乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)

乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)为深入贯彻《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》要求，科学评价乡镇卫生院服务能力，引导乡镇卫生院明确功能定位、补齐服务短板、规范运行管理，更好承担农村居民常见病多发病诊疗、公共卫生服务、健康管理等职能，为农村居民提供公平可及、系统连续的健康服务，制定本指南。本指南适用于全国所有政府举办的乡镇卫生院，社会力量举办的乡镇卫生院、涉农街道社区卫生服务中心可参照执行。一、评价基本原则评价工作严格遵循以下原则：一是依法依规原则，严格按照《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《乡镇卫生院管理办法（试行）》等法律法规及政策要求开展评价，评价指标、流程、结果全程公开透明，接受社会监督；二是定量为主原则，评价指标以可量化的客观指标为主，定量指标权重不低于80%，定性指标设置明确的判定标准，最大限度压缩自由裁量空间；三是功能适配原则，紧扣乡镇卫生院“基本医疗+公共卫生+健康管理”三位一体功能定位设置指标，突出适宜技术应用、基层首诊能力、公共卫生服务可及性等核心要求，不盲目对标二级医院评价标准；四是持续改进原则，评价结果与机构绩效考核、财政补助、人才待遇、评优评先直接挂钩，重点聚焦机构运行短板，督促制定“一院一策”整改方案，实现“以评促建、以评促改、评建结合、重在提升”的目标。评价工作由县级卫生健康行政部门牵头组织，每年抽取不少于辖区30%的乡镇卫生院开展评价，每3年实现辖区乡镇卫生院评价全覆盖；市级卫生健康行政部门负责对县级评价工作进行督导抽查，每年抽查比例不低于辖区乡镇卫生院总数的10%；省级卫生健康行政部门负责制定本地区评价实施细则，每年开展省级质量控制，抽查比例不低于辖区乡镇卫生院总数的2%。评价总权重为1000分，600分及以上为合格等次，800分及以上为优秀等次，优秀等级乡镇卫生院可优先推荐参评国家或省级“优质服务基层行”通报表扬机构。二、评价指标体系（一）功能定位与任务落实（权重120分）1.功能定位匹配（40分）诊疗病种覆盖情况（20分）：评价标准为年收治住院病种覆盖《乡镇卫生院常见病种目录（2019版）》所列80%以上病种得满分，每低5%扣3分，低于60%不得分。其中《乡镇卫生院常见病种目录（2019版）》涵盖12大类89种常见病，具体包括呼吸系统12种（上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、社区获得性肺炎等）、循环系统10种（原发性高血压、2型糖尿病性心脏病、冠心病稳定型心绞痛、急性心肌梗死初步处置等）、消化系统15种（急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、急性阑尾炎、急性胆囊炎等）、外科14种（浅表肿物切除、腹股沟疝修补、皮肤软组织损伤、骨折外固定等）、妇产科12种（正常分娩、阴道炎、宫颈炎、产后随访等）、儿科10种（急性上呼吸道感染、小儿腹泻、支气管肺炎等）、中医科相关病种16种。数据来源为住院病案首页、HIS系统诊疗记录。首诊病种占比（20分）：评价标准为农村居民常见病、多发病基层首诊占比不低于70%得满分，每低5%扣3分，低于50%不得分。数据来源为门诊登记、医保结算记录。2.医共体/医联体职责落实（50分）双向转诊落实情况（25分）：评价标准为上转患者占年度门诊总人次比例不高于3%、下转康复期患者占年度住院出院人次比例不低于5%得满分；上转比例每高0.5%扣2分，下转比例每低1%扣2分，扣完为止。其中上转病种限定为超出乡镇卫生院服务能力的急危重症、疑难杂症，下转病种限定为术后康复、慢性病稳定期、晚期姑息治疗等患者。数据来源为双向转诊登记本、医共体内部转诊台账。上级帮扶承接情况（25分）：评价标准为与上级医院签订1年以上稳定帮扶协议，每年上级医院派驻医师坐诊、带教时间不少于180天，至少新开展2项适宜技术得满分；帮扶时长每少30天扣5分，未新增适宜技术每项扣10分，无稳定帮扶协议不得分。适宜技术包括针灸、推拿、拔罐、艾灸、伤口换药、骨折复位、静脉置管、浅表肿物切除等基层适用技术。数据来源为帮扶协议、派驻医师考勤记录、适宜技术开展台账。3.应急救治职责落实（30分）应急物资储备（15分）：评价标准为按照《基层医疗卫生机构应急物资储备清单》要求储备急救药品、防护用品、消杀物资，储备合格率100%得满分，每缺1类物资扣3分，合格率低于80%不得分。储备清单包含12类68种物资，其中急救药品24种、个人防护用品18种、消杀物资10种、应急处置设备16种。数据来源为应急物资台账、现场核查。应急救治能力（15分）：评价标准为具备常见急性中毒、外伤、心脑血管急症初步处置能力，近2年未发生因应急处置不当导致的医疗事故得满分；每发生1起应急处置不到位的信访事件扣5分，发生医疗事故不得分。数据来源为急救处置记录、卫生健康行政部门投诉台账。（二）资源配置与保障（权重180分）1.人员配置（80分）人员编制到位率（20分）：评价标准为人员编制按照服务人口1‰-1.2‰核定，编制到位率不低于90%得满分，每低5%扣3分，低于70%不得分。服务人口超过10万人的乡镇可适当提高编制核定标准，最高不超过1.5‰。数据来源为机构编制部门核定文件、工资发放台账。卫生技术人员占比（20分）：评价标准为卫生技术人员占机构在岗人员总数比例不低于85%得满分，每低3%扣2分，低于70%不得分。卫生技术人员包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药学技术人员、医技人员、公共卫生医师。数据来源为人员花名册、执业证书。核心岗位人员配置（30分）：评价标准为配备执业医师的临床科室不少于内科、外科、妇产科、全科医学科、中医科，配备注册护士不少于每千服务人口0.3名，公共卫生医师不少于2名得满分；每缺1个临床科室执业医师扣5分，护士配置每低0.05名/千人口扣3分，无公共卫生医师不得分。服务人口低于5000人的偏远乡镇可适当放宽公共卫生医师配置要求，可由经过公共卫生培训的临床医师兼任。数据来源为人员花名册、执业证书、科室设置台账。人员资质合规率（10分）：评价标准为所有在岗卫生技术人员均具备相应执业资质，无超范围执业情况得满分，每发现1名无资质执业人员扣5分，每发现1起超范围执业扣3分，扣完为止。数据来源为人员花名册、执业证书、卫生健康行政部门监督检查记录。2.房屋与设备配置（60分）业务用房面积（20分）：评价标准为服务人口10万人以上的乡镇卫生院业务用房面积不低于2000㎡，5-10万人不低于1500㎡，5万人以下不低于1000㎡得满分，每低10%扣2分，低于标准60%不得分。业务用房不含职工宿舍、行政办公用房等非医疗用房。数据来源为房屋产权证明、现场测量。科室设置达标率（20分）：评价标准为临床科室、公共卫生科室、医技科室设置符合《乡镇卫生院建设标准（建标107-2008）》要求，达标率100%得满分，每缺1个必备科室扣3分，达标率低于80%不得分。必备临床科室包括全科医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、急诊科；必备公共卫生科室包括预防接种室、儿童保健室、孕产妇保健室、慢性病管理室、健康教育室；必备医技科室包括检验科、医学影像科、药房、治疗室、处置室。数据来源为现场核查、科室设置台账。设备配置达标率（20分）：评价标准为配备基本设备、中医适宜技术设备、公共卫生服务设备，设备完好率不低于95%得满分，每缺1类必备设备扣3分，设备完好率每低5%扣2分，扣完为止。必备设备清单包括：基础急救类（心肺复苏机、除颤仪、吸氧装置、吸痰器、洗胃机、急救药品箱）、临床检验类（全自动生化分析仪、全自动血细胞分析仪、尿液分析仪、大便分析仪、凝血功能检测仪、C反应蛋白检测仪、传染病快速检测试剂）、影像检查类（数字化X线摄影系统（DR）、彩色多普勒超声诊断仪、心电图机、动态心电图仪）、中医诊疗类（针灸针、艾灸仪、拔罐器、刮痧板、中频治疗仪、牵引床、中药熏蒸仪）、公共卫生类（身高体重秤、血压计、血糖检测仪、冷链设备、健康宣教设备）。数据来源为设备台账、现场核查。3.信息化建设（30分）信息系统覆盖情况（15分）：评价标准为建成互联互通的HIS系统、LIS系统、PACS系统、公共卫生服务信息系统、医保结算系统，实现电子病历、健康档案数据共享得满分，每缺1个系统扣3分，未实现数据共享扣5分。数据来源为现场核查、信息系统演示记录。智慧服务能力（15分）：评价标准为提供线上预约挂号、缴费、检验检查结果查询、家庭医生签约服务线上咨询功能，覆盖服务人口不低于30%得满分，每缺1项功能扣3分，覆盖比例每低5%扣2分。数据来源为信息系统后台数据、满意度调查记录。4.经费保障（10分）财政补助资金到位率（10分）：评价标准为基本公共卫生服务经费、人员经费、设备购置补助等财政补助资金按时足额到位，到位率100%得满分，每低10%扣2分，低于70%不得分。数据来源为财政部门拨款凭证、机构财务台账。（三）医疗服务能力（权重300分）1.门诊服务能力（80分）年门诊人次（20分）：评价标准为年门诊人次不低于服务人口数的60%得满分，每低5%扣2分，低于30%不得分。服务人口为辖区常住人口数。数据来源为HIS系统诊疗记录、医保结算记录。门诊诊疗规范率（25分）：评价标准为随机抽查100份门诊处方，处方合格率不低于95%，抗菌药物处方占比不超过20%，静脉输液处方占比不超过10%得满分；处方合格率每低1%扣1分，抗菌药物占比每高1%扣1分，静脉输液占比每高1%扣1分，扣完为止。处方合格率判定标准为《处方管理办法》所列规范要求。数据来源为门诊处方抽查记录。全科门诊服务占比（20分）：评价标准为全科门诊人次占总门诊人次比例不低于30%得满分，每低3%扣2分，低于15%不得分。数据来源为HIS系统诊疗记录。中医门诊服务占比（15分）：评价标准为中医门诊人次占总门诊人次比例不低于25%得满分，每低3%扣2分，低于10%不得分。数据来源为HIS系统诊疗记录、中医诊疗登记本。2.住院服务能力（100分）年住院人次（20分）：评价标准为年住院人次不低于服务人口数的2%得满分，每低0.5%扣3分，低于0.5%不得分。数据来源为住院病案首页、医保结算记录。床位使用率（25分）：评价标准为开放床位使用率不低于75%得满分，每低5%扣3分，低于40%不得分。开放床位为经卫生健康行政部门核准的执业登记床位。数据来源为住院登记本、床位使用台账。住院诊疗规范率（30分）：评价标准为随机抽查50份住院病案，病案首页填写合格率100%，诊疗符合《基层常见病诊疗规范》比例不低于90%，平均住院日不超过7天得满分；病案首页合格率每低1%扣2分，诊疗规范率每低1%扣1分，平均住院日每高0.5天扣2分，扣完为止。数据来源为住院病案抽查记录。手术服务能力（25分）：评价标准为具备一级手术开展资质，年开展一级手术不少于50例得满分；无一级手术资质不得分，年手术量每少10例扣4分。一级手术范围包括体表良性肿物切除术、浅表脓肿切开引流术、甲沟炎切开引流术、外伤清创缝合术、皮下血肿清除术、肛门外痔切除术、腹股沟疝修补术（无张力疝修补除外）、关节脱位手法复位术、骨折手法复位外固定术、包皮环切术等。数据来源为手术登记本、住院病案首页。3.医技服务能力（50分）检验项目覆盖情况（20分）：评价标准为能开展常规生化、血常规、尿常规、便常规、凝血功能、传染病快速筛查等检验项目不少于40项得满分，每少2项扣1分，少于20项不得分。数据来源为检验项目清单、现场核查。影像检查项目覆盖情况（20分）：评价标准为能开展常规X线检查、B超检查、心电图检查等项目不少于15项得满分，每少1项扣2分，少于8项不得分。数据来源为影像检查项目清单、现场核查。检验检查结果准确率（10分）：评价标准为室间质评合格率不低于90%得满分，每低5%扣3分，低于70%不得分。数据来源为临床检验中心室间质评报告。4.护理服务能力（40分）护理人员配置达标率（15分）：评价标准为病房实际开放床位与注册护士配比不低于1:0.4得满分，每低0.05扣2分，低于1:0.2不得分。数据来源为人员花名册、床位使用台账。护理服务规范率（25分）：评价标准为随机抽查30份护理记录，合格率不低于95%，优质护理服务覆盖所有住院病房得满分；护理记录合格率每低1%扣1分，优质护理覆盖每低10%扣3分。数据来源为护理记录抽查记录、现场核查。5.医疗质量安全（30分）医疗质量核心制度落实率（20分）：评价标准为首诊负责、三级查房、交接班、疑难病例讨论、术前讨论、病历书写、查对、手术安全核查、危急值报告、抗菌药物分级管理等核心制度落实率100%得满分，每发现1项制度未落实扣5分，扣完为止。数据来源为制度文本、工作记录、现场访谈。医疗不良事件发生率（10分）：评价标准为近1年未发生负主要责任的医疗事故得满分，每发生1起一般医疗不良事件扣3分，发生医疗事故不得分。数据来源为卫生健康行政部门投诉台账、医疗事故鉴定报告。（四）公共卫生服务能力（权重200分）1.基本公共卫生服务项目落实（100分）项目完成率（40分）：评价标准为国家基本公共卫生服务14类项目年度任务完成率100%得满分，每低1类项目完成率低于90%扣4分，整体完成率低于80%不得分。14类项目包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进行动。数据来源为基本公共卫生服务信息系统、项目考核记录。项目质量达标率（40分）：评价标准为居民健康档案建档率不低于90%、电子档案建档率不低于85%、0-6岁儿童健康管理率不低于90%、孕产妇健康管理率不低于90%、老年人健康管理率不低于70%、高血压患者管理率不低于40%、2型糖尿病患者管理率不低于35%、严重精神障碍患者管理率不低于85%得满分；每项指标每低2%扣2分，扣完为止。数据来源为基本公共卫生服务信息系统、现场抽查记录。项目群众知晓率（20分）：评价标准为随机抽查100名辖区居民，基本公共卫生服务项目知晓率不低于80%得满分，每低5%扣3分，低于60%不得分。数据来源为满意度调查记录。2.家庭医生签约服务（40分）签约覆盖率（20分）：评价标准为常住人口签约覆盖率不低于35%，重点人群签约覆盖率不低于70%，脱贫人口签约覆盖率100%得满分；每低5%扣3分，脱贫人口签约覆盖率低于100%不得分。重点人群包括老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、脱贫人口、低保特困人员、计划生育特殊家庭。数据来源为家庭医生签约信息系统、现场抽查记录。签约服务质量（20分）：评价标准为签约居民年度服务履约率不低于80%，签约居民满意度不低于85%得满分；履约率每低5%扣3分，满意度每低5%扣3分，低于60%不得分。数据来源为家庭医生签约信息系统、满意度调查记录。3.重点人群健康管理（35分）慢性病患者规范管理率（15分）：评价标准为高血压、糖尿病患者规范管理率不低于70%得满分，每低5%扣3分，低于50%不得分。规范管理判定标准为按照国家规范要求定期随访、健康指导、监测指标达标。数据来源为基本公共卫生服务信息系统、现场抽查记录。老年人健康服务质量（10分）：评价标准为65岁以上老年人健康体检完整率不低于90%，体检结果反馈率100%得满分，每低5%扣2分。数据来源为老年人健康管理档案、现场抽查记录。妇幼健康服务质量（10分）：评价标准为孕产妇系统管理率不低于85%，0-6岁儿童系统管理率不低于85%，新生儿访视率不低于90%得满分，每低3%扣2分。数据来源为妇幼健康信息系统、现场抽查记录。4.公共卫生事件应对（25分）传染病疫情报告率（15分）：评价标准为法定传染病报告率100%，报告及时率不低于95%得满分；每迟报1起扣2分，每漏报1起扣5分，发生迟报漏报导致疫情扩散不得分。数据来源为传染病报告信息系统、卫生健康行政部门监督检查记录。健康教育与健康促进（10分）：评价标准为每年开展健康知识讲座不少于12次，健康咨询活动不少于9次，设置健康宣传栏不少于2个、每季度更新1次得满分，每少1次活动扣2分，宣传栏未按要求更新每次扣1分。数据来源为健康教育工作记录、现场核查。（五）运营管理能力（权重140分）1.财务管理（40分）预算管理规范率（15分）：评价标准为实行全面预算管理，预算执行率不低于90%得满分，每低5%扣2分，未实行预算管理不得分。数据来源为预算文本、财务台账。收支管理规范率（15分）：评价标准为严格执行医疗服务价格政策，无乱收费、套取医保基金行为，收支结余率控制在5%-10%得满分；每发现1起乱收费或套取医保行为扣10分，收支结余率低于0或高于15%扣3分。数据来源为财务台账、医保部门监督检查记录。资产负债率（10分）：评价标准为资产负债率不超过30%得满分，每高5%扣2分，超过50%不得分。数据来源为年度财务报表。2.人力资源管理（35分）人员薪酬保障水平（15分）：评价标准为卫生技术人员年平均收入不低于当地县级公立医院同等条件卫生技术人员平均收入的80%得满分，每低5%扣3分，低于60%不得分。数据来源为工资发放台账、县级公立医院薪酬统计数据。绩效考核制度落实（20分）：评价标准为建立体现“多劳多得、优绩优酬”的绩效考核制度，人员收入与业务收入不挂钩，公共卫生与临床岗位人员收入差距不超过20%得满分；未建立绩效考核制度不得分，收入与业务收入挂钩扣10分，岗位收入差距超过20%扣5分。数据来源为绩效考核制度文本、工资发放台账。3.医保管理（35分）医保政策执行合规率（20分）：评价标准为严格执行医保定点机构服务协议，近1年未被医保部门通报处罚得满分，每被通报1次扣5分，因违规被暂停医保服务不得分。数据来源为医保部门监督检查记录。医保基金使用效率（15分）：评价标准为参保人员次均门诊费用、次均住院费用增长率不超过当地居民人均可支配收入增长率得满分，每高1个百分点扣2分。数据来源为医保结算记录、统计部门居民收入数据。4.后勤与安全管理（30分）安全生产达标率（15分）：评价标准为近1年未发生消防、生物安全、特种设备安全事故得满分，每发生1起一般安全事故扣5分，发生较大及以上安全事故不得分。数据来源为应急管理部门、卫生健康行政部门监督检查记录。医疗废物处置规范率（15分）：评价标准为医疗废物分类收集、转运、处置符合规范，台账完整得满分，每发现1项不规范扣3分，发生医疗废物泄露事件不得分。数据来源为医疗废物处置台账、生态环境部门监督检查记录。（六）群众满意度（权重60分）1.服务对象满意度（35分）：随机抽查100名门诊、住院及公共卫生服务对象，满意度不低于90%得满分，每低2%扣2分，低于70%不得分。满意度调查内容涵盖服务态度、服务质量、服务可及性、收费合理性等维度。2.医务人员满意度（25分）：随机抽查30名在岗卫生技术人员，满意度不低于85%得满分，每低2%扣2分，低于70%不得分。满意度调查内容涵盖薪酬待遇、工作强度、职业发展、单位管理等维度。三、评价工作流程1.机构自评：乡镇卫生院每年12月底前对照本指南开展自评，形成自评报告上报县级卫生健康行政部门，自评报告需包含指标完成情况、存在问题、整改计划三部分内容，支撑材料需真实、完整、可追溯。2.县级评价：县级卫生健康行政部门组建评价专家组，专家组由医疗、公共卫生、护理、医院管理、财务等领域专家组成，人数不少于7人，其中基层卫生专家占比不低于50%。评价采取现场核查、资料查阅、