静脉输液护理知识培训

INTRAVENOUSTHERAPYNURSINGTRAINING静脉输液护理知识培训WS/T433—2023标准解读与临床实践规范每一次穿刺，守护每一滴药液的安全无菌技术全程评估并发症防控CONTENTS课程目录01概述与标准更新静脉治疗定义、WS/T433—2023变化要点02评估与工具选择患者评估、五种通路工具与型号选择03穿刺与无菌技术身份识别、手卫生、消毒、PICC要点04输液应用与导管维护滴速巡视、冲封管、敷料与拔管时机05并发症识别与处理静脉炎、渗出外渗、血栓、感染与反应06职业防护与健康教育针刺伤防护、抗肿瘤药物防护、患者教育01静脉治疗概述与标准更新为什么2023版标准必须重新学？它改变了哪些操作红线？01概述与标准什么是静脉治疗？将各种药物（含血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，是临床最常用、风险最高的给药途径之一。三种治疗方式静脉注射药物分次或单次推入静脉输液药液持续滴注输注静脉输血血液及成分血输注常用工具：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管（CVC）、PICC、输液港及输液附加装置。图：病房静脉输液操作场景（示意图）01概述与标准2023版标准改了什么？WS/T433—2023于2023-08-29发布、2024-02-01实施，代替WS/T433—2013要点2013版要求2023版新要求身份识别执行查对制度两种及以上方式身份识别，并询问过敏史PICC操作者无明确年限培训考核合格且5年及以上临床经验导管选择未细化满足需要前提下宜选管径细、管腔少的导管穿刺技术盲穿为主，术后X线定位宜用塞丁格技术，可超声、心腔内电图辅助定位皮肤损伤未单独列出新增医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）处理原则来源：WS/T433—2023前言及正文，国家卫生健康委2023-08-29发布01概述与标准谁能操作？底线要求是什么？操作人员资质（三级）1注册护士/医师/乡村医生可实施一般静脉治疗，须定期培训2PICC专职操作者经PICC专业培训、考核合格，且有5年及以上临床经验3导管使用、维护与拔除须经专项培训合格后方可操作操作三条底线身份识别：两种及以上方式识别患者，询问过敏史一人一用一灭菌：穿刺针、导管、注射器、输液器不重复使用手卫生：操作前后执行手卫生，不得以戴手套取代洗手另应告知患者：穿刺部位肿胀、疼痛等异常须立即告知医护。02操作前评估与工具选择同样的病情，为什么有时用钢针、有时必须上PICC？02评估与工具穿刺前先评估什么？依据WS/T433—2023第6.2条，四要素决定输注途径与工具A患者因素年龄、病情、过敏史、配合程度、凝血与血管病史B治疗方案治疗周期长短、输液性质、是否需血流动力学监测C药物性质pH值、渗透压、是否为腐蚀性/发疱性/血管活性药D血管条件穿刺部位皮肤、静脉粗细/弹性/走行，宜超声评估选择原则：在满足治疗需要的前提下，宜选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。02评估与工具五种静脉通路工具，怎么选？工具时长可输药物关键限制钢针单次给药普通药物腐蚀性、刺激性药物禁用PVC短期72–96h普通输液不宜持续输刺激/发疱药PICC中长期≤1年任何性质药物不用于高压造影（耐高压除外）CVC短期任何药物+血流监测不用于高压造影（耐高压除外）PORT长期任何性质药物间歇期至少每4周维护一次图：外周静脉留置针（PVC）穿刺部位固定记忆要点：药越刺激、治疗越久，通路越往中心走；普通短期输液用PVC即可。02评估与工具扎哪里？哪些部位绝对不能扎？宜选择成人首选上肢静脉，粗直、弹性好、易固定避开关节、静脉瓣、疤痕与炎症硬结处PICC宜选肘部或上臂，导管/静脉管径比≤45%新生儿可选择头皮静脉；小儿不宜首选头皮静脉禁忌或慎选成人不宜选择下肢静脉穿刺乳腺癌根治/腋下淋巴结清扫术后，选健侧肢体有血栓史、血管手术史及放疗部位的血管不置管起搏器侧、锁骨下淋巴结肿大/肿块侧不做同侧PICC上腔静脉压迫综合征患者不宜PICC置管02评估与工具多粗的针？流速够不够？型号外径大致流速典型用途18G约1.3mm约90mL/min输血、快速补液、休克抢救20G约1.1mm约60mL/min成人常规输液、给药22G约0.9mm约35mL/min老年人、儿童、慢速输注24G约0.7mm约20mL/min新生儿、脆弱静脉、低速需求原则：在满足治疗流速的前提下选最细的导管；抢救输血时优先18G。参考值：LippincottNursingCenter导管规格与流速参考；具体以所用产品说明书为准03穿刺操作与无菌技术消毒擦几圈、范围多大、待干多久——每一步都有数字红线。03穿刺与无菌扎针前，先把人核对清楚1两种及以上方式识别患者如姓名+住院号/出生日期；不能仅凭床号或房间号确认患者身份2主动询问药物过敏史对曾发生过敏或不良反应的药物，在床头与用药记录上醒目标识3执行查对制度，核对医嘱与药物药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期与药液质量，逐项核对无误高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置，降低针刺伤风险。03穿刺与无菌手卫生与无菌屏障：底线动作手卫生操作前、操作后均执行手卫生（WS/T313）戴手套不能取代手卫生，脱手套后仍须洗手置入PVC使用清洁手套一次性医疗器具一人一用一灭菌，不重复使用无菌屏障PICC穿刺与维护遵循最大无菌屏障宜使用PICC专用护理包注射、输液、输血及导管穿刺维护拔管，均遵循无菌技术置管部位不接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不涂抗菌油膏提示：PICC穿刺与维护、拔管全程戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌衣、铺大无菌单。03穿刺与无菌消毒范围多大？什么时候能扎？≥5cm一次性钢针皮肤消毒直径范围≥8cm外周留置针PVC皮肤消毒直径范围≥20cmPICC穿刺消毒范围并铺最大无菌屏障操作要领：以穿刺点为中心螺旋向外擦拭，至少消毒两遍，或按消毒剂说明书执行。关键：必须待消毒剂自然干燥后方可穿刺——不要吹干、扇干或用棉签擦干。03穿刺与无菌外周静脉穿刺五步走1体位与解释取舒适体位，解释穿刺目的与注意事项2选静脉消毒选定穿刺静脉，按规范范围消毒并待干3扎带进针上方扎止血带，绷紧皮肤进针，见回血再进少许4送管松带固定针芯送外套管入静脉，退针芯，松止血带5固定标注透明或纱布无菌敷料固定，敷料外注明日期与时间告知患者：穿刺部位出现肿胀、疼痛等不适应立即告知医护。依据WS/T433—2023第6.3.1.2条。03穿刺与无菌PICC穿刺的关键控制点核对医嘱与检验报告，签署知情同意书超声评估血管，导管/静脉管径比≤45%手臂外展45°–90°，测双侧臂围与预置管长度消毒直径≥20cm，建立最大无菌屏障生理盐水预冲导管，检查完整性宜采用塞丁格技术缓慢送管至预测量长度抽回血确认在血管内，冲封管后敷料固定X线确定导管尖端位置并记录图：PICC导管以专用固定装置固定于上臂（示意图）定位可联合超声、心腔内电图辅助；PICC间歇期至少每7天维护一次。04输液应用与导管维护滴速怎么调、管子怎么冲、敷料多久换、什么时候拔？04应用与维护滴速怎么算？巡视看什么？重力输液滴数计算gtt/min=(mL/h×滴系数)÷60例：1000mL8h输完，滴系数15：(125×15)÷60≈31滴/分滴系数因输液器而异（常见15、20gtt/mL），以所用产品说明书为准；心衰、老年、儿童及血管活性药严格按医嘱调速。巡视与观察要点根据药物与病情调节滴速，不随意加快定时巡视，观察有无发热、寒颤等输液反应查看穿刺点有无红、肿、热、痛、渗出输刺激性、腐蚀性药物时勤看回血，确认导管在血管内04应用与维护冲管与封管：几个硬数字冲管给药前后用生理盐水脉冲式冲洗使用10mL及以上注射器PICC/CVC/PORT宜回抽血液确认在血管内遇阻力或抽无回血，不强行推注封管正压封管用量：导管+延长管容积的1.2倍以上PICC/CVC：生理盐水或10U/mL肝素盐水PORT：100U/mL肝素盐水维护周期PICC间歇期至少每7天维护PORT间歇期至少每4周维护PORT持续输液无损伤针每7天更换原则：脉冲式冲管（推一下停一下）才能把导管壁冲干净；小注射器压力大易损伤导管，禁用。04应用与维护一张表记住所有更换时间项目周期备注无菌透明敷料至少每7天渗液渗血随时换无菌纱布敷料至少每2天松动污染立即换输液器每24小时疑污染立即换输血器每4小时血/成分血/生物制剂输液接头（PICC/CVC/PORT）至少每7天有血渍立即换外周留置针PVC拔除72–96小时尽早拔除，不长期留置拔管后检查导管完整性；PICC、CVC穿刺点保持密闭24小时。依据WS/T433—2023第6.5.2、6.7、6.8条04应用与维护肠外营养与输血：特别注意肠外营养（TPN）宜在层流室或超净台内由专人配制现配现用，24小时内输完暂存2–10℃冰箱，复温后再输单独输液器匀速输注不应在其中加入任何药物静脉输血输血前了解血型、输血史及不良反应史输血前与床旁双人核对，无误方可输注输血前后用生理盐水冲管不同供血者血液之间用生理盐水冲管过程中严密监测，空血袋按规范保存处理脂肪乳剂、化疗药、中药制剂宜使用精密过滤输液器。依据WS/T433—2023第6.4.3、6.4.4及6.6.2条。05并发症识别与处理发现异常先做什么、后做什么？这一章决定患者的安全。05并发症处理静脉治疗的八类并发症依据WS/T433—2023第7章，先识别类别，再按各自流程处理局部与血管相关静脉炎（机械性/化学性/细菌性）药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓导管堵塞医用粘胶相关皮肤损伤（MARSI）全身与感染相关导管相关性血流感染（CRBSI）输液反应（发热、过敏等）输血反应共同原则：立即停止或减慢→保留证据→通知医师→对症处理→观察并记录。05并发症处理静脉炎：分级与处理分级临床表现0级无症状1级穿刺部位发红，伴或不伴疼痛2级穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿3级疼痛伴发红/水肿，可触及条索状静脉4级条索状静脉>2.5cm，伴脓液处理要点拔除PVC，可暂保留PICC及时通知医师，对症处理抬高患肢，避免受压必要时停止在患肢输液观察局部与全身变化并记录分级参考INS静脉炎量表；处理依据WS/T433—2023第7.1条05并发症处理渗出与外渗：一字之差，轻重不同药物渗出Infiltration非腐蚀性药液进入血管外周围组织，多为肿胀、疼痛。药物外渗Extravasation腐蚀性药液（发疱剂）漏入周围组织，可致组织坏死，需紧急处理。应急处理流程立即停止在原部位输液尽量回抽漏出药液，抬高患肢保留针头/导管通知医师，遵医嘱处理观察局部颜色、温度、感觉及远端血运记录药液名称、量、时间与处理经过关键：腐蚀性药外渗后切忌热敷按摩，遵医嘱使用对应解毒剂；依据WS/T433—2023第3.7/3.8、7.2条。05并发症处理导管血栓与堵塞：两个"不能"导管相关性静脉血栓抬高患肢并制动不应热敷、按摩、压迫立即通知医师，遵医嘱处理并记录观察肢体、肩颈胸部肿胀疼痛观察皮肤颜色温度、出血倾向与功能活动导管堵塞先分析堵塞原因（血栓/药物沉淀/导管移位）不应强行推注生理盐水PVC确认堵塞应立即拔除PICC/CVC/PORT遵医嘱溶栓等处理并记录两个"不能"：血栓不能按摩热敷，堵塞不能用力推注——两者都可能让血栓脱落致肺栓塞。05并发症处理感染、输液反应与空气栓塞CRBSI疑似血流感染立即停止输液；拔除PVC，暂保留PICC/CVC/PORT；遵医嘱抽双侧血培养；观察记录发热、寒战、低血压。输液/输血反应停止输液，更换药液与输液器（输血则换输血器、生理盐水维持通路）；通知医师对症处理；保留原药液/余血与器具备查。空气栓塞（急救）立即停止输液；置患者左侧卧位、头低足高位；高流量吸氧；立即通知医师并配合抢救。预防：输液前排尽管内空气，加压输液专人守护；可疑CRBSI时切勿自行拔PICC，保留导管供血培养对照。依据WS/T433—2023第7.5、7.6、7.7条；空气栓塞体位见T/CHAS10-2-34—2020输液安全05并发症处理医用粘胶相关皮肤损伤（MARSI）常见诱因垂直撕拉敷料、逆毛发生长方向老年人、化疗、水肿等皮肤脆弱者频繁更换、反复粘贴粘胶过敏或皮肤潮湿处理与预防分析原因，对症处理不应在穿刺部位涂抹外用药膏观察皮肤颜色、温度、完整性并记录0°或180°平撕，顺毛发生长方向必要时使用皮肤保护膜、低敏敷料这是2023版新增条款（第7.8条）——拔敷料造成的表皮剥脱，正在成为常见的护理质量问题。06职业防护与健康教育保护护士自己，也教会患者与家属一起参与安全。06职业防护针刺伤与抗肿瘤药物防护针刺伤防护优先使用一次性安全型注射/输液装置禁止双手回套针帽，不徒手分离针头针头入锐器盒，不超过3/4满即封一旦发生按GBZ/T213立即上报、评估、随访抗肿瘤药物防护在II/III级垂直层流生物安全柜内配药双层手套（内PE、外橡胶/丁腈）+口罩+隔离衣静脉给药用全密闭式输注系统污染物品入带细胞毒性标识的专用容器备溢出包，外溢按规程处理并记录针刺伤按GBZ/T213执行；抗肿瘤药防护依据WS/T433—202