2026年医院感染管理工作计划与总结

2026年医院感染管理工作计划与总结2025年度我院医院感染管理工作严格遵循国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》及新版《医院感染诊断标准》要求，落实省级、市级感控质控中心的工作部署，以“降低院内感染发生率、防范重大院感暴发事件、保障医患安全”为核心目标，聚焦重点科室、重点环节、重点人群开展全流程管控，全年既定工作目标全部完成，现将全年工作开展情况总结梳理，结合我院实际制定2026年度医院感染管理工作计划如下。一、2025年度医院感染管理工作完成情况总结（一）感控组织体系建设持续完善2025年初因我院领导班子调整、部分重点科室负责人及医护人员岗位变动，院感管理科牵头完成了医院感染管理委员会的人员调整，增补了中医、康复、介入等新兴科室的负责人作为委员会成员，每季度定期召开院感管理委员会全体会议，通报全院院感监测数据，研究解决感控工作中存在的重大问题，全年共研究解决内镜中心洗消设施升级、供应室设备更新等感控重点问题6项。同时优化了院感三级管理网络，明确了“院感管理科-科室兼职感控医师-科室兼职感控护士”三级管控职责，全院42个临床医技科室共配备兼职感控医师42名、兼职感控护士41名，实现了所有临床科室感控管理全覆盖。全年组织兼职感控人员专项培训4次，每季度开展一次工作考核，明确了兼职感控人员月度专项绩效补贴，提升了基层感控人员的工作积极性。针对近年新出台的《软式内镜清洗消毒技术规范》《医疗机构多重耐药菌感染防控指南》《中医医疗机构感染预防与控制工作指南》等规范，院感管理科全年完成了18项新增感控制度制定、12项原有制度流程的修订，确保我院感控制度与国家最新规范要求保持一致。（二）全员感控培训覆盖面持续扩大2025年我院严格落实分层分类培训要求，针对不同岗位人群制定差异化培训内容：对新入职医护人员，将感控知识培训作为入职必修内容，全年共培训新入职员工126名，培训时长不少于8学时，考核合格率100%，不合格人员不予上岗；对重点科室（ICU、新生儿科、手术室、内镜中心、血液透析中心）医护人员，每季度开展1次专项感控培训，内容涵盖器械相关感染防控、消毒灭菌技术、耐药菌防控等，全年共开展专项培训6次，培训覆盖218人次，考核合格率98.6%；针对保洁、保安、转运、护工等工勤人员，这类人群流动性大、感控意识薄弱，我院全年组织专项培训4次，落实新入职工勤人员先培训后上岗制度，培训内容重点围绕手卫生、环境消毒、医疗废物分类、个人防护等基础内容，全年共培训工勤人员198人次，考核合格率96%，对考核不合格人员予以重新培训，仍不合格的调整岗位。2025年10月我院开展了“手卫生宣传周”活动，通过张贴宣传海报、举办知识讲座、开展现场技能比拼等形式，提升全院医务人员的手卫生意识，活动参与人数超过500人次，有效推动了全院手卫生依从性提升。（三）感染监测工作有序开展2025年我院在常规全院综合性监测基础上，持续开展多项目标性监测，包括ICU器械相关感染（中心导管相关血流感染CRBSI、呼吸机相关性肺炎VAP、导尿管相关尿路感染CAUTI）监测、Ⅰ类切口手术部位感染监测、血液透析相关感染监测、新生儿病房院内感染监测，全年共监测出院患者18624人次，累计报告院内感染病例430例，全院院内感染发病率为2.31%，较2024年的2.42%下降0.11个百分点，符合国家要求的控制标准。目标性监测数据显示，2025年ICU千日CRBSI发生率为0.5‰，VAP发生率为1.2‰，CAUTI发生率为0.8‰，均低于省级感控质控中心规定的控制阈值；Ⅰ类切口手术部位感染率为0.48%，控制在0.5%的要求以内。多重耐药菌监测方面，全年共检出多重耐药菌1218株，总检出率为18.7%，较2024年下降0.8个百分点，接触隔离措施落实率为98%，较上年提升1.2个百分点。消毒灭菌效果监测方面，全年共监测空气、物体表面、医护人员手、消毒后器械、透析液、反渗水等样本2146份，总合格率为99.2%，不合格样本共17份，均要求相关科室立即整改，整改后复查全部合格。全年院感病例漏报率为8.1%，较上年下降1.3个百分点，但仍高于国家要求的5%以下的控制标准，主要原因是目前我院感控监测仍以人工上报为主，信息化支撑不足。（四）重点环节与重点科室感控管控落实到位手卫生管理方面，2025年我院补足了所有临床科室、门诊区域的手消液配备，确保每间病房、每个诊疗台都配备速干手消毒剂，每月抽查各个科室的手卫生依从性，全年平均手卫生依从性为91%，较2024年的82%提升9个百分点，其中病房医务人员手卫生依从性为94%，门诊医务人员为84%，门诊依从性仍有较大提升空间。重点科室管控方面，ICU严格落实器械每日评估制度，要求临床医师每日评估侵入性导管留置必要性，尽早拔管，减少不必要的导管暴露，全年未发生ICU院内感染暴发事件；内镜中心2025年完成了洗消设施升级，新增2台全自动软式内镜洗消机，实现了所有胃镜、肠镜清洗消毒全自动化，全年监测消毒后内镜样本48份，合格率100%；血液透析中心严格落实分区透析要求，乙肝、丙肝等传染病患者使用专用透析机和透析区域，每季度监测反渗水和透析液微生物指标，全年共监测样本64份，合格率100%；消毒供应中心落实清洗、消毒、灭菌全流程质量管控，每批次灭菌都开展生物监测，全年生物监测合格率100%；手术部严格落实无菌操作规范，每月监测空气、物体表面消毒质量，全年合格率99.6%。医疗废物管理方面，2025年我院落实国家新修订的《医疗废物分类目录》要求，更换了全院所有医疗废物分类容器，张贴了新的分类标识，组织了专项培训，全年共转运处置医疗废物126.8吨，所有医疗废物都按要求规范转移处置，未发生泄漏、丢失、违规处置等事件，医疗废物分类准确率为89%，仍存在部分分类错误的问题。医务人员职业防护方面，全年落实标准预防要求，为临床科室配备充足的口罩、手套、隔离衣等防护用品，全年共报告医务人员职业暴露18例，所有暴露人员都按要求及时进行了处置、预防性用药和随访，全年未发生医务人员职业感染事件。（五）持续质量改进与应急管理有序推进2025年我院院感管理科共开展2项PDCA持续质量改进项目，分别为“提高ICU手卫生依从性”和“降低中心导管相关血流感染发生率”，经过一个周期的改进，ICU手卫生依从性从改进前的83%提升到95%，CRBSI千日发生率从改进前的1.2‰降至0.5‰，改进效果显著，相关经验已经在全院其他重点科室推广。应急管理方面，2025年秋冬季节流感流行期间，我院及时启动了呼吸道传染病感控应急预案，落实了预检分诊分层管理、发热门诊闭环管理、病房发热患者分区安置等措施，加强了环境通风消毒，全年未发生院内流感聚集性疫情，也未发生其他重大院内感染暴发事件，全年我院零重大院感暴发事件，符合年度工作要求。（六）存在的主要问题梳理2025年全年工作，我院感控管理仍存在多个方面的不足：一是部分非重点临床科室负责人对感控工作重视程度不足，认为感控工作不产生经济效益，对感控整改要求落实不及时，部分基层感控兼职人员因本身临床工作繁忙，对感控工作投入精力不足，工作积极性有待进一步提升；二是信息化建设滞后，目前我院感控监测仍依赖人工上报，不仅增加了临床工作量，也导致院感病例漏报率偏高，无法实现实时预警；三是门诊、急诊等公共区域以及工勤人员感控管理仍存在薄弱环节，门诊医务人员手卫生依从性偏低，工勤人员流动性大导致培训不到位，医疗废物分类错误率偏高；四是中医科室、康复科等新兴科室的感控管理不够规范，部分门诊中医侵入性操作（针灸、小针刀等）的针具消毒落实不到位，存在交叉感染隐患；五是年轻医务人员、进修人员的无菌操作意识薄弱，部分人员存在不规范执行侵入性操作感控流程的问题，需要进一步加强培训和督导。二、2026年度医院感染管理工作计划（一）年度核心工作目标2026年度我院医院感染管理工作核心目标为：全院院内感染发病率控制在3%以下，院感病例漏报率降至5%以下，医务人员手卫生依从率提升至92%以上，重点科室消毒灭菌合格率保持100%，医疗废物分类准确率提升至95%以上，不发生重大院内感染暴发事件，不发生医务人员职业感染事件，各项感控指标达到省级感控质控中心的要求。（二）具体工作措施1.进一步完善感控组织体系，压实感控主体责任2026年初将再次梳理三级感控管理网络，针对岗位变动及时调整兼职感控人员，确保每个科室都有专人负责感控工作。进一步落实兼职感控人员待遇，将兼职感控工作纳入个人绩效考核，月度专项津贴提高20%，每季度开展一次优秀兼职感控人员评选，对评选出的优秀人员给予奖励，提升基层感控人员的工作积极性。院感管理科每月下沉临床科室开展督导，每个季度向院感管理委员会汇报全院感控工作情况，研究解决感控工作中的重大问题，2026年计划推动解决感控信息系统上线、供应室灭菌设备更新两个重点问题。根据国家2025年新发布的《介入手术室感染防控规范》《基层医疗机构感染防控基本要求》等规范，结合我院实际，完成对应感控制度和流程的修订更新，每半年开展一次制度落实情况专项督导，确保制度落地执行。2.强化分层分类精准培训，提升全员感控意识2026年计划开展4次全院性感控培训，每季度开展1次重点科室专项培训，针对不同岗位人群制定差异化培训内容：继续落实新员工入职感控培训考核制度，培训时长不少于8学时，考核不合格不予上岗；针对工勤人员，建立“入职即培训、每两月一复训”的常态化培训机制，重点强化手卫生、环境消毒、医疗废物分类、个人防护等基础内容，对新入职工勤人员未经培训不准上岗；针对年轻医务人员、进修实习人员，增加无菌操作技术、标准预防、职业暴露处置等内容的培训，每半年组织一次无菌操作技能考核，考核不合格的暂停独立执业，重新培训合格后方可上岗。2026年计划将“手卫生宣传周”升级为“手卫生宣传月”，扩大宣传覆盖范围，不仅面向医务人员，也面向就诊患者和家属，在门诊入口、候诊区、病房走廊张贴手卫生宣传海报，放置免费手消液，提升全社会的手卫生意识，全年计划举办一次全院感控知识技能竞赛，对获奖的科室和个人给予表彰奖励，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围。邀请省级、市级感控质控中心专家来院开展专题讲座1-2次，提升我院感控管理人员的专业水平。3.推进感控信息化建设，提升监测精准度2026年核心工作之一是上线医院感染监测信息系统，实现感控系统与我院HIS系统、LIS系统、电子病历系统的数据对接，自动抓取患者体温、白细胞指标、病原学检测结果、抗菌药物使用等信息，自动预警院感病例，减少人工上报的工作量，降低漏报率，确保全年院感病例漏报率降至5%以下。继续开展全院综合性监测和目标性监测，在原有目标性监测项目基础上，新增康复科长期卧床患者肺部感染目标性监测、产科手术部位感染监测、门诊中医侵入性操作感染监测三个项目，每月对监测数据进行汇总分析，及时向临床科室反馈监测结果，对超过预警阈值的科室及时发出预警，督导查找原因落实整改。加强多重耐药菌监测，每季度统计全院多重耐药菌检出率、隔离措施落实率，对检出率持续上升、隔离落实不到位的科室进行全院通报，纳入科室绩效考核。4.聚焦薄弱环节加强管控，全面提升感控质量针对2025年存在的薄弱环节，2026年重点加强以下方面的管控：一是手卫生管理，每月抽查各个科室的手卫生依从性，结果全院公示，与科室绩效挂钩，补足所有门诊区域、候诊区、检查室的速干手消毒剂配备，确保手消液随时可得，重点提升门诊医务人员手卫生依从率，目标将门诊手卫生依从率从84%提升至88%，全院总体依从率达到92%以上。二是重点科室感控管控：ICU继续落实侵入性器械每日评估制度，目标将CRBSI、VAP、CAUTI千日发生率全部控制在1‰以下；新生儿科加强暖箱、蓝光箱的终末消毒，落实接触隔离措施，目标将新生儿病房院内感染率控制在5%以下；内镜中心完成内镜清洗消毒追溯系统升级，实现每台内镜清洗消毒全流程可追溯，每季度开展一次消毒效果监测，确保消毒合格率100%；血液透析中心扩大隔离透析区面积，新增1台专用隔离透析机，满足传染病透析患者的需求，严格落实分区透析要求，每季度监测反渗水和透析液，确保合格率100%；消毒供应中心2026年计划完成清洗设备的全面保养升级，落实器械清洗质量逐件核查制度，确保所有灭菌器械清洗消毒合格，生物监测合格率保持100%；手术部严格落实外科手消毒、无菌铺巾、手术部位皮肤消毒等操作规范，加强空气消毒效果监测，目标将Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下。三是中医科室感控管控，针对针灸、小针刀、推拿等操作，严格落实“一人一用一消毒/灭菌”要求，制定专门的门诊中医侵入性操作感控流程，每月开展一次专项督导，及时消除交叉感染隐患。四是医疗废物管理，每月抽查各个科室的医疗废物分类情况，分类准确率纳入科室绩效考核，目标将分类准确率提升至95%以上，配合后勤部门做好医疗污水的日常监测，确保出水符合国家标准。五是门诊急诊感控管控，落实呼吸道传染病流行期间的预检分诊制度，增加候诊区、挂号处、扶梯电梯等公共区域物体表面消毒频次，加强门诊侵入性操作（牙科治疗、胃肠镜、介入操作等）的消毒隔离管控，防止发生门诊交叉感染。5.加强多重耐药菌防控与职业安全管理建立感控科、检验科、临床药学、医务科多部门联合的多重耐药菌防控机制，每季度发布全院细菌耐药预警，针对耐药率超过预警阈值的抗菌药物，及时提出限制使用建议，指导临床合理使用抗菌药物，从源头减少耐药菌的产生。针对检出的多重耐药菌感染患者，严格落实手卫生、接触隔离、环境终末消毒等措施，降低耐药菌院内传播的风险。加强医务人员职