中国血脂管理指南（基层版2024年）

中国血脂管理指南（基层版2024年）引言血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效管理血脂，对于ASCVD的一级预防和二级预防具有至关重要的意义。基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的网底，是血脂异常防治的主战场。为适应基层医疗卫生工作的特点与需求，提升基层医生血脂管理水平，规范诊疗行为，特制定本指南，旨在为基层医生提供一套科学、实用、可操作的血脂管理策略。第一章血脂异常的基础认知与风险评估血脂是血清中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。与临床密切相关的指标主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂胆固醇和甘油三酯。其中，LDL-C被确认为ASCVD致病的关键因素，是血脂干预的首要靶点。TG水平显著升高与急性胰腺炎风险相关，也是需要关注的目标。基层血脂管理的核心步骤始于准确的风险评估。所有成年人都应进行ASCVD风险评估，这是制定个体化血脂管理策略的基石。风险评估应结合以下因素：1.血脂检测结果：重点关注LDL-C水平。2.个体危险因素：包括年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、高血压、糖尿病等。3.靶器官损害或合并症：如左心室肥厚、慢性肾脏病等。4.已确诊的ASCVD：如冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病等，这类患者属于极高危人群。对于尚未发生ASCVD的个体，建议采用适合中国人群的ASCVD风险评估模型（如China-PAR模型），计算未来10年ASCVD发病风险，划分为低危、中危、高危和极高危。已确诊ASCVD、糖尿病伴靶器官损害或多项危险因素、严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）等，直接列为极高危或高危人群。第二章血脂检测与诊断分型规范的检测是正确诊断的前提。建议20-40岁成年人至少每5年检测1次空腹血脂。40岁以上男性和绝经后女性建议每年检测。ASCVD高危人群及其管理对象，应酌情增加检测频率。检测前需注意：需空腹10-12小时，采血前24小时内避免剧烈运动、饮酒和暴饮暴食。首次检测异常者，应在2-4周内复查，以排除检测误差和生理波动。根据血脂检测结果，可进行简易的临床分型：分型TCTGHDL-C相当于高胆固醇血症升高正常正常高LDL-C血症高甘油三酯血症正常升高正常-混合型高脂血症升高升高正常/降低-低高密度脂蛋白血症正常正常/升高降低-基层诊断应重点关注LDL-C的绝对水平及其所属的风险层级，而非单纯依赖分型。诊断时需排除继发性因素，如甲状腺功能减退、肾病综合征、药物影响等。第三章治疗性生活方式干预：基石与起点TLC是血脂管理的基础，应贯穿于防治的全过程。无论是否启动药物治疗，都必须坚持TLC。基层医生需具备对患者进行有效生活方式指导的能力。1.合理膳食：控制总能量，保持理想体重。计算体质指数，将BMI控制在24kg/m²以下。限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入。减少动物脂肪、黄油、油炸食品、糕点等。烹调油选择植物油，每日不超过25-30克。增加不饱和脂肪酸摄入。适量摄入坚果、鱼类（特别是深海鱼）。保证充足的膳食纤维。每日摄入蔬菜500克以上，水果200-350克，鼓励摄入全谷物、杂豆。限制胆固醇摄入。每日膳食胆固醇摄入量建议少于300毫克，高胆固醇血症者应进一步减少。控制糖和盐的摄入。2.科学运动：推荐每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车），或75分钟的高强度有氧运动，运动应规律、持之以恒。鼓励进行抗阻训练，每周2-3次。运动需循序渐进，量力而行，特别是对于已患ASCVD的患者。3.控制其他危险因素：戒烟限酒：完全戒烟，避免吸入二手烟。限制饮酒，不饮酒者不建议开始饮酒。心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态。基层医生应通过健康教育、发放宣传材料、定期随访等方式，督促和评估患者TLC的执行效果。通常建议先进行3-6个月的强化TLC，再根据血脂变化决定是否启动药物治疗。第四章药物治疗策略与药物选择当患者经过充分TLC后血脂仍不达标，或初始风险等级高时，应考虑启动药物治疗。药物选择需遵循“疗效确切、安全性好、依从性高、兼顾经济”的原则。1.治疗目标值：根据ASCVD风险等级设定LDL-C目标值是核心策略。极高危患者：LDL-C<1.8mmol/L且较基线水平降低幅度≥50%。高危患者：LDL-C<2.6mmol/L。中、低危患者：LDL-C<3.4mmol/L。TG目标：空腹TG<1.7mmol/L为合适水平；当TG≥2.3mmol/L时，应考虑启动干预以降低胰腺炎风险。2.主要降脂药物：他汀类药物：降低LDL-C的基石药物。通过抑制胆固醇合成发挥强效降LDL-C作用。常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等。起始剂量应遵循中等强度（可使LDL-C降低25%-50%），根据疗效和耐受性调整。需关注肌肉不良反应和肝功能异常，定期监测肌酸激酶和转氨酶。胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）：抑制肠道胆固醇吸收。可单独用于不耐受他汀者，更常与他汀联用，用于他汀单药治疗不达标者，能额外降低LDL-C约15%-20%。PCSK9抑制剂：新型强效降LDL-C药物，通过皮下注射给药。适用于极高危患者经他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标，或对他汀类药物严重不耐受者。降幅可达50%-60%。因价格较高，需严格掌握适应证。贝特类药物：主要降低TG，升高HDL-C。用于高TG血症（TG≥5.6mmol/L）以预防胰腺炎，或TG严重升高（2.3-5.6mmol/L）且HDL-C降低的患者。与他汀联用可能增加肌病风险，需谨慎。高纯度鱼油制剂（IPE）：主要成分为二十碳五烯酸乙酯。用于已接受他汀治疗但TG仍持续升高（≥1.5mmol/L）的ASCVD高危/极高危患者，可进一步降低心血管事件风险。需区分于普通鱼油保健品。3.治疗路径：起始治疗：绝大多数患者首选中等强度他汀单药治疗。单药不达标：可增加他汀剂量至高强度，或更推荐采用他汀联合依折麦布的方案，后者在保证疗效的同时，安全性更优。联合治疗仍不达标：对于ASCVD极高危患者，若他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍高于目标值，应考虑联合PCSK9抑制剂。以高TG为主要问题：首先进行严格的TLC（尤其是戒酒、控制体重、低碳水化合物饮食）。若TG≥5.6mmol/L，为预防胰腺炎，可启用贝特类药物或高纯度鱼油制剂。需注意他汀与贝特联用的风险。第五章特殊人群的血脂管理1.糖尿病患者：糖尿病是ASCVD的等危症。所有2型糖尿病患者在诊断时及以后每年均应检测血脂。无论基线LDL-C水平如何，年龄≥40岁的糖尿病患者均属高危，应启动中等强度他汀治疗，目标LDL-C<2.6mmol/L；若合并ASCVD或其他危险因素，则为极高危，目标LDL-C<1.8mmol/L。1型糖尿病患者病程较长或伴有微血管并发症时，风险同2型糖尿病。2.高血压患者：高血压合并血脂异常显著增加心血管风险。对于高血压合并1项及以上其他危险因素的患者，应考虑在降压同时启动他汀治疗。3.老年患者（≥65岁）：血脂管理原则与一般成人相同，但应更充分评估共病、衰弱状态、预期寿命及药物相互作用。起始剂量宜小，缓慢递增，密切监测不良反应。4.慢性肾脏病患者：CKD是ASCVD的独立危险因素。应根据肾功能分期调整他汀剂量，严重CKD（GFR<30mL/min/1.73m²）患者需慎用某些他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀需调整剂量），禁用氟伐他汀。透析患者不推荐起始他汀治疗，但已使用者可继续。5.家族性高胆固醇血症：是一种常染色体显性遗传病，表现为青少年时期即出现严重高胆固醇血症、皮肤/肌腱黄色瘤及早发冠心病。基层医生应提高识别意识（成人LDL-C≥4.9mmol/L，儿童≥3.6mmol/L，且有家族史或黄色瘤），一旦怀疑，应及时转诊至上级医院专科确诊。患者需尽早启动强化降脂治疗，常需联合用药。第六章长期随访、监测与患者教育血脂管理是一项长期甚至终身的任务，系统的随访和监测至关重要。1.随访频率：启动药物治疗后4-12周复查血脂、肝功能和CK，评估疗效和安全性。达标且无不良反应者，可逐步延长至每3-12个月复查一次。调整药物种类或剂量后，应在4-8周内复查。2.监测内容：疗效监测：主要看LDL-C是否达标，其次关注TG和HDL-C。安全性监测：肝功能：他汀治疗前、治疗后12周及剂量调整时需检测。无症状的转氨酶轻度升高（<3倍正常上限）通常无需停药。肌酸激酶：治疗前建议检测基线水平。治疗期间如患者出现无法解释的肌肉疼痛、压痛或无力，应及时检测CK。若CK显著升高（>10倍正常上限），应立即停药。血糖：长期他汀治疗可能轻微增加新发糖尿病风险，但心血管获益远大于此风险。应定期监测血糖，但不影响他汀在适应症人群中的使用。3.提高治疗依从性：依从性差是导致血脂控制不佳的主要原因。基层医生应：加强沟通：用通俗语言解释血脂异常的危害、治疗的必要性和目标。简化方案：优选每日一次的长效药物。管理不良反应：主动询问，积极处理，消除患者顾虑。借助工具：利用家庭医生签约服务，通过电话、微信、APP等进行提醒和督促。家庭参与：鼓励家庭成员共同参与患者的生活方式监督。第七章基层转诊指征基层医疗机构在遇到以下情况时，应考虑将患者转诊至上级医院心血管内科或内分泌科：1.疑似或确诊的FH患者。2.经规范联合治疗（如他汀+依折麦布）后，LDL-C仍持续不达标的ASCVD极高危患者，需评估是否使用PCSK9抑制剂。3.反复发作的严重高甘油三酯血症性胰腺炎。4.出现严重或难以处理的不良反应，如他汀相关性肌病、严重肝功能损害。5.存在复杂的合并症，治疗决策困难。6.妊娠期血脂异常的管理。转诊时应提供详细的病史、用药史和实