(6.2.1)-预防医学社区预防服务

社区预防服务CONTENT目录第一节

卫生保健策略一、全球卫生保健策略二、全球卫生面临的挑战与应对措施三、国际卫生条例四、健康中国第二节社区预防服务概述一、社区预防服务的概念二、社区预防服务的基本内容三、社区预防服务的实施学习目标掌握社区预防服务的概念和社区预防服务的实施；熟悉社区预防服务的基本内容；了解实施社区预防服务的场所，以及开展社区预防服务的优势。一、社区卫生服务的概念社区预防服务(communitypreventiveservices)是采用健康促进的策略，以健康为中心，以社区为范畴，以人群为对象，动员社区内多部门合作和人人参与的综合性健康促进与疾病预防服务。目的是促进居民健康，预防疾病、伤害、失能和早逝。第二节

社区卫生服务概述社区预防服务根据以需要为导向的原则，确定社区健康问题的重点，寻求解决问题的方法并根据社区所拥有的资源制定适合的健康项目，在执行项目过程中加强监测和评价。社区是由若干社会群体(家庭、民族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。所以，可实施社区预防服务的场所包括居民社区、学校、家庭、工作单位、医院、特殊场所等。社区预防服务是社区卫生服务的基石，是人群健康落实到社区卫生工作的具体体现，所以有时也称为社区公共卫生服务。①社区预防服务包括卫生服务而不是局限于卫生服务;②社区预防服务的干预策略是针对整个人群的，干预措施可以涵盖所有个体的各类危险因素;③有些生活方式和行为危险因素是社会因素造成的，例如吸烟、不合理膳食等。社区预防服务能够从物质环境和社会环境方面进行设计，对这些问题进行干预，这是临床服务难以达到的。社区预防服务对促进人群健康的优势：卫生信息管理健康教育传染病、地方病、寄生虫病的防控慢性非传染性疾病防控精神卫生服务社区保健（妇女保健、儿童保健、老年保健）残疾康复计划生育技术服务其他二、社区预防服务的基本内容国家基本公共卫生服务项目自2009年起，我国政府开始实施以全人群、重点人群为服务对象和重要健康问题为服务内容的国家基本公共卫生服务项目。基本公共卫生服务由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，在保障健康、控制健康危险因素及疾病管理等方面起着重要作用。国家基本公共卫生服务项目启动以来，服务项目内容不断增加、服务人群不断扩大。截至目前，基本公共卫生服务项目共有14大项55小项，服务内容涵盖了全人群、重点人群和患病人群的健康管理共12大项，另有为辖区居民免费提供避孕药具和开展健康素养促进行动2大项。健康教育是公共卫生服务体系的重要组成部分。它是有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育：实施健康管理是提高居民健康水平的关键环节，而社区是实施健康管理的重要平台。社区健康管理以社区全体居民为服务对象，以社区卫生服务体系为依托平台，充分利用政府及社会资源，对社区居民进行健康信息收集、监测与评估，对健康危险因素进行指导与干预。健康管理：通过健康管理，有利于识别、控制健康危险因素，实施个性化健康教育;能指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策;还可实现全程健康信息管理。健康管理：(1)管理健康信息:

对居民一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活方式、环境因素医学体检、实验室检查等进行追踪随访，记录居民健康问题、病情进展、周期性健康检查等健康信息，建立家庭和居民个人健康档案、特殊人群保健记录、慢性病随访记录和社区健康档案等。健康管理的基本工作内容：(2)评估健康风险:

用收集的健康信息，建立健康风险预测模型，分析疾病危险程度。健康管理的基本工作内容：(3)指导健康计划:

明确疾病危险因素后，开展健康咨询与指导，并且有计划地干预、管理健康。

健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程，在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果，调整计划和干预措施。健康管理的基本工作内容：社区预防服务项目实施由社区动员、社区诊断、社区预防服务计划的制订、社区预防服务计划的实施、社区预防服务计划的监测与评价5个连续的阶段组成。三、社区预防服务的实施概念与目的社区动员(communitymobilization)是指通过发动社区群众广泛参与，依靠自己的力量，实现社区居民需求的健康发展目标的群众性运动。（一）社区动员①促进社区居民观念转变，提高他们解决健康问题的能力，促使权益与义务的结合。②促使社区群众能主动参与项目的整个管理过程，包括需求评估、计划、实施和评价的全过程。③动员一切可以利用的所需资源，以实现既定的健康目标。④建立强有力的行政与技术管理体系，为健康促进项目的实施提供组织保障、制度保障，明确参与的职能。社区动员的目的：2.关键因素①健康促进项目的目标应能真实反映社区人群的需求。②获得社区领导的支持和必要的社区资源。③搞好跨部门和其他组织机构的合作。④建立多学科的联系。（一）社区动员3.工作内容①确定一个宏伟的社区健康发展目标，是社区动员的前提。②动员必要的社区资源，有效的信息传递，争取和获得社区内外跨部门的合作，以及对项目投入的承诺，是成败之关键。③动员社区各阶层、各部门之间建立对话机制和伙伴式合作关系，协调和有效利用社区资源。④建立有效的项目管理的组织结构和工作程序。（一）社区动员4.策略与措施①健康教育:包括讲座、演讲、大众传播媒介等。②社会市场学技术:利用定量分析法分析服务对象的需要和需求特点，乐于接受的传播途径和方式。③人员培训:强化各类人员对社区卫生项目中的知识理解和技能提高，以确保项目的顺利进行，如开展讲课、讨论、角色扮演、案例分析等。④管理技术:制定具体的行动计划;加强组织和管理;定期检查与质控检测。⑤监督与评价:监督社区动员整个管理过程，评价社区动员的适合程度、进度、效并且有计划地干预、管理健康干预措施一定时间率、效果，以便不断总结经验、吸取教训。（一）社区动员5.基本任务①确定需要参与的部门和社区成员。②与社区建立关系并进行动员。③建立参与机制，明确各自的职责和任务。④对需要解决的问题达成共识。（一）社区动员概念社区诊断(communitydiagnosis)是对社区的卫生问题进行定性与定量的调查、分析和总结，对社区存在或潜在的主要健康问题及其影响因素、人群健康水平及个体健康状况所做出的诊断，并制定和实施健康管理服务规划，评价其效果、效益和效用的过程。社区诊断是一个连续和动态的过程，随着社区、家庭和个人的健康资料不断被调查和储存，便于动态分析健康和疾病的发生和发展规律。（二）社区诊断2.目的①评价社区的特征。②发现社区的主要公共卫生问题，确定疾病的发生和发展规律。区的需要和需求及优先顺序。③寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素，及社会条可用以解决卫生问题的资源。④确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及其因。⑤为社区综合防治效果的评价提供基线数据。（二）社区诊断3.内容(1)社会人口学诊断①社区特点;②人口学资料;③经济状况等。（二）社区诊断3.内容(2)流行病学诊断①传染病、慢性流行病学诊断非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因位;②人群中的主要健康问题及分布特征;③居民疾病现患情况;④疾病负担状况;⑤社区特健康问题;⑥卫生服务需求与群众满意度。（二）社区诊断3.内容(3)行为与环境诊断①社区居民对健康的认识、信念和求医行为现状;②常见与慢性病有关的危险因素分布现况;③自然环境;④社会人文环境。（二）社区诊断3.内容(4)社区资源及能力诊断①经济资源:社区整体经济状况、产业性质、公共设施、交通况等。②机构性资源:包括医疗卫生保健机构，如诊所、医院、红十字会、疗养院等，社会机构如基金会、社区慈善机构、文化教育机构;社会团体如协会、工会等。③人力资源:包括类医务人员;卫生相关人员如行政人员、教师、宗教团体成员、居委会成员等。④社区动员力:包括居民的社区意识、社区权力机构及运用。社区组织的活动，社区居民对程度及社区人口素质及经济能力等。卫生事业的关心程度及社区人口素质及经济能力等。（二）社区诊断3.内容(5)管理与政策诊断①现有社会经济发展政策;现有社区卫生政策;②现有社区发展政策;③现有和需要制定的慢性病防治政策;④政策的受益面及实际覆盖面;⑤政策的受损面等:⑥卫生防病资源及可利用的状况分析。（二）社区诊断4.资料的收集利用现有资料，如统计报表、经常性工作记录和既往做过的调查等:定性方法收集资料，如个体访谈、社区论坛、选题小组讨论、焦点组讨论、现场观察、地图法等;定量方法收集资料，如抽样调查、普查等。社区诊断收集的资料主要有:人口学资料、疾病监测资料、疾病现患率资料、交通事故登记资料、健康体检记录、现患疾病及危险因素的调查、研究结果等。（二）社区诊断5.资料的分析对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量可性评价。通过对数据进行整理、逻辑检错、垃圾数据的处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。对所获得的信息采用医学统计分析、流行病学分析、归纳综合分析。（二）社区诊断社区预防服务计划是以社区诊断所获得的信息为基础，发现本社区的主要健康问题，首先明确其中需优先解决的健康问题和危险因素的可干预性排序，然后设定出解决优先问题的目标、策略和方法。（三）制定社区预防服务计划

1.明确现存问题和优先领域明确现存问题是根据社区诊断的监测和评估，由社区提出社区存在的最重要的需要解决的问题,然后确定现存的重要问题。确定社区优先问题首先确定需要解决的最重要问题，其次排列需要解决问题的次序。（三）制定社区预防服务计划

1.明确现存问题和优先领域主要健康问题确定的依据:①引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位;②潜在寿命损失的主要原因和疾病;③本社区发病、死亡情况较全国平均水平严重的疾病;④与这些疾病和死亡相关的主要危险因素。

确定优先解决的问题还应该考虑到:主要的危险因素是可以改变的，开展的社区预防服务也是可行的。（三）制定社区预防服务计划

2.制定目标

目标是为了减少或消除某一问题所制定的预期要达到的标准。对目标的具体指标，实现预期目标的程度、所需时间等要素，进行明确制定。社区预防服务计划按所需服务时间可分为长期计划(≥5年)、中期计划(≥1年，但<5年)、短期计划(<1年)。（三）制定社区预防服务计划

3.制定实现目标的策略

策略是根据社区资源和现状，为实现既定的目标而提出和采取的系列措施的原则。制定策略应遵循宏观性、方向性的原则。根据问题的可能原因制定实现目标的策略，针对一个问题可制定和采取多种策略。（三）制定社区预防服务计划

4.确定可能得解决办法

根据问题发生的每一个原因和制定的策略，并结合社区实际情况提出减少和消除问题的具体的、可操作性的活动，包括做什么(what)、在哪做(where)、什么时间做(when)、谁去做(who)、如何做(how)。（三）制定社区预防服务计划5.确定优先解决办法优先办法确定后应分析办法的有效性和可行性。（三）制定社区预防服务计划6.制定实施计划包括社区要解决问题所需要完成的任务，所需资源，活动地点，经费预算,时间计划，负责单位和人员等。（三）制定社区预防服务计划计划与社区目标的实现是有距离的，这个距离就是实施得如何。社区预防服务计划的实施涉及人员广泛，需落实到细致的活动，包括资金、人力、时间、设备等的管理。项目组织者应将实施计划及时发给相关负责人团体，按承诺去严格执行;尽量鼓励相关工作人员;让每个负责人记录及审查各自活动的进程;定期了解计划进展。实施计划时，及时发现问题，及时分析问题，及时解决问题，确保计划得到有序有效的实施。（四）社区预防服务计划的实施社区预防服务的评价是社区参与收集资料，确定适当的定性和定量分析方法，以评价社区健康计划的各项活动的一个过程。

监测可以帮助社区管理者定期了解当地健康服务计划的现状和社区实现健康项目目标的进度，及时对工作进行调整，以重点支持社区健康既定的工作计划。

（五）社区预防服务计划的监测与评价评价是指把已经取得的成绩与既定的目标相比较，评价目标是否成功实现，或者对目标达到的程度进行评估。监测和评价对计划的实施均有重要的调控作用。监测是动态观测，注重的是了解活动进展;评价则是在特定时期或有重大项目活动时，注重的是目标。（五）社区预防服务计划的监测与评价