普外外科病人的营养管理课件

临床教学课件普外科病人营养管理面向住院医师2026年9月课程导览01营养评估基础筛查工具与评估方法，识别营养风险02营养需求与支持计算能量需求，选择合理支持途径03围术期营养管理术前优化与术后支持，加速康复CHAPTER01营养评估基础先评估，后干预识别营养风险是营养管理的第一步营养筛查工具的应用住院病人入院24小时内应完成营养风险筛查重点关注信号体重下降＞5%（近3个月）BMI＜18.5进食量减少＞50%NRS2002总分≥3分提示存在营养风险，需进一步评估并启动营养干预启动早期营养干预评分构成3项营养状态受损评分

0-3分疾病严重程度评分

0-3分年龄≥70岁加1分操作要点3项入院后24小时内完成筛查住院期间每周复评一次病情变化时随时复评多维度营养评估方法综合多维度信息才能准确判断营养状态，避免单一指标误导主观评估主观全面评估（SGA）结合体重变化、饮食摄入、消化症状、活动能力综合判断，无需实验室数据适用于无法获得准确人体测量数据的病人客观指标人体测量BMI、近1-6个月体重变化百分比、三头肌皮褶厚度实验室指标血清白蛋白（半衰期约

20天，反映慢性状态）、前白蛋白（半衰期约

2天，反映近期变化）肌力评估握力测定可反映肌肉功能与营养储备营养不良影响外科预后术前营养不良显著增加术后并发症风险切口愈合延迟胶原合成减少，切口抗张强度下降感染风险增加免疫球蛋白合成减少，细胞免疫功能受损肌肉消耗加速术后应激下瘦体组织分解，肌力恢复延缓住院时间延长并发症增多与恢复减慢，医疗资源消耗增加术前营养筛查与干预是降低上述风险最有效的窗口期CHAPTER02营养需求与支持算得准，选得对量化需求，选择最优营养支持路径个体化营养需求计算需求计算应结合疾病阶段动态调整，避免能量过剩与蛋白质不足并存营养支持是围术期康复的基石能能量需求测定方法首选间接测热法测定静息能量消耗，无条件时可用预测公式估算目标供给量围术期多数病人约

25-30kcal/kg/d，肥胖病人按校正体重计算蛋蛋白质需求推荐摄入量围术期显著高于普通成人，推荐

1.2-1.5g/kg/d，大手术、严重创伤或感染时可达1.5-2.0g/kg/d不足后果蛋白质供给不足是术后肌肉流失与康复延迟的重要原因营养支持途径的选择只要肠道有功能，优先选择肠内营养（EN）肠内营养（EN）优势维持肠黏膜屏障完整减少细菌移位费用更低、并发症更少当EN无法满足目标需求量的

60%

且持续时间超过

7-10天

时，需联合补充PN肠内营养（EN）vs肠外营养（PN）EN适用条件：肠道功能可用生理效应：维护肠屏障感染风险：较低成本：较低PN适用条件：肠功能障碍或禁忌生理效应：绕过肠道感染风险：较高成本：较高肠内营养的实施管理途径选择与输注管理是EN成功的关键，规范实施、动态监测保障肠内营养安全有效途径选择短期<4周鼻胃管或鼻肠管；误吸高风险者优先选择幽门后喂养长期>4周经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠造口输注管理递进原则从低浓度、低速度开始，逐步递增至目标量持续泵注重症或高风险病人可考虑持续泵注以减少不耐受每4-6小时监测胃残余量，注意腹胀、腹泻、反流等不耐受表现并发症预防误吸床头抬高30-45度，幽门后喂养腹泻控制输注速度，注意配方渗透压与温度肠外营养的适用与监测PN是EN不可用或不足时的必要补充，而非首选主要适应证2项肠道功能障碍：肠梗阻、肠瘘、短肠综合征、严重腹腔感染EN不可行：绝对禁忌或无法建立喂养通路输注途径与配方3项外周静脉：渗透压较低、使用时间短（一般

＜2周）中心静脉：高渗配方、长期使用，需严格无菌操作全合一配方（三升袋）：含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素与微量元素监测要点2项实验室监测：每日监测血糖、电解质；每周监测肝功能、血脂并发症警惕：导管相关血流感染与代谢并发症CHAPTER03围术期营养管理全程管理，加速康复围术期营养干预是ERAS的核心环节术前营养优化策略“术前7-14天是营养优化的关键窗口期，存在营养风险者术前给予营养支持可显著改善预后”“营养状态极差者，必要时推迟择期手术，先纠正营养”①

营养风险筛查术前完成营养风险筛查，存在风险者启动营养支持②

营养支持途径首选口服营养补充（ONS）或肠内营养，肠道不可用时方考虑PN③

禁食与碳水负荷术前6小时禁固体食物，2小时可饮清流质（含碳水化合物饮品）；碳水负荷可减轻术后胰岛素抵抗，维持糖原储备术后早期肠内营养启动术后24小时内启动肠内营养安全且获益明确，可加快肠道功能恢复、缩短住院时间启动时机与实施无需等待排气排便胃肠道手术后不必等待排气排便再启动进食，早期经口或经喂养管给予营养少量起始·逐步加量从少量开始，根据耐受情况逐步增加；术后第1天可给予目标量的25-50%剂量与耐受不耐受：减速而非停用常见不耐受表现：腹胀、恶心、腹泻。处理原则为减慢输注速度而非直接停用EN不足时补充PN当单纯EN在术后5-7天仍无法达到目标量的60%时，考虑补充PNERAS理念下的营养管理ERAS核心目标减少手术应激、加速术后恢复贯穿全程营养管理从术前准备到术后康复不可割裂多学科协作（外科、营养科、护理、麻醉）是ERAS营养管理落地的保障阶段营养相关核心措施术前营养筛查与优化、碳水化合物负荷、缩短禁食时间术中避免不必要的鼻胃管、目标导向液体管理术后早期经口进食、ONS补充、及时拔除引流管多学科协作是ERAS营养管理落地的保障营养治疗并发症的应对再喂养综合征是营养支持中最危险的并发症之一因再喂养综合征高危人群识别长期饥饿、显著体重下降、低BMI病人预防策略起始能量从

10-15kcal/kg/d

开始，每日监测电解质，补充磷、钾、镁并其他常见并发症高血糖严