2026年医院感染管理工作计划

2026年医院感染管理工作计划为进一步强化我院医院感染预防与控制能力，落实国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度》《“十四五”全国医院感染防控体系建设规划》相关要求，解决2025年我院感控工作中暴露出手卫生依从性偏低、感控病例漏报率偏高、软式内镜清洗消毒不规范等短板问题，保障医疗质量与患者安全，结合上级卫生行政部门年度工作要求，制定2026年医院感染管理工作计划。总体工作目标2026年全院医院感染发病率控制在3%以下，Ⅱ类切口手术部位感染率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下；重点侵入性操作相关感染发病率达标，其中呼吸机相关性肺炎控制在5‰以下，导管相关血流感染控制在1‰以下，导尿管相关尿路感染控制在2‰以下，较2025年分别下降12%、18%、14%；多重耐药菌整体检出率稳定在2025年水平，重点耐药菌耐药率上升幅度控制在1%以内；医护人员手卫生依从性提升至95%以上，手卫生正确率达到98%以上；医院感染病例漏报率控制在5%以下；重点部门消毒灭菌效果监测合格率达到100%，医疗废物处置合规率达到100%；实现全年零重大医院感染暴发事件，医务人员职业暴露发生率较2025年下降20%，全面完成上级下达的各项感控工作指标。重点工作任务（一）完善三级感控组织体系，更新优化感控制度流程调整充实医院感染管理委员会成员，明确院长为第一责任人，每季度召开一次全院感控工作专题例会，通报感控监测数据，研究解决感控工作中的重点难点问题，如重点部门改造、专项经费落实等。细化院感防控三级网络责任，感控科承担全院感控管理、监测、督导职责，临床科室主任为科室感控第一责任人，每个科室配备1名专职感控医师、1名专职感控护士，负责科室日常感控工作落实、问题自查上报，每月向感控科报送科室感控工作情况。2026年上半年完成全院感控制度流程的梳理修订，结合2025年新发布的《软式内镜清洗消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2025年版）》《血液透析医院感染预防与控制规范》等行业新标准，修订完善《医院感染暴发应急预案》《侵入性操作感控流程》《重点部门环境消毒管理制度》《多重耐药菌接触隔离规范》等18项核心制度，新增《外来手术器械统一灭菌管理制度》《医务人员职业暴露处置细则》2项制度，确保所有感控工作有章可循。推动各临床科室结合专科特点制定“一科一策”感控方案，梳理本科室常见感控风险点，形成风险清单，每季度开展一次风险评估，落实动态整改，将感控责任分解到每一个岗位、每一名医务人员，纳入个人岗位职责考核。（二）升级感控监测体系，提升监测精准化水平2026年完成医院感染智能监测系统与HIS系统、LIS系统、手术麻醉系统、护理管理系统的数据全对接，实现感控病例相关指标的自动抓取，替代传统人工上报模式，降低漏报概率，将全院感控病例漏报率从2025年的8.2%降至5%以下。重点开展四类监测工作：一是综合性持续监测，每月汇总全院不同科室、不同人群的医院感染发病数据，每季度开展全院感控风险分析，发布《医院感染管理工作简报》，报送院领导、各科室，按要求及时上报上级卫生健康行政部门。二是目标性重点监测，扩大目标性监测覆盖范围，从仅覆盖ICU扩展至所有开展侵入性操作的临床科室，全年持续开展中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染四项重点操作相关感染监测，每月统计各科室发病率，对连续两个月超过预警值的科室，感控科介入开展流行病学调查，落实干预措施；开展重点多重耐药菌监测，将碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）列为年度重点监测对象，每季度统计各科室耐药率，对耐药率上升超过2%的科室开展专项督导，下半年组织一次全院重点部门多重耐药菌主动监测，对ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、肿瘤内科的医护手、床单元物表、诊疗器械进行抽样采样，共完成不少于150份样本检测，对检出多重耐药菌污染的环境督促24小时内完成整改，复查合格后方可恢复使用。三是消毒效果与环境监测，按照规范要求每月对手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心、血液透析中心、内镜中心等重点部门的空气、物表、医护手、消毒灭菌器械进行抽样监测，每季度对普通病房、门诊、急诊、口腔科、介入手术室的物表、透析用水、口腔器械进行抽样监测，全年完成不少于1200份样品监测，对不合格样本要求立即整改，24小时内复查，追踪整改结果到位；新增嗜肺军团菌专项监测，上半年完成全院中央空调冷凝水、负压吸引系统、住院部饮用水系统的嗜肺军团菌采样检测，对检出阳性的区域开展全面消毒，防范水系相关感染聚集性疫情发生。四是抗菌药物使用与感控关联监测，联合药学部每季度统计各科室抗菌药物使用强度、特殊使用级抗菌药物使用率，分析抗菌药物不合理使用与医院感染发病率、多重耐药菌检出率的相关性，对不合理使用占比超过20%的科室，提出专项干预建议，督促科室落实抗菌药物分级管理要求，从源头上控制多重耐药菌产生。（三）聚焦重点环节重点部门，落实精准感控防控措施开展“重点部门感控达标升级行动”，针对2025年我院专项督查中发现的软式内镜清洗消毒不规范问题，2026年上半年完成内镜中心储存柜的更新改造，配备带通风功能的内镜储存柜，落实“每镜每测”要求，每季度开展内镜内腔生物监测，对消化内镜、支气管镜清洗消毒流程开展全员再培训再考核，考核不合格不得独立开展内镜操作，确保内镜消毒灭菌合格率达到100%。针对血液透析中心，落实新版血液透析感控规范要求，将透析用水内毒素监测频次从每季度1次调整为每月1次，落实透析机每次使用后终末消毒，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋感染患者分区透析、专用透析机落实到位，每年组织一次透析中心医护人员血源性传染病职业暴露监测，做到早发现早处置。针对新生儿科，重点落实新生儿暖箱、蓝光箱的终末消毒流程，要求每日清洁暖箱物表，每周更换一次湿化水，使用灭菌水，每季度开展新生儿病房环境CRE主动筛查，防范新生儿院内感染暴发。针对消毒供应中心，落实外来手术器械全程追溯管理，所有外来手术器械全部纳入消毒供应中心统一清洗、包装、灭菌，临床科室不得自行接收处置外来器械，每季度开展外来器械灭菌效果抽样监测，不合格的立即停止对应厂商器械的使用，督促整改。推广侵入性操作感控集束化措施（bundle），要求所有留置中心静脉导管的患者，落实每日评估置管必要性，尽早拔管，穿刺点使用无菌透明敷料，每周至少更换两次，穿刺时落实最大无菌屏障，手卫生依从性达到100%；所有留置导尿管的患者，落实密闭引流，每日评估拔管指征，减少不必要的留置；所有手术患者落实术前皮肤准备规范，不推荐常规剃毛，改用剪毛或脱毛方式，术前半小时预防性使用抗菌药物，降低手术部位感染发生率。感控科每季度对各科室集束化措施落实情况进行现场督查，对落实率低于90%的科室扣减绩效考核分值。落实多重耐药菌感染防控措施，要求检验科检出多重耐药菌后1小时内推送信息给临床科室和感控科，临床科室必须在48小时内落实单间隔离或床旁接触隔离，放置统一的接触隔离标识，诊疗物品专用，医护人员接触患者必须戴手套、穿隔离衣，每日对患者床单元物表消毒两次，出院后落实终末消毒；对ICU新入院患者、血液科化疗患者、近3个月有住院史和广谱抗菌药物使用史的患者，入院24小时内开展CRE主动筛查，早期发现带菌者落实隔离。规范医疗废物与污水管理，落实2025年新版《医疗废物分类目录》要求，每季度对全院医护人员、保洁人员开展医疗废物分类培训，要求医疗废物分类正确率达到95%以上，落实感染性医疗废物、损伤性医疗废物分类存放、规范转运，做好医疗废物追溯登记，转移联单保存满三年，每季度对医疗废物暂存点的环境消毒效果进行监测；医院污水每日开展余氯监测，每季度送检第三方机构开展微生物检测，确保出水符合国家标准，杜绝违法排放。（四）分层开展感控培训，培育全员感控文化落实“人人都是感控实践者”的理念，分层分类开展感控培训，年度计划开展四次全院性集中培训：一季度开展手卫生规范专项培训，二季度开展新发呼吸道传染病感控防控培训，三季度开展多重耐药菌防控专项培训，四季度开展重点部门感控规范培训，每次培训后组织考核，考核不合格的重新培训。对新入职员工、实习进修人员，岗前培训必须包含不少于4学时的院感防控内容，考核合格后方可上岗。对重点科室的感控医师、感控护士，每两个月开展一次专项业务培训，全年选派不少于3名感控人员参加省级以上感控学术年会和专项培训班，提升业务能力。对保洁、保安、护工、运送等工勤人员，每季度开展一次基础感控培训，内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物分类、职业防护，培训后考核，不合格的重新培训，仍不合格的调整工作岗位。在2026年5月世界手卫生日期间，开展全院手卫生宣传周活动，组织手卫生知识竞赛、现场操作考核，评选3个“手卫生示范科室”和10名“手卫生标兵”，给予一定的物质奖励，提升全员手卫生依从性。年底开展年度“感控先进科室”“感控先进个人”评选，树立先进典型，调动全员参与感控的积极性。要求每个临床科室每月开展一次科内感控自查，针对查出的问题自行落实整改，感控科每月抽查整改结果，对自查整改到位的科室在绩效考核中给予加分，推动科室形成自主管理的良好氛围。（五）做好突发公共卫生事件应对，提升感染暴发处置能力落实常态化传染病感控防控措施，门急诊严格落实预检分诊制度，发热、呼吸道症状患者分区就诊，落实诊室每日通风、物表每4小时消毒一次，医护人员落实标准预防，根据传播途径采取飞沫隔离、接触隔离、空气隔离等额外预防措施。住院病区落实新入院患者传染病筛查，落实病房每日开窗通风，推广非必要不陪护、不探视，确需陪护的固定陪护人员，落实陪护人员健康监测和感控管理，防止传染病输入医院。完善医院感染暴发应急预案，2026年上半年组织一次全院性的医院感染暴发应急演练，演练科目设定为新生儿科CRE聚集性感染暴发处置，检验应急队伍的快速响应、流调溯源、防控处置、多部门协同能力，演练后梳理存在的问题，修订完善应急预案，提升处置能力。建立感控分级预警机制，当某个科室一周内出现2例以上同源性疑似院感病例时，启动黄色预警，感控科介入排查；一周内出现3例及以上同源性确诊院感病例时，启动红色预警，启动应急预案，24小时内上报院感管理委员会和上级卫生健康行政部门，落实防控措施，做到早发现、早报告、早处置，杜绝重大医院感染暴发事件发生。做好新发传染病应对准备，按要求储备足够的感控防护物资，包括医用外科口罩、N95口罩、隔离衣、防护服、手消液、消毒用品等，定期盘点补充，保证防护物资储备满足30天满负荷运转需求。（六）推进感控信息化建设，支撑DRG支付下的感控管理2026年完成医院感染智能监测系统的升级改造，实现感控病例自动识别、自动预警，原来需要临床医师手动填报的内容全部改为系统自动提取，降低临床工作负担，提高监测准确率。实现多重耐药菌感染多节点提醒，检验科检出多重耐药菌后，系统自动推送提醒信息给管床医师、科室感控联络员、感控科，督促临床及时落实隔离措施，避免延误。建立院感大数据分析平台，每季度自动生成感控数据报表，分析不同科室、不同操作、不同人群的感染风险，为精准干预提供数据支持。结合DRG支付改革要求，开展医院感染成本效益分析，统计不同类型医院感染对患者住院天数、医疗费用、医保支付的影响，让临床科室直观了解感控工作对降低医疗成本、减少医保扣款的作用，推动临床主动落实感控措施，提升感控管理的内生动力。（七）强化医务人员职业防护，保障职业安全完善医务人员职业暴露处置流程，在急诊科设置24小时职业暴露处置专岗，所有发生职业暴露的医务人员可以随时获得处置服务，落实暴露后评估、预防用药、随访检测等服务，所有职业暴露病例全部建档管理，随访率达到100%。落实锐器伤预防措施，2026年全院临床科室全面更换使用安全型注射器具，包括安全型留置针、安全型注射器、安全型采血针，减少锐器伤发生，目标将全院锐器伤发生率较2025年下降20%。对发生血源性职业暴露的医务人员，免费提供暴露后预防用药，费用由医院承担，不转嫁到个人或科室。每季度开展一次职业防护知识培训，提升医务人员防护意识，落实标准预防，正确使用防护用品，减少职业暴露的发生。每年组织一次全院医务人员血源性传染病健康监测，对乙肝表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗，保障医务人员职业健康。保障措施（一）落实经费保障将医院感染管理工作经费纳入年度医院预算，2026年安排感控专项经费120万元，用于监测耗材采购、信息化系统升级、人员培训、防护物资储备、先进表彰等，保障各项感控工作顺利开展。（二）完善考核激励机制将感控工作指标纳入科室绩效考核，占绩效考核总分的10%，对完成年度感控目标、工作落实到位的科室给予绩效奖励，对未完成年度目标