2026年医保保障基金使用监督管理条例知识判断培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识判断培训考核试题及答案判断题1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的多元监管机制。（）2.参保人员可以将本人医疗保障凭证出借给无医保待遇的朋友冒名住院使用，只要未超过本人年度医保报销封顶线就不违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定。（）3.定点医药机构通过诱导参保人员开展不必要的检查、治疗、购药，或者通过分解处方、超量开药、重复开药套取医保基金，都属于骗取医疗保障基金支出的违规行为。（）4.医疗保障行政部门工作人员对工作中知悉的个人隐私、个人信息等敏感数据应当依法予以保密，不得泄露或者非法向他人提供，任何单位调取相关信息都必须符合法定程序要求。（）5.医保经办机构作为医疗保障服务的管理机构，可以依据协议约定对违规定点医药机构作出罚款的行政处罚决定。（）6.个人存在骗取医疗保障基金支出行为的，医疗保障行政部门除依法作出行政处罚外，还可以按照规定将其违法行为纳入信用记录，对其实施联合惩戒。（）7.定点医药机构仅需要建立药品进销存、财务会计等常规管理制度，不需要单独建立医疗保障基金使用内部管理制度，也不需要专门配备人员负责医保基金管理工作。（）8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，任何组织和个人都有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，举报线索经查证属实的，举报人可以按照规定获得奖励。（）9.定点零售药店允许参保人员使用医保个人账户资金刷卡兑换现金、生活用品、食品、化妆品等非医保支付范围内商品的行为，仅属于药店经营行为，不属于侵害医保基金的违规行为。（）10.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查对象应当配合检查，如实提供相关资料，涉及机构商业秘密的资料，被检查对象有权直接拒绝提供。（）11.我国职工医保个人账户改革后，参保人员可以使用本人个人账户资金，为配偶、父母、子女支付在定点医疗机构就医时由个人负担的医疗费用，该行为符合条例规定。（）12.定点医药机构可以根据经营需求，将医保结算系统端口、医保结算权限委托外包给第三方机构运营，只要第三方机构不发生违规行为就不违反规定。（）13.定点医药机构因发生欺诈骗保行为被解除医保服务协议的，3年内不得再次申请成为定点医药机构，该处罚期限符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定。（）14.医疗保障基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用，仅地方政府遇到财政临时周转困难时，可以临时借用医保基金，到期归还即可。（）15.我国现行跨省异地就医直接结算政策规定，参保人员跨省异地就医住院直接结算时，执行参保地待遇标准、就医地医保目录范围，该表述符合医保管理规定。（）16.定点医药机构将非医保支付范围的药品、项目串换为医保支付范围内的项目进行结算，属于典型的欺诈骗取医保基金行为。（）17.只要定点医药机构发生骗取医保基金支出的行为，医疗保障行政部门都应当责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时吊销其执业许可证。（）18.医疗保障行政部门可以聘请符合资质要求的第三方机构协助开展监督检查、审计核查、绩效评估等工作，所需工作经费列入本级财政预算，不得向被检查对象收取任何费用。（）19.参保人员不知情情况下，同时享受职工医保和城乡居民医保对同一次住院费用的报销，属于重复享受医保待遇，该行为不需要退回违规报销资金，也不承担任何责任。（）20.定点医药机构应当按照临床诊疗规范为参保人员提供合理、必要的医药服务，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，不得收费不开具对应收费凭证。（）21.医保经办机构发现定点医药机构存在违约行为的，可以按照服务协议约定，采取约谈机构负责人、暂停基金拨付、拒付违规费用、暂停医保服务、解除服务协议等措施进行处理，发现涉嫌骗保犯罪的，应当及时移送司法机关处理。（）22.单位和个人对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，必须先申请行政复议，对复议结果不服后才能向人民法院提起行政诉讼。（）23.定点医药机构通过虚构医药服务、伪造病历票据等方式骗取医保基金的，无论骗取金额多少，都仅需要承担行政责任，不需要承担刑事责任。（）24.根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，定点医药机构主动开展自查自纠，主动退回违规使用的医保基金，主动消除或者减轻违法行为危害后果的，医保行政部门可以依法从轻、减轻或者不予行政处罚。（）25.参保人员将本人医疗保障凭证借给亲属冒名住院享受医保报销，只要报销总金额未超过年度封顶线，就不属于违规行为。（）26.医保基金飞行检查是医保行政部门开展日常监督的重要方式，飞行检查不提前告知被检查对象检查事项，直奔现场开展检查，被检查对象不得拒绝、阻碍检查。（）27.对于实行DRG/DIP按病种付费的定点医疗机构，为了控制病种成本、节约医保基金，可以推诿轻症患者、拒收重症患者，该行为不违反医保基金监管规定。（）28.医疗保障行政部门应当依法向社会公开对定点医药机构作出的行政处罚结果，按照规定将行政处罚信息纳入全国信用信息共享平台。（）29.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，因此参保人可以自由提取个人账户现金用于购房、购车等非医疗消费支出。（）30.定点医药机构未按照规定建立医疗保障基金使用内部管理制度，经医疗保障行政部门责令改正后拒不改正的，可以处1万元以上5万元以下的罚款，该处罚标准符合条例规定。（）31.定点医药机构只要通过医保经办机构年度考核，就可以永久保留定点资格，不会被解除服务协议。（）32.医疗救助基金不属于基本医保基金范畴，因此不适用《医疗保障基金使用监督管理条例》的监督管理规定。（）33.参保人员达到法定退休年龄后，职工医保累计缴费年限满足参保地最低缴费年限要求的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇，该表述符合条例规定。（）34.定点医疗机构可以将自身获得的定点资质出借给未取得定点资格的民营诊所使用，只要双方签订合作协议、按时缴纳管理费就不违反规定。（）35.医保经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等总体情况，接受社会公众监督。（）36.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，罚款金额最高为骗取金额的2倍。（）37.未取得定点资格的医药机构，挂靠定点医药机构开展医保结算骗取医保基金的，不属于条例规定的违规情形，不需要进行处罚。（）38.参保个人骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以下的罚款，该处罚标准符合条例规定。（）39.医疗保障行政部门在执法过程中发现骗保行为涉嫌构成犯罪的，应当及时移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑事移送。（）40.按照我国医保基金监管常态化工作要求，所有定点医药机构每年至少应当开展一次全面的医保基金使用情况自查自纠，自查报告不需要报送当地医保行政部门，仅需要机构内部留存即可。（）参考答案及解析1.正确。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制，该表述符合条例规定。构建多元监管体系是当前医保基金监管的核心框架，也是落实基金安全责任的重要基础，覆盖了从政府到社会、从机构到个人的全主体责任链条。2.错误。解析：根据条例第四十一条规定，个人不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，该行为本身就属于违规使用医保基金，一旦发生医保结算报销即属于骗取医保基金支出，无论报销金额是否超过年度封顶线都属于违规行为，需要承担退回基金、罚款甚至信用惩戒等相应责任。3.正确。解析：条例第三十八条明确将诱导不必要的检查治疗、分解处方、超量开药、重复开药列为违规使用医保基金的行为，上述行为本质是套取医保基金，达到对应标准的按骗保行为处理，该表述符合条例规定。4.正确。解析：条例第二十条规定，医疗保障等行政部门工作人员对工作中知悉的个人隐私、个人信息、商业秘密应当依法予以保密，即便是司法机关调取相关信息，也需要出示法定文书、符合法定程序，不符合法定程序的不得提供，因此该表述正确。5.错误。解析：医保经办机构是医保经办服务机构，仅能按照服务协议对定点医药机构作出违约处理，不具备行政处罚权，罚款属于行政处罚范畴，只能由医疗保障行政部门作出，因此该表述错误。6.正确。解析：条例第四十五条规定，个人欺诈骗保的，除了行政处罚，有关部门还可以依法将其违法行为纳入信用记录，实施联合惩戒，该表述符合条例规定和当前医保信用监管的要求。7.错误。解析：条例第十二条明确要求，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，设立专门机构或者配备专（兼）职人员负责医疗保障基金使用管理工作，定期组织从业人员开展医保政策和规范培训，因此该表述错误。8.正确。解析：条例第七条规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，对举报人的奖励按照国家和地方相关规定执行，医保基金监管已经建立完善的举报奖励机制，最高奖励可达10万元，因此该表述正确。9.错误。解析：刷医保卡兑换非医保商品、兑费提现是典型的套取医保基金行为，属于条例明确禁止的违规行为，医保行政部门可以依法对定点零售药店作出罚款、暂停服务甚至解除协议等处罚，因此该表述错误。10.错误。解析：条例第二十七条规定，被检查对象应当配合医疗保障行政部门监督检查，如实提供相关资料，不得拒绝阻碍检查，对于涉及商业秘密的资料，医疗保障行政部门会依法予以保密，被检查对象不得以此为理由拒绝提供相关资料，因此该表述错误。11.正确。解析：职工医保个人账户家庭共济是我国医保改革的明确方向，符合条例合法便民的原则，参保人员使用个人账户为近亲属支付个人负担的医疗费用、药品费用，属于合规行为，因此该表述正确。12.错误。解析：根据条例和医保基金监管最新规定，定点医药机构不得将医保结算权限、医保结算系统端口委托第三方托管运营，该行为容易引发基金数据泄露、套取基金等风险，属于明确禁止的违规行为，因此该表述错误。13.错误。解析：条例第四十条规定，定点医药机构因骗保被解除服务协议的，5年内不得再次申请定点医药服务资格，而非3年，因此该表述错误。14.错误。解析：条例第五条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，即便是地方财政临时周转也不允许违规挪用医保基金，因此该表述错误。15.正确。解析：我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”的管理规则，即医保药品、诊疗项目、服务设施范围按照就医地政策执行，报销比例、起付线、封顶线等待遇标准按照参保地政策执行，该表述符合现行政策规定，因此正确。16.正确。解析：串换项目是最常见的骗保行为之一，条例第三十八条明确将串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施列为违规行为，因此该表述正确。17.错误。解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗保的，责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，只有情节严重的，才会责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，才由有关主管部门依法吊销执业资格，并非所有骗保行为都要吊销执业许可证，因此该表述错误。18.正确。解析：条例第二十八条明确规定，医疗保障行政部门可以聘请符合条件的专业机构协助开展监督检查，所需费用纳入本级财政预算，不得向被检查对象收取任何费用，因此该表述正确。19.错误。解析：重复享受医保待遇本身就是违规行为，无论当事人知情与否，都需要退回违规报销的资金，如果存在故意隐瞒信息骗保的情形，还会被处以罚款，因此该表述错误。20.正确。解析：条例第十三条明确要求，定点医药机构应当按照规定提供医药服务，如实出具费用单据和相关资料，该表述符合条例规定，因此正确。21.正确。解析：条例第二十九条规定，经办机构发现定点医药机构违约行为，应当及时按照协议处理，发现涉嫌犯罪的应当及时移送司法机关，该表述符合规定，因此正确。22.错误。解析：根据我国行政复议法、行政诉讼法规定，对行政处罚不服的，当事人可以自由选择申请行政复议或者直接向人民法院提起行政诉讼，行政复议不是诉讼的前置必经程序，因此该表述错误。23.错误。解析：根据我国刑法规定，骗取医疗保障基金数额较大的，构成诈骗罪，需要承担刑事责任，数额巨大或者有其他严重情节的还会从重处罚，并非仅承担行政责任，因此该表述错误。24.正确。解析：主动自查自纠、主动退赃是行政处罚法明确规定的从轻减轻处罚情节，当前医保监管领域也明确落实该规定，对主动纠错的机构依法从轻、减轻或者不予行政处罚，因此该表述正确。25.错误。解析：冒名使用他人医保凭证报销住院费用，本质就是骗取医保基金，无论报销金额多少都属于违规行为，需要承担退回基金、罚款等相应责任，因此该表述错误。26.正确。解析：飞行检查是医保基金监管的重要常态化方式，核心特点就是不预先告知被检查对象，直奔现场开展突击检查，被检查对象必须配合检查，不得拒绝阻碍，因此该表述正确。27.错误。解析：DRG/DIP付费改革的核心是引导医疗机构规范诊疗、提质增效，并非要求推诿患者，推诿轻症患者、拒收重症患者违反临床诊疗规范和医保基金监管规定，属于侵害医保基金和参保人合法权益的违规行为，因此该表述错误。28.正确。解析：条例第四十六条规定，医疗保障行政部门应当依法向社会公开对定点医药机构作出的行政处罚结果，按照规定将行政处罚信息纳入全国信用信息共享平台，该表述符合条例规定，因此正确。29.错误。解析：职工医保个人账户资金只能用于规定的医疗相关支出，不得随意提取现金挪作非医疗消费，当前部分地区试点的个人账户提取也仅限于符合规定的特殊情形，并非允许任意提取用于购房、购车等非医疗消费，因此该表述错误。30.正确。解析：条例第三十八条明确规定，定点医药机构未建立内部医保管理制度，经责令改正后拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款，该表述符合条例规定，因此正确。31.错误。解析：定点医药机构发生严重违规骗保行为的，医保经办机构可以依法解除服务协议，取消定点资格，不会因为年度