冠状动脉旁路移植术的麻醉

冠状动脉旁路移植术的麻醉

冠状动脉旁路移植术(CABG,俗称冠脉搭桥术)，就是在冠状动

脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达

远端，改善狭窄部位心肌血供。

一、麻醉处理原则

冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为

维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：

1.降低心肌耗氧

通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

(1)可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用B受

体阻滞药物来降低心率。

(2)动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。血压升高增加

氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。术中、

术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压

稳定，维持血压110/60〜130/80mmHg(或参考基础血压波动不超过

±20%)为佳。

(3)心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死

病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌

氧的供需平衡。

2.增加心肌供血和供氧

(1)增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注

压及心室舒张时间。冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调

节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合

并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。可使用硝酸酯类和

钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。

(2)增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋

白的含量，维持适当血细胞比容。即使无心肌缺血的老年患者对失血

的耐受性也较差，此归应维持血红蛋白＞100g/L。

二、术前病情评估

对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠

状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合

并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绫痛类型。

L心绞痛

了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心

绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对

固定。②不稳定型心绞痛，提示病情较严重。疼痛发作时心电图ST

段抬高，疼痛消失则ST段恢复正常。发作时冠状动脉痉挛常合并室

性心律失常。

2.心脏功能

(1)病史：患者是否有心肌梗死病史、慢性心力衰竭病史、有

无心脏扩大等。

(2)左心室射血分数(leftventricularejectedfraction,

LVEF)<50%的患者麻醉危险性增加，麻醉中可能需要使用正性肌力药

物。

(3)发生过一次心肌梗死但尚无心力衰竭者其射血分数(EF)

常在40%〜55%；当EF在25%〜40%时，绝大部分患者心功能为III级；

EF<25%时则心功能为IV级。

(4)左心室舒张末期压力(LVEDP)>18mmHg常表明左心室功能

很差。

3.心电图

(1)注意休息时有无异常心电图出现，是否需要药物治疗。

(2)约有1/3冠心病患者的心电图是正常的，采用24小时动态

心电图观察记录和ST段分析，可提高术前心肌缺血检出率。

(3)有病理性Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意心电图有

无心律失常、传导异常或心肌缺血表现。

4.冠状动脉造影

(1)了解冠状动脉病变的具体部位及严重程度。

(2)约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%

的人群由左回旋支供给。

(3)供给窦房结的动脉堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律

失常。

(4)90%人群房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋

支供给。

(5)后壁心肌梗死常并发HI度房室传导阻滞。

5.超声心动图

(1)超声心动图可清晰地观察到冠脉血管堵塞后出现的节段性

心室壁运动异常(SWMA)、心室舒张和收缩顺应性变化，测定射血分

数(EF),并可诊断左心室附壁血栓。

(2)EF值可评估术后发生低心排综合征的危险度，正常或大于

50%时危险度低，25%〜50%之间中等危险度，小于25%具有较高的危

险度。

(3)负荷超声心动图可监测冠心病患者在负荷状态下冠状动脉

的储备能力，即逐渐增加心脏负荷，诱导心肌缺血来出现节段性室壁

运动异常，并可准确鉴别SWMA是否具有存活性。心肌存活性的判断

对缺血性心脏病的治疗决策具重要意义。

6.其他并存疾病

(1)冠心病患者常合并周围血管病变。

(2)颈动脉狭窄的患者应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考

虑CABGo

（3）如患者有腹主动脉或骼动脉病变，围手术期须使用主动脉

内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。

（4）冠心病患者合并糖尿病较多见，由于患者的自主神经张力

发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺菸物的应用均使胰岛素

药效下降,血糠控制不稳定。手术前住院治疗应尽量将血压控制在正

常范围，注意患者因为恐惧紧张导致血压显著升高。

7.术前药物使用情况

冠心病患者术前用药包括：硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗

高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和B受体抑制剂；重症患者还使

用抗心力衰竭类、抗心律失常类、正性肌力药物等。

三、麻醉前准备

1,器械及用具准备

麻醉机、监护仪、除颤器、中心静脉导管、测压装置等都应在麻

醉前准备好。

2.做好困难气道处理准备

冠心病患者合并肥胖者较多，应按照困难气道准备。

3.药物准备

麻醉诱导药和各种急救药如多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、利

多卡因等药物应备好。稀释硝酸酯类药物，待患者入手术室后即刻泵

注。

4.术前用药

(1)术日晨可用地西泮5〜10mg口服，或咪达哇仑5〜lOmg肌

内注射，吗啡射05〜0.2mg/kg和东葭若碱0.2〜0.3mg肌内注射。对

心脏储备能力低下的患者吗啡用量应适当减少。东葭若碱慎用于70

岁以上老人,因可能引起精神异常.

(2)不应停用钙通道阻滞药、B受体阻滞药和硝酸酯类药物。

(3)术前用药应稍偏重，使患者安静嗜睡，无焦虑、紧张，对

周围一切漠不关心；心率慢于70bpm,血压较在病房低5%〜10%；无

胸痛、胸闷等心血管相关症状。

四、麻醉方法

(一)麻醉诱导

根据患者心功能及血流动力学情况可选择下列药物作为诱导药

物：

1.咪达嘎仑

用量每次静注0.05-0.25mg/kgo

2.依托咪酯

用量每次静注0.3mg/kgo

3.丙泊酚

静注1.5〜2.5mg/kgo

4.芬太尼

静注3〜5.g/kgo

5.舒芬太尼

静注0.1~0.3ug/kgo

6.罗库澳铁

静注0.6mg/kg,1分钟后可施行气管内插管。

7.维库澳铉

静注0.08〜0.12irg/kg,3分钟后可施行气管内插管。

麻醉诱导须在心电图和直接动脉测压的监侧下，缓慢、间断地给

药，避免血压心率在插管前后剧烈波动。

(二)麻醉维持

L麻醉方法选择

目前用于冠脉搭桥术的麻醉方法以静吸复合麻醉为主。

2.麻醉药物的选择

(1)静脉麻醉药及给药方式：

镇静药通常选用咪达哇仑分次静注0.05〜0.lmg/kg,丙泊酚2〜

5mg/(kg-h)或TCI瑜入血浆浓度0.5〜3.0ug/ml。镇痛药可使用

芬太尼，分次静注总量一般不超过30ug/kg。舒芬太尼，静脉输注

0.3〜l.Oug/(kg•h)或TCI输入血浆浓度0.3〜0.8ng/ml。肌松

药可选用哌库澳锭或维库澳锭。

（2）吸入麻醉药；

异氟烷维持浓度1.0%〜1.5%,七氟烷维持浓度1.5%〜2.5%o

五、麻醉中的监测

（一）心电图监测

CABG麻醉中持续心电图监测主要作用有两项：

1.通过V5

导联监测ST段变化了解心肌缺血的情况。

2.通过I［导联及行发现心率的变化和心律失常。

（二）经食管超声心动图（TEE）监测

心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损及节段性心室壁运动

异常。在监测心肌缺血上TEE优于心电图，还可以监测心室充盈压、

心输出量、心脏容积，能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度而指

导治疗。

（三）心肌耗氧量监测

L心率收缩压乘积（RPP）

RPP二心率X动脉收缩压。最好维持在12000以下。在相同的RPP

值时，心率增快比压力增加更易引起心肌缺血。

2.三联指数

三联指数二心率义动脉收缩压X肺毛细血管楔压（PCWP）。维持在

150000以下。

（四）肺动脉导管在监测中的应用

肺动脉导管监测指标：通过连续血流动力学监测系统Vigilance

II在术中可持续监测CO、CI、Sv02、RVEF和RVEDV。了解患者瞬间

的血流动力学的压力和容量变化，并可通过仪器计算测出其指数及氧

代谢变化指标。同时可间接反映左心状况。

（五）动脉压力波形心排出量监测（APCO）

APCO是通过Flotrac传感器连接患者的梯动脉通路，在Vigileo

监测仪上得到血流动力学的监测指标。通过患者的外周动脉压力信号

连续计算出患者的连续CCO、CCI、SV、SVV、SYR和Scv02

等血流动力学指标；即时监测的SVV显示心脏对液体治疗的敏感

性，直接反映循环前负荷状态。

六、麻醉中管理

（一）呼吸管理

麻醉过程中既要防止过度通气，导致冠状动脉痉挛的可能，同时

避免通气不足，造成C02蓄积。

（二）循环管理

1.维持血流动力学相对稳定状态，心率维持在50〜90次/分，既

保障手术要求，又不使心肌耗氧量增加。体外循环前心率慢于70次/

分，停机和术后心率一般不超过90次/分。

2.避免疼痛刺激对循环的影响及诱发心肌缺血。如加深麻醉后仍

不奏效，可考虑使用B受体阻滞药（艾司洛尔或美托洛尔）或者钙通

道阻滞药（地尔硫、维拉帕米或尼卡地平）处理。

3.心功能不全者，酌情使用正性肌力药物。

4.重症患者则需设置肺动脉漂浮导管（PAC）或浅动脉传感器监

测血流动力学，以指导治疗。

5.血流动力学不能维持者使用主动脉内球囊反搏（IABP）,必要

时设置体外膜氧（ECM0）支持循环。

（三）内环境管理

术中监测血气分析、电解质、酸碱平衡、血糖和血红蛋白等。主

要指标要求：PaCO2在30〜40mmHg,钾离子在4〜5mmol/L,碱储备

保持在正常值的正值范围内，乳酸不超过2.5mmol/L,血糖值不高于

正常值上限的0.5倍，术后血红蛋白不低于100g/L。

（四）麻醉中血管活性药物的应用

L扩血管药

（1）硝酸酯类如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。麻醉诱导后首

先以硝酸甘油0.5ug/（kg・min）的剂量输入，然后酌情调整剂量；

（2）在用硝酸酯类控制血压无效的情况下，可短时间加用硝普

钠，用法：0.2-2ug/（kg-min）,其目的是为了降压，当血压得到

控制后即刻停药;

(3)前列腺素E1可用于冠脉远端狭窄和病情较重的患者。

2.钙通道阻滞药

(1)地尔硫5〜10ug/(kg•min)o

(2)尼卡地平3〜12ug/(kg•min)o

3.B受体阻滞药

(1)艾司洛尔先静脉缓慢注入0.5〜1.Omg/kg,维持剂量为

0.05mg/(kg•min)o

(2)美托洛尔：5〜10mg缓慢静脉注射。

(五)体外循环(CPB)的管理

体外循环后并行辅助循环的管理，维持动脉压、血糖及电解质的

稳定，掌握好停机指征，脱机困难或不能脱机者心脏辅助等，应注重

以上各环节协调。如出现血压过高，可采用硝酸甘油等降低外周血管

阻力，防止组织灌注不良，将MAP保持在60〜90nlmHg。

(六)非体外循环冠状动脉旁路血管移植手术(OffpumpCABG,

OPCABG)管理

1.OPCABG增加了血管吻合搬动心脏对血流动力学的影响

(1)吻合前降支时，左心室受压变形，右心室间接受压，但对

血压影响较小，轻度头低位即可达到血流动力学平稳。

（2）吻合后降支时，心脏抬高近乎垂直，右室游离壁被压到室

间隔上，右室变形，舒张受限，但二尖瓣环形态基本正常。采用30°

头低位或加用血管升压药物。

（3）吻合回旋支对心脏影响最大，左右心室同时受压，可采用

30°头低左侧位，使右室流出道增大,必要时加用升压药物.

（4）经上述体位变换及药物无法达到理想血流动力学状态时，

告知外科医师重新调整心脏位置。

2.心率控制

通常将心率控制在50〜90次/分比较合适。如心率较快，可用P

受体阻滞药控制，但要注意其对心功能的抑制。

3.心肌缺血的监测和治疗

（1）迅速判断引起急性缺血的原因，及时处理。

1）麻醉不平稳，血流动力学波动大。

2）手术者搬动心斑或手术固定器压迫心脏过紧。

3）移植后的血管内有气泡栓塞或吻合口不通畅。

（2）急性缺血的心电图表现

1）ST段改变：在V5导联ST段可降低0.以上，II导联ST

段降低一般为0.ImV左右，或伴有U波倒置。ST段降低的导联常见

于V4〜V6、I、H或aVL导联。

2）T波改变：急性心内膜下或心外膜下心肌缺血，心前区导联

面向心内膜下心肌缺血时，T波对称高尖，在心前区导联可高达1.0〜

1.5mVo常见于V4〜V6、I、II、aVL导联，T波对称倒置。

（3）心肌缺血的预防和治疗

1）麻醉诱导后，即开始持续泵注硝酸酯类或钙通道阻滞药。

2）术者对心脏的搬抬和固定器的压迫，常使部分冠脉血流严重

受阻，心肌发生缺血，表现为血压急剧下降，心电图ST段急剧上抬，

有的可表现为单向曲线。此时，应停止使用一切麻醉药，加快硝酸甘

油等药物的注入速度，并将患者置于头低脚高位，并及时告知手术者

停止操作将心脏恢复原位，必要时建立体外循环。

4.心律失常的原因和治疗

（1）心律失常的原因

1）术前应用利尿剂，造成隐匿性低钾血症和低镁血症。

2）心肌梗死区域累及心脏传导系统。

3）术者操作对心脏造成的机械性刺激。

4）低体温。

（2）心律失常的治疗

1）监测动脉血气分析和电解质测定，调整血钾、血镁在正常范

围。

2）当出现室性期前收缩时，可静注利多卡因lmg/kg。

3）在切开心包和撤抬心脏前，可预防性用药,静注利多卡因0.5〜

Img/kgo

4）当发生室上性、室性心动过速或室颤时，应立即施行心脏电

复律。

5.CPB准备

非CPB冠状动脉旁路血管移植手术均有转为体外循环下CABG的

可能，所以无论患者病情如何，0PCABG期间都要作好体外循环的准

备。

6.血液回收

做好血液保护。

（七）肝素化效果监测和拮抗

1.0PCABG阻断已游离的乳内动脉或大隐静脉前静注肝素lmg/kg,

10分钟后监测ACT值2300秒。

2.CPB期间监测全血激活凝血时间（ACT）保持＞480秒。

3.测ACT/每小时1次，预防游离血管内凝血，如ACT值＜300秒，

应酌情补充1/3〜1/2量肝素。

4.最后一个吻合口完成后静注鱼精蛋白lmg/kg,拮抗肝素，鱼

精蛋白剂量二肝素总量mgX1.5O

（A）温度的管理

1.术中中心温度＜36。（2可造成术后一系列问题，CPB复温应将鼻

咽温恢复到37℃,肛温36.5C才可停机。

2.手术中，所输入的液体和血液要预先加温。

3.有条件时可用加温毯辅助保温和升温，以保持患者温度始

终＞36.5℃o

七、特殊情况的处理

（一）重症心功能不全患者的处理

1.冠心病患者的麻醉强调维持心肌氧的供需平衡，应使这类患者

入手术室时处于浅睡眠状态，无焦虑、紧张，表情淡漠。

2.麻醉诱导的药物选择和给药速度至关重要。

3.对于急症和重症心功能不全的患者CABG方式，目前认为在CPB

下手术比较安全。

4.合理应用血管扩张药和正性肌力药物。

5.完善的监测是减少围手术期并发症的重要措施。

（二）急诊CABG的麻醉处理

1.维持好呼吸，用纯氧通气，努力提高动脉血氧分压。

2.维持循环稳定，用正性肌力药增加心肌收缩力，同时补充血容

量。

3.纠正代谢性酸中毒。