脊柱骨折脊髓损伤急救转运共识

脊柱骨折脊髓损伤急救转运共识一、概述脊柱骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤性疾病，其发生率在各类创伤中占有一定比例，常见于交通事故、高处坠落、重物砸伤等高能量损伤。此类损伤不仅造成脊柱结构的破坏，更因脊髓这一中枢神经系统重要组成部分的受损，可能导致损伤平面以下的感觉、运动及自主神经功能严重障碍甚至永久性丧失，给患者个人、家庭及社会带来沉重的负担。急救与转运是脊柱骨折脊髓损伤处理链条中的初始且至关重要的环节。从事故现场到抵达具备救治能力的医疗机构，这一过程中的每一个操作细节都可能直接影响患者的神经功能预后和生存质量。不恰当或不规范的急救搬运，极易导致脊柱的二次损伤，使不完全性脊髓损伤转变为完全性，造成不可逆的神经功能损害。因此，建立并遵循科学、统一、可操作的急救转运共识，对于最大限度地保护残存神经功能、为后续的专科治疗创造有利条件具有决定性意义。本共识旨在系统阐述脊柱骨折脊髓损伤现场评估、紧急处理、安全搬运及院内交接的核心原则与标准化操作流程，强调多环节、多人员的协同配合，为参与院前急救的医护人员、急救员乃至第一目击者提供清晰、实用的行动指南。二、现场评估与初步处理原则现场评估需在确保施救者自身安全的前提下迅速展开。评估的核心目标是快速识别潜在的脊柱脊髓损伤，并采取紧急措施稳定生命体征，防止继发性损伤。1.环境安全与整体评估：首先判断现场环境是否安全，如交通、火灾、坍塌风险等。迅速观察伤者情况，对于意识清醒者，询问受伤机制、疼痛部位及肢体感觉运动情况。对于意识障碍者，需高度警惕合并颅脑、胸腹脏器损伤的可能。遵循“ABCDE”创伤初级评估原则：A（气道）：检查气道是否通畅，有无异物、血液或呕吐物阻塞。在怀疑颈椎损伤时，采用“推下颌法”开放气道，避免过度仰头。B（呼吸）：观察胸廓起伏，评估呼吸频率、节律和深度。注意有无连枷胸、张力性气胸等危及生命的胸部损伤。C（循环）：检查脉搏、皮肤颜色、温度及毛细血管再充盈时间，控制明显的外出血。D（神经功能障碍）：快速进行神经系统检查，包括意识水平（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动及感觉。重点评估脊髓损伤平面。E（暴露与环境控制）：在避免不必要的翻动下，充分暴露身体以全面检查伤情，同时注意为伤者保暖，防止低体温。2.脊柱损伤可疑征象识别：凡存在以下情况之一者，均应视为可能存在脊柱损伤，需按脊柱损伤原则处理：高能量损伤机制（如车祸、高处坠落）。主诉颈部或背部疼痛、压痛。颈部或躯干出现畸形。肢体感觉异常（麻木、刺痛、感觉消失）或运动功能障碍（无力、瘫痪）。意识不清或中毒状态，无法配合检查。合并其他严重创伤（如颅脑损伤、连枷胸、骨盆骨折）。3.紧急处理措施：制动：一经怀疑脊柱损伤，立即实施制动。原则是保持伤者受伤时的姿势，避免任何可能引起脊柱弯曲、旋转或轴向压力的动作。颈部使用颈托固定，躯干及四肢保持轴线位。呼吸支持：对于高位颈髓损伤（C4以上）可能导致呼吸肌麻痹者，需准备并实施球囊面罩辅助通气或紧急气管插管。插管时需在颈部轴向牵引下进行，采用纤维支气管镜引导下经鼻或经口插管可减少颈部移动。循环支持：脊髓损伤，特别是高位损伤，可能因交感神经抑制导致神经源性休克，表现为低血压伴心动过缓。需快速建立静脉通道，进行液体复苏，并准备血管活性药物。需与失血性休克鉴别。药物应用：根据高级创伤生命支持（ATLS）指南处理其他危及生命的损伤。关于大剂量甲基强的松龙冲击疗法，目前国际指南的推荐已趋于保守，认为其获益与风险（如感染、高血糖）需严格权衡，不建议作为常规现场或急诊室用药，具体应用应遵循接收医院神经外科或脊柱外科的专科方案。三、标准化搬运操作流程安全、规范的搬运是防止二次损伤的关键。整个过程需由一名受过培训的指挥者统一口令，团队协作完成。1.徒手轴线稳定技术：在装备到位前，施救者可用双手固定伤者头部于中立位，并与躯干成一直线，此即徒手轴线稳定，是搬运的基石。2.颈托的选择与佩戴：选择尺寸合适的硬质颈托。测量伤者下颌角到锁骨上缘的距离，以及肩部高度。佩戴时，一名施救者持续进行徒手轴线稳定，另一名施救者将颈托后片小心滑入颈后，再将前片合拢固定，确保颈托贴合但不压迫气管和颈动脉，下颌置于颈托的凹陷处。强调：颈托仅能限制颈部约50%的活动度，必须配合头部固定器或沙袋等才能实现有效制动。3.翻身操作（以仰卧位翻向侧卧位为例，如需清理气道或处理背部伤口）：至少需要3-4人。指挥者位于头侧，负责保持头颈肩轴向稳定并发布口令。其余人员分别位于伤者的胸腰段和下肢侧。指挥者发令：“准备翻身——向X侧翻身——1、2、3，翻！”所有人员同步将伤者作为一个整体（像滚圆木一样）翻向一侧，保持头、颈、胸、腰、骨盆、下肢在同一轴线上。在侧卧位完成必要操作后，以同样方式恢复仰卧位。4.铲式担架与脊柱板的应用：铲式担架：适用于空间狭小或不宜过多移动伤者的情况。将担架分离成左右两片，从伤者身体两侧插入身下后再合拢、扣紧。长脊柱板（背板）：是院前转运最常用的设备。上板：4-5人法。指挥者位于头侧固定头颈部。一人位于胸背部，一人位于腰臀部，一人位于双下肢。听口令同步将伤者整体侧翻约30度，另一人将脊柱板紧贴伤者背部放置，然后缓慢将伤者放平于板上。固定：使用头部固定器（或沙袋/卷毯加宽胶带）将头部固定于脊柱板。依次用固定带固定伤者的胸部上方、骨盆、大腿及小腿部。固定带应松紧适度，以能插入一手掌为宜，避免过紧影响呼吸或循环。衬垫：在脊柱板的自然空隙处（如腰背部、膝窝）放置软垫，以维持脊柱的生理曲度，增加舒适度，并分散压力。5.从地面到转运床/救护车的转移：使用脊柱板转移时，需多人同步抬起，保持脊柱板水平，平稳移动。救护车内应提前将担架车调整至与脊柱板相同高度，平滑过渡。四、转运途中监护与管理转运并非治疗的间断，而是急救的延续。1.持续监护：生命体征：持续监测心电图、血压、血氧饱和度、呼吸频率与节律。特别注意神经源性休克与失血性休克的鉴别与处理。神经系统状态：定期（如每15-30分钟）评估并记录意识、瞳孔、肢体活动及感觉平面变化。任何神经功能的恶化都需立即记录并通知接收医院。2.维持脊柱稳定：确保所有固定装置有效。在车辆行驶中，尽量减少急刹车和颠簸。可使用真空担架垫，其能更好地塑形和固定。3.并发症的预防与处理：呼吸管理：保持气道通畅，必要时吸痰。高位颈髓损伤者备好呼吸机。循环管理：维持有效循环血量，纠正休克。体温维持：使用保温毯，避免输入低温液体，防治低体温。疼痛管理：可酌情使用对呼吸抑制小的镇痛药物。4.沟通与预警：救护车医护人员应提前与接收医院的急诊科、神经外科/脊柱外科联系，告知伤者基本信息、伤情、已采取的急救措施、目前生命体征及神经功能状态，以便医院提前启动创伤团队，准备抢救室、检查设备（如CT）和手术室。五、院内交接与早期处理顺利、完整的交接是保证治疗连续性的关键。1.结构化交接：采用“ISBAR”等标准化沟通模式进行床边交接：I（身份）：患者姓名、年龄、性别。S（现状）：主要伤情、受伤机制、目前生命体征、GCS评分、脊髓损伤平面及体征。B（背景）：既往病史、过敏史。A（评估）：现场及转运途中评估的关键发现、已实施的急救措施及反应。R（建议）：需要立即进行的检查（如全脊柱CT、MRI）、亟待处理的问题（如是否需要急诊手术减压）。2.影像学检查的注意：在患者生命体征相对平稳后，应尽快进行全脊柱（颈椎、胸椎、腰椎）的薄层CT扫描及三维重建，以精确评估骨折类型、移位程度和椎管占位情况。MRI有助于评估脊髓、韧带、椎间盘的损伤情况，对判断预后和指导治疗有重要价值。检查全程需保持脊柱制动。3.多学科团队协作：急诊科医生在稳定生命体征后，应即刻邀请神经外科、脊柱外科、骨科、重症医学科、麻醉科等相关科室进行联合会诊。共同制定包括是否需要以及何时进行手术减压稳定、药物辅助治疗、重症监护及早期康复介入在内的个体化综合治疗方案。六、特殊情形考量1.头盔的处理：对于佩戴头盔的摩托车手等伤者，如无呼吸困难且头盔佩戴合适不影响颈部制动，可暂不摘除。如需摘除，必须两人协作：一人固定头颈部和头盔，另一人小心解除头盔卡扣，在保持轴线稳定的前提下将头盔向后上方轻轻脱出。2.溺水或水上救援：在保证救援者安全的前提下，尽快将伤者移至硬质平面（如脊柱板、船底板）。水中可尝试使用漂浮式颈托和脊柱板。注意保温，并警惕迟发性溺水可能。3.儿童与老年人：儿童头部比例大，颈背部需在脊柱板下加垫以使脊柱呈中立位。老年人常合并骨质疏松，轻微外伤也可能导致严重骨折，且多合并内科疾病，评估和处理需更全面。4.战争、灾害及大规模伤亡事件：在资源有限的情况下，遵循“分类救治”原则。使用简单的临床评估（如肢体能动与否）快速筛查出可能的重度脊髓损伤者，优先使用可获得的材料（如木板、硬质护颈）进行制动和转运。七、培训与质量改进1.规范化培训：所有可能参与创伤急救的人员，包括医护人员、急救员、消防员、警察等，均应定期接受脊柱脊髓损伤急救转运的标准化、实操化培训，并进行考核认证。2.模拟演练：通过高仿真模拟场景进行团队演练，强化指挥、沟通和协作能力。3.设备维护：定期检查、维护颈托、脊柱板、固定带、铲