衡膳食（十八）烟草控制（十九）示范创建。。。。。。第七部分：患者管理2026/9/1920全民健康生活方式行动与示范区工作层次关系框架图工作任务医疗机构慢性病示范区创建内容及材料20/76全民健康生活方式行动

－考评指标、关键指标及考评分值工作项目考评指标数量关键指标基本分附加分（十五）工作场所干预102020（十六）群众小区健身活动30250（十七）平衡膳食20200（十八）烟草控制303020（十九）示范创建114020累计10113560医疗机构慢性病示范区创建内容及材料21/765-15.工作场所干预

（20+20附加分）

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料22/76（十五)工作场所干预－分值及评分标准考评指标分值评分标准1单位落实工间操制度，每人天天不少于20分钟，达标单位占示范区30%及以上20+20附加分<10%：0分10-19%：10分20-29%：15分≥30%：20分≥50%：20分医疗机构慢性病示范区创建内容及材料23/76（十五)工作场所干预－工作和考评关键点指标中“单位”是指：示范区内机关、事业单位以及大中型企业考评时随机抽查3家单位复核落实情况，实得分=自评分X复核达标率例：抽查3家单位，1家落实情况合格，2家不合格，复核达标率为33%。自评分=20。则：实得分=20X33%=6.6分。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料24/765-18、烟草控制

（30+20附加分)医疗机构慢性病示范区创建内容及材料25/76（十八)烟草控制－分值及评分标准考评指标分值评分标准11年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率100%10＜100%：0分100%：10分2每年新创建2家卫生系统外无烟单位10+20附加分0家：0分1家：5分2家：10分≥5家：附加20分3示范区成年男性吸烟率下降5%10无评审年度基线调查数据：0分有评审年度基线调查数据：10分医疗机构慢性病示范区创建内容及材料26/76（十八)烟草控制－2个公式1无烟医疗卫生机构覆盖率＝无烟医疗卫生机构*数/辖区医疗卫生机构总数×100%*医疗卫生机构：指公立机构2成年男性人群吸烟率＝被调查者中成年男性吸烟*人数/被调查者中成年男性总数×100%*吸烟者：指现在吸烟者（调查时在吸烟成人）医疗机构慢性病示范区创建内容及材料27/765-18、材料准备-1、无烟医院、单位创建文件等。-2、总结材料。列举无烟单位和医院名单-3.引用行为危险原因调查中数据，计算成年男性吸烟率，作为当地吸烟水平基线数据。-4无烟医疗卫生机构评定标准评分表中，一、二、六项看纸质材料；三、四、五、八边走边看；七、九、十项既看又问。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料28/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料29/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料30/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料31/76六、高危人群发觉与干预医疗机构慢性病示范区创建内容及材料32/76高危人群发现70分，附加80分35岁首诊测血压（20分）*机关企事业单位职工体检（20分，附加40分）主动筛查高危人群（附加20分干预人群重点癌症早诊（附加20分）健康指标自助检测点（30分）医疗机构慢性病示范区创建内容及材料33/76详细任务各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在小区定时开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发觉工作。机关、企事业单位每年为职员提供体检,发觉高危人群并实施管理。小区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料34/76考评指标（1)各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率到达90%及以上。此项为关键指标10*。（2)每2年为机关、企事业单位职员提供1次体检单位覆盖率到达50%。（3)在小区、医疗卫生机构、公共场所等设置健康指标自助检测点，1年内建立最少10个，且逐年递增。（4)实施小区主动筛查高危人群。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料35/76指标计算公式（1)首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数×100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科)、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检验内容，并在门诊日志和病历中统计血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料36/76评分标准（1)各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率到达90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2)每2年为机关、企事业单位职员提供1次体检单位覆盖率到达50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率到达80%及以上附加20分，发觉高危人群且实施管理附加20分（建立档案且有随访管理统计)。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料37/76（3)在小区、医疗卫生机构、公共场所等设置健康指标自助检测点，1年内建立最少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。（4)实施小区主动筛查高危人群附加20分。小区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料38/766-20、考评方式及材料准备-1、随机抽查综合性医院、小区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近三个月门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求全部初诊患者都测量血压并统计在门诊日志中，计算首诊测血压率。-2.提供辖区机关、企事业全部名单，而且提供为单位职员提供体检机关与企事业单位名单与佐证资料，要求附上开展职员体检相关文件、职员体检结果统计表册或支付凭证等相关佐证材料，计算为职员提供体检单位覆盖率。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料39/76-3.依据示范区提供自助检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查3个现场核实检测点设置和检测器材配置情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，要求自助检测点必须是单独设置，现场有能够取阅宣传资料。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料40/76-4.小区主动筛查高危人群工作情况。小区是指居委会或村委会。要求档案资料中提供全部小区名单，开展主动筛查高危人群小区名单，现场随机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危人群筛查资料，所筛查发觉高危人群提供健康指导统计，要求有高危人群健康档案与随访干预统计，随访干预要求最少每六个月一次。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料41/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料42/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料43/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料44/76开展高危人群生活方式干预工作。为慢性病高危人群建立健康档案。强化对慢性病高危人群标准的宣传。6-21.慢性病高危人群干预医疗机构慢性病示范区创建内容及材料45/76考评指标（1)与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。（2)人群体重知晓率到达70%及以上。（3)人群腰围知晓率到达70%及以上。（4)人群血压知晓率到达70%及以上。（5)人群血糖知晓率到达30%及以上。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料46/76指标计算说明（1)高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准成人数/被调查人群总数×100%；注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。（2)体重知晓率=知晓本身体重成人数/被调查人群总数×100%。（3)腰围知晓率=知晓本身腰围成人数/被调查人群总数×100%。（4)血压知晓率=知晓本身血压成人数/被调查人群总数×100%。（5)血糖知晓率=知晓本身血糖成人数/被调查人群总数×100%。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答详细数才定义为知晓。

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料47/76慢性病高危人群慢性病高危人群为含有以下特征之一者：（1)血压水平为130-139/85-89mmHg；（2)现在吸烟者；（3)空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；（4)血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；（5)男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料48/76评分标准（1)与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。年度以基线调查（小区诊疗、监测或专题调查数据)数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料49/76（2)人群体重知晓率到达70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3)人群腰围知晓率到达70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4)人群血压知晓率到达70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5)人群血糖知晓率到达30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料50/76七、慢性病患者管理医疗机构慢性病示范区创建内容及材料51/767-1、基本公共卫生服务均等化登记率规范管理率控制率建立慢性病管理信息系统医疗机构慢性病示范区创建内容及材料52/76考评指标（1)登记率高血压患者登记率到达当地调查患病率或全国平均患病率60%及以上，糖尿病登记率到达60%及以上。（2)规范化管理率高血压患者规范化管理率到达35%及以上，糖尿病患者规范化管理率到达30%及以上。此项为关键指标11*。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料53/76考评指标（3)控制率高血压患者血压控制率到达30%及以上，糖尿病患者血糖控制率到达25%及以上。（4)信息化管理利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者动态管理。

医疗机构慢性病示范区创建内容及材料54/76指标定义：登记率是指对筛查发觉高血压或糖尿病患者建立健康档案，而且最少有一次随访管理。规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包含门诊、入户、集体随访)随访管理服务，随访服务应包含健康评定、体格检验和健康指导，要求随访统计表完整真实。控制率是指最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。指标设置目标与定义医疗机构慢性病示范区创建内容及材料55/76计算公式（1)登记率=纳入基层卫生服务机构登记患者数/辖区内估算患者数×100%。（2)规范化管理率=纳入基层卫生服务机构进行管理人数/辖区内估算患者数×100%。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。（3)控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数×100％。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料56/76指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)指标(%)管理指标与得分医疗机构慢性病示范区创建内容及材料57/76

利用信息技术支持,实现对高血压、糖尿病等慢性病患者动态管理附加20分。评分标准医疗机构慢性病示范区创建内容及材料58/76高血压筛查流程图

国家基本公共卫生服务规范（年版)医疗机构慢性病示范区创建内容及材料59/76高血压患者管理流程图每年要提供最少4次面对面随访医疗机构慢性病示范区创建内容及材料60/76糖尿病患者管理流程图医疗机构慢性病示范区创建内容及材料61/767-23.考评方式与材料准备（1)、高血压与糖尿病登记率考评要求提供当地域最近一次有代表性监测或专题调查获取高血压与糖尿病患病率，经过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理高血压与糖尿病患者人数，计算管理率。医疗机构慢性病示范区创建内容及材料62/76（2)、高血压与糖尿病规范管理率现场考评随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者健康档案，电话核查真实性与随访管理内容，计算规范化管理率。（3)、高血压与糖尿病控制率现场考评随机抽查10份高血压与糖尿病患者健康档案，以最近一次血压与血糖达标率计算控制率。

7-23.考评方式与材料准备医疗机构慢性病示范区创建内容及材料63/76（4)、信息化管理利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病动态管理考评要求建立信息平台，高血压与糖尿病患者定时提醒随访，动态评定管理效果，现场查看高血压与糖尿病患者动态管理情况，实现临床与随访管理服务有机整合。7-23.考评方式与材料准备医疗机构慢性病示范区创建内容及材料64/76医疗机构慢性病示范区创建内容及材料65/76

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