2026年医保知识判断培训考试题库及答案

2026年医保知识判断培训考试题库及答案1.职工应当参加职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。（）答案：对解析：该表述符合《中华人民共和国社会保险法》对职工医保参保范围的核心规定，表述正确。2.职工基本医疗保险费全部由用人单位缴纳，职工个人不需要缴纳基本医疗保险费。（）答案：错解析：按照现行医保政策，职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，个人缴费部分全部计入本人医保个人账户，因此表述错误。3.城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度，所有缴费期后参保的人员，享受待遇都不需要设置待遇等待期。（）答案：错解析：我国多数统筹地区对缴费期后参保、断缴后续保的城乡居民参保人员设置1-3个月的待遇等待期，等待期内发生的医疗费用不予报销，仅新生儿、重度残疾人、特困人员等特殊人群可免等待期享受待遇，因此表述错误。4.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，只能按年缴费，不允许自主选择按月、按季缴费。（）答案：错解析：按照近年来医保便民改革要求，多数统筹地区允许灵活就业人员自主选择按月、按季、按年等方式缴纳职工医保费，满足不同收入群体的缴费需求，因此表述错误。5.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到统筹地区规定的最低缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。（）答案：对解析：该表述符合社会保险法及职工医保政策的核心规定，表述正确。6.我国职工医保退休最低缴费年限实行全国统一标准，统一要求男性累计满25年、女性累计满20年。（）答案：错解析：职工医保退休最低缴费年限由各统筹地区结合本地基金运行情况自行确定，目前全国没有统一标准，部分地区要求男性累计满30年、女性累计满25年，因此表述错误。7.新生儿出生后6个月内办理城乡居民医保参保缴费手续的，从出生之日起享受当年医保待遇，不需要等待。（）答案：对解析：这是全国统一执行的新生儿参保惠民政策，保障新生儿出生后即可享受医疗保障待遇，因此表述正确。8.职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用。（）答案：对解析：该表述符合职工医保门诊共济改革对个人账户使用范围的规定，拓展了个人账户的家庭共济使用范围，因此表述正确。9.职工医保门诊共济改革后，所有统筹地区单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入参保人员个人账户。（）答案：对解析：职工医保门诊共济改革的核心内容就是单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金用于保障普通门诊待遇，因此表述正确。10.职工医保统筹基金只能报销住院发生的医疗费用，普通门诊费用不能纳入统筹基金报销范围。（）答案：错解析：职工医保门诊共济改革全面落地后，符合规定的普通门诊费用已经纳入统筹基金报销范围，因此表述错误。11.城乡居民基本医疗保险参保人员在定点基层医疗机构发生的合规普通门诊费用，可以按规定享受门诊统筹报销待遇。（）答案：对解析：我国目前已经全面建立城乡居民医保门诊统筹制度，覆盖所有参保城乡居民，因此表述正确。12.参保人员使用乙类药品、乙类诊疗项目发生的费用，全部由统筹基金支付，个人不需要先行自付任何比例。（）答案：错解析：按照医保待遇支付规则，乙类药品、乙类诊疗项目需要参保人员个人先行自付一定比例（通常为5%-20%），剩余部分再纳入统筹基金按规定比例报销，因此表述错误。13.超出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的适应症、用法用量的药品费用，也可以纳入医保基金支付范围。（）答案：错解析：现行医保目录管理规则明确规定，超出目录规定适应症、用法用量的药品费用，不纳入医保基金支付范围，因此表述错误。14.国家医保谈判药品“双通道”管理机制，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障谈判药品供应，符合条件的参保人员在定点零售药店购买谈判药品，可享受与定点医疗机构同等的报销政策。（）答案：对解析：“双通道”管理机制是为了解决谈判药品“进院难”问题推出的重要政策，表述符合政策规定，因此正确。15.参保人员因自杀、自残（精神病发病导致的除外）发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：对解析：该内容属于医保基金不予支付范围的明确规定，因此表述正确。16.参保人员在境外就医发生的医疗费用，除突发疾病急诊抢救外，医保基金都可以支付。（）答案：错解析：我国社会保险法明确规定，参保人员在境外就医发生的医疗费用，医保基金不予支付，没有例外情形，因此表述错误。17.已经被认定为工伤的参保人员，治疗工伤的医疗费用应当从工伤保险基金中支付，基本医疗保险基金不予重复支付。（）答案：对解析：符合不同社会保险基金的支付规则，避免重复报销，因此表述正确。18.应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金不予支付，全部由个人负担。（）答案：错解析：按照社会保险法规定，应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，医保基金先行支付后有权向第三人追偿，因此表述错误。19.门诊慢特病的病种范围由国家统一制定，各统筹地区不得自行增加或调整病种。（）答案：错解析：国家仅对门诊慢特病管理作出指导性规定，具体病种范围、准入标准由各统筹地区结合本地医保基金承受能力自行确定，因此表述错误。20.参保人员办理异地就医备案后，只能在备案地享受医保待遇，不能回参保地享受待遇。（）答案：错解析：异地就医备案不影响参保人员回参保地享受待遇，参保人员需要回参保地就医购药的，依然可以按规定享受医保报销，因此表述错误。21.截至2025年底，我国已经全面实现异地就医住院费用跨省直接结算，同时普通门诊费用也已经全面实现跨省直接结算，覆盖所有统筹地区。（）答案：对解析：该表述符合我国异地就医直接结算改革的推进成果，因此表述正确。22.异地长期居住人员办理异地就医备案后，备案有效期最少为6个月，有效期内不能更换备案地，也不能回参保地就医。（）答案：错解析：国家医保局2023年出台的便民政策明确，异地长期居住人员备案有效期满后，可随时根据需求变更、取消备案，且备案期间不影响参保人回参保地享受待遇，因此表述错误。23.退休人员跨省异地安置办理备案后，在安置地发生的住院费用，执行参保地的报销比例标准，不降低报销比例。（）答案：对解析：符合跨省异地就医“参保地政策、就医地目录”的结算规则，报销比例执行参保地标准，不会因为异地就医降低待遇，因此表述正确。24.临时外出就医人员跨省就医，未办理备案直接就医的，报销比例和办理备案的参保人员一致，不会降低。（）答案：错解析：现行政策明确，未按规定办理备案自行跨省就医的，报销比例比备案参保人员适当降低，引导参保人员提前备案，因此表述错误。25.医保电子凭证和实体医保卡具有同等法律效力，参保人员可以持医保电子凭证在全国所有定点医药机构就医购药直接结算。（）答案：对解析：医保电子凭证已经实现全国互认、跨区域跨机构通用，效力等同于实体医保卡，因此表述正确。26.定点医药机构只要总费用不超标，就可以为参保人员分解收费、分解处方，不属于违规行为。（）答案：错解析：分解收费、分解处方、超量开药、重复收费等行为本身就是医保监管明确禁止的违规行为，无论总费用是否超标都属于违规，因此表述错误。27.只要对方也是参保人员，参保人员就可以将本人医保凭证借给他人就医使用，不属于违规。（）答案：错解析：医保凭证是参保人员本人专属的保障凭证，出借医保凭证、冒名就医属于欺诈骗取医保基金的违法行为，因此表述错误。28.用人单位为非本单位职工挂靠代缴职工医保费，骗取医保待遇，属于欺诈骗取医保基金的违法行为。（）答案：对解析：挂靠参保不存在真实劳动关系，属于违规参保，骗取医保待遇的构成欺诈骗保，因此表述正确。29.参保人员伪造医疗票据、虚增医药费用骗取医保报销的，除了要退回骗取的基金，还可以处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的依法追究刑事责任。（）答案：对解析：该处罚符合《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定，因此表述正确。30.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用，但不能继承。（）答案：错解析：职工医保个人账户余额属于个人合法资产，参保人员去世后可以依法继承，因此表述错误。31.低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由政府给予全额或定额补贴，个人不需要缴费或者只需要缴纳部分费用。（）答案：对解析：这是我国医疗救助制度对困难群体参保的兜底保障政策，因此表述正确。32.一个医保年度内，参保人员多次住院的，每次住院的起付线标准都和第一次住院一致，不会降低。（）答案：错解析：多数统筹地区为了减轻参保人员多次住院的负担，规定一个年度内多次住院的，起付线逐次降低，部分地区规定第二次及以后住院不再收取起付线，因此表述错误。33.长期护理保险已经在全国所有省份全面推开，所有职工都必须参加。（）答案：错解析：长期护理保险目前仍处于试点阶段，仅在全国49个试点城市推行，没有全面推开，因此表述错误。34.医疗救助基金不仅可以资助困难群众参加基本医疗保险，还可以对困难群众经基本医保、大病保险报销后的个人负担合规医疗费用给予补助。（）答案：对解析：这是医疗救助制度的两大核心功能，符合政策规定，因此表述正确。35.城乡居民大病保险不需要参保人员额外缴费，资金从城乡居民医保基金中划出，职工大病保险也大多从职工医保统筹基金中划拨，不需要个人额外缴费。（）答案：对解析：这是我国大病保险制度的统一筹资规则，因此表述正确。36.参保人员因为美容整形、减肥增肌、养生保健等非疾病治疗类项目发生的医疗费用，医保基金可以按比例报销。（）答案：错解析：非疾病治疗类的美容健身、养生保健项目不属于医保基金支付范围，医保基金不予报销，因此表述错误。37.所有疫苗费用都不能纳入医保基金支付范围。（）答案：错解析：政策明确规定，居民免费接种新冠疫苗的费用由医保基金承担，部分地区也已将符合条件的HPV疫苗等纳入医保个人账户支付范围，因此表述错误。38.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等与医保基金使用相关的资料，保存时限不少于10年。（）答案：对解析：该要求符合《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定，因此表述正确。39.跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地比例”的规则，即医保目录范围按照就医地标准执行，报销比例按照参保地标准执行。（）答案：对解析：该规则是我国跨省异地就医直接结算一直执行的核心规则，因此表述正确。40.职工医保门诊统筹报销实行分级报销政策，医院等级越高，报销比例越高。（）答案：错解析：为了引导参保人员基层首诊，推进分级诊疗，目前职工门诊统筹普遍实行“基层报销比例高于大医院”的政策，医院等级越高，报销比例越低，因此表述错误。41.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，政府补贴占总筹资的比例高于个人缴费占比。（）答案：对解析：2025年城乡居民医保人均财政补助标准已经达到每人每年不低于720元，个人缴费标准为每人每年380元，政府补贴占比远高于个人缴费，符合制度设计，因此表述正确。42.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，按照规定可以由医保基金报销。（）答案：对解析：急诊抢救属于特殊情形，政策允许参保人员因急诊抢救就近就医，在非定点医疗机构发生的合规费用可以按规定报销，因此表述正确。43.定点医疗机构可以将医保范围内的项目串换为医保外项目收费，只要不增加参保人员个人负担就不属于违规。（）答