围术期预防应用抗菌药物

PERIOPERATIVEANTIBIOTICPROPHYLAXIS围术期预防应用抗菌药物0.5–1h给药·≤24h停药精准把握指征、时机与疗程，让预防用药为降低手术部位感染、遏制细菌耐药而服务合理选药把握时机严控疗程目录CONTENTS01概述与意义什么是SSI，为什么要预防用药02手术切口分类Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ类切口的界定03预防用药指征与原则哪些情况需要、哪些不需要04抗菌药物品种选择首选一代、二代头孢菌素05给药方案与时机0.5–1h、术中追加、≤24h06特殊人群用药肝肾功能减退、老幼孕哺07常见误区与质量控制走出“越久越保险”的误区PART01概述与意义什么是手术部位感染？预防用药究竟在防什么？01·概述与意义什么是手术部位感染（SSI）围术期指从决定手术治疗到术后基本康复的全过程。预防用药的核心目标是预防手术部位感染（SSI），即发生在手术切口、深部软组织或手术涉及器官/腔隙的感染，通常发生在术后30天内（有植入物者1年内）。浅表切口感染仅累及切口皮肤或皮下组织，如局部红、肿、热、痛深部切口感染累及切口深部筋膜、肌肉层，可伴脓肿或脓性分泌物器官/腔隙感染累及手术打开或操作过的器官、体腔，如腹膜炎、脑脓肿来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》国家卫生健康委员会01·概述与意义预防用药的目的与边界目的：预防手术部位感染主要预防手术部位感染，包括：浅表切口感染深部切口感染手术涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染（如术后肺炎、导管相关尿路感染）。边界：不能替代这些措施严格的消毒、灭菌技术精细的无菌操作与外科技术术中保温术中血糖控制预防用药是综合防控的一环，不是“万能保险”。来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》第二部分围手术期抗菌药物的预防性应用01·概述与意义为什么要重视围术期预防用药SSI是最常见的医院感染之一一旦发生，会延长住院时间、增加医疗费用，并可能导致深部感染、脓毒症甚至死亡。规范预防用药可显著降低SSI在正确时机给予恰当药物，使切皮时组织中已有足够杀菌浓度，是降低感染的关键环节。但过度用药会适得其反无指征用药、疗程过长，会筛选耐药菌、增加不良反应与艰难梭菌感染风险。PART02手术切口分类切口越“干净”，越不需要预防用药——先学会分类02·手术切口分类手术切口四类分类一览切口类别定义预防用药Ⅰ类

清洁手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通器官通常不需要Ⅱ类

清洁-污染经口咽、胆道、子宫、直肠等与外界相通器官的手术，及开放性骨折/创伤通常需要Ⅲ类

污染手术急性炎症未化脓、胃肠内容物明显溢出、新鲜创伤未及时扩创、无菌技术明显缺陷需要Ⅳ类

污秽-感染失活组织的陈旧创伤；术前已有临床感染或脏器穿孔属治疗性用药来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》表1-1手术切口类别02·手术切口分类Ⅰ类（清洁手术）：通常不用，四类情况例外手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通器官。通常不需预防用抗菌药物，仅在以下情况可考虑预防用药。①手术范围大、手术时间长，污染机会增加②涉及重要脏器，一旦感染后果严重，如头颅手术、心脏手术③异物植入：人工心瓣膜、永久性心脏起搏器、人工关节置换等④感染高危因素：高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其器官移植）、营养不良来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》围手术期预防用药原则02·手术切口分类Ⅱ类（清洁-污染手术）：通常需预防用药手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。常见手术举例上、下呼吸道手术

经口咽部黏膜切口手术胆道手术

胃十二指肠手术子宫全切除术

经直肠前列腺手术开放性骨折或创伤手术此类手术预防用药时间亦为24小时来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》表1-1及围手术期预防用药原则02·手术切口分类Ⅲ类与Ⅳ类：从“预防”到“治疗”Ⅲ类·污染手术已造成手术部位严重污染，需预防用药：手术涉及急性炎症但未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染新鲜开放性创伤未经及时扩创无菌技术明显缺陷，如开胸、心脏按压Ⅳ类·污秽-感染手术手术前已存在感染，不属预防应用范畴：有失活组织的陈旧创伤手术已有临床感染或脏器穿孔的手术术前即已开始治疗性用药，术中、术后继续，按治疗性方案执行。来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》表1-1手术切口类别02·手术切口分类注意：病案首页分类与本指导原则并不一致我国病案首页将切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，与本指导原则的四类分类对照如下：病案首页分类对应指导原则分类含义Ⅰ类Ⅰ类两者相同，均指清洁手术Ⅱ类Ⅱ类+Ⅲ类把清洁-污染与污染手术合并Ⅲ类Ⅳ类即污秽-感染手术病案首页0类指体表无切口或经人体自然腔道、经皮腔镜操作，预防用药参考指导原则附录3。PART03预防用药指征与原则要不要用药，由哪些因素综合决定03·指征与原则是否用药：八个因素综合权衡围手术期预防用药不是“一刀切”，而应综合以下因素决定：手术切口类别手术创伤程度可能污染的细菌种类手术持续时间感染发生机会与后果严重度预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估核心原则：针对最可能污染的一两种细菌用药，不盲目广覆盖、不盲目多药联用。03·指征与原则用好预防用药，牢记“三不”不盲目针对一种或两种最可能的污染菌选药。不盲目选用广谱抗菌药，不多药联用预防多种细菌、多个部位感染。不过长预防用药限于围术期关键时间窗。清洁手术不超过24小时；超过48小时并不能提高效果，反而增加耐药风险。不替代不能代替严格的消毒灭菌与无菌操作。也不能代替术中保温、血糖控制等综合预防措施。03·指征与原则一台手术要不要用药：四步判断第一步

看切口分类第二步

评高危因素第三步

识污染菌第四步

选药定时长Ⅰ类且无高危因素→通常不用；Ⅱ类及以上→通常需要。结合手术部位判断最可能的污染菌（葡萄球菌/革兰阴性杆菌/厌氧菌），据此选药。最后落实到：切皮前0.5–1小时给药、总疗程不超过24小时。PART04抗菌药物品种选择不是越高级越好——首选第一代、第二代头孢菌素04·品种选择首选第一、二代头孢，而非越高级越好选药依据是预防术后最可能污染手术部位的细菌。围术期最常见的污染菌是葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌，以及部分革兰阴性杆菌。第一代头孢菌素代表：头孢唑林、头孢拉定对革兰阳性球菌作用强，是多数手术的首选第二代头孢菌素代表：头孢呋辛覆盖部分革兰阴性杆菌，用于II类切口及妇科、泌尿手术不推荐常规使用三代头孢、碳青霉烯、万古霉素等特殊使用级抗菌药作为预防用药。来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择04·品种选择常见手术预防用药（一）：神经、胸科、心血管手术名称切口可能污染菌抗菌药物选择脑外科（清洁、无植入物）Ⅰ金葡菌、凝固酶阴性葡球一、二代头孢；MRSA高危可用万古脑外科（经鼻窦、鼻腔、口咽）Ⅱ金葡、链球菌、口咽厌氧菌一、二代头孢±甲硝唑脑脊液分流术/脊髓手术Ⅰ金葡菌、凝固酶阴性葡球一、二代头孢胸外科手术（食管、肺）Ⅱ金葡、肺链、革兰阴性杆菌一、二代头孢心血管手术、永久起搏器植入Ⅰ金葡菌、凝固酶阴性葡球一、二代头孢；MRSA高危可用万古眼科手术（白内障、青光眼等）Ⅰ/Ⅱ金葡菌、凝固酶阴性葡球局部应用妥布霉素或左氧氟沙星来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》附录2围手术期预防应用品种选择表04·品种选择常见手术预防用药（二）：腹盆、妇产、泌尿手术名称切口可能污染菌抗菌药物选择甲状腺、乳腺手术Ⅰ金葡菌、凝固酶阴性葡球第一代头孢菌素腹外疝手术Ⅰ金葡菌、凝固酶阴性葡球第一代头孢菌素胃十二指肠手术Ⅱ革兰阴性杆菌、链球菌、厌氧菌一、二代头孢菌素阑尾手术Ⅱ革兰阴性杆菌、厌氧菌二代头孢±甲硝唑结肠、直肠手术Ⅱ革兰阴性杆菌、厌氧菌二代头孢+甲硝唑妇产科、剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌一、二代头孢±甲硝唑来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》附录2；注：厌氧菌覆盖常加甲硝唑04·品种选择特殊情况：药物过敏与MRSA高危β-内酰胺类药物过敏适用：胃十二指肠、肝胆、结直肠、阑尾、Ⅱ/Ⅲ类妇产科手术。替代方案：克林霉素+氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑氟喹诺酮类因我国大肠埃希菌耐药率高，预防应用需严格限制。MRSA感染高危适用：MRSA高发医疗机构的高危患者，且一旦感染后果严重。替代方案：（去甲）万古霉素常见场景：脑外科、心脏手术、全关节置换术。来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》附录2注[2][4]；万古霉素需术前1–2h滴完PART05给药方案与时机什么时候给药、给多久、何时追加——三组关键数字05·给药方案与时机核心时机：切皮前0.5–1小时0.5–1h静脉输注，在皮肤、黏膜切开前给药也可在麻醉开始时给药。目的是：手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭术中入侵细菌的药物浓度。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前给药一次即可。给药途径以静脉滴注为主，在手术室给药，而非病房。05·给药方案与时机万古霉素等：提前到术前1–2小时开始多数头孢菌素输注快，切皮前0.5–1小时给药即可。但万古霉素或氟喹诺酮类需输注较长时间，为保证切皮时组织浓度达标，应更早开始。常规头孢菌素0.5–1h切皮前0.5–1小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类1–2h需输注时间长，术前1–2小时即开始滴注原则不变：切皮瞬间，手术部位组织中的药物浓度必须已经足够。05·给药方案与时机手术时间长或出血多：术中追加一剂预防用药的有效覆盖应贯穿整个手术过程。出现以下任一情况，术中应追加一剂：>3h手术时间超过3小时>2倍半衰期超过所用药物半衰期的2倍以上>1500ml成人术中出血量超过1500ml目的：保证整个手术过程中，切口组织内的药物浓度始终维持在有效水平以上。05·给药方案与时机疗程上限：一般不超过24小时≤24h清洁手术、清洁-污染手术、污染手术≤48h心脏手术可延长；污染手术必要时延长不要超过48h过度延长不能提高预防效果，反而增加耐药菌感染机会。注意：术前即已存在感染的手术（Ⅳ类），术中、术后继续使用抗菌药物，不属预防用药范畴，应按治疗性用药方案执行，其疗程依据感染治疗需要而定。来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》围手术期预防用药维持时间05·给药方案与时机特殊情况：剖宫产术在脐带结扎后给药剖宫产是对“切皮前给药”常规的重要例外。为避免药物通过胎盘影响新生儿，通常在胎儿娩出、脐带结扎后立即给药，而非术前切皮前。剖宫产给药流程切开子宫→娩出胎儿→脐带结扎后立即静脉给予第一、二代头孢菌素（必要时加甲硝唑）→预防用药仍在24小时内停用。这样既预防了产妇的手术部位感染，又避免了新生儿不必要的药物暴露。药物选择仍为一、二代头孢±甲硝唑。PART06特殊人群用药肝肾功能减退、老幼孕哺——剂量与品种要个体化调整06·特殊人群用药肾功能减退患者：按肌酐清除率调整多数头孢菌素及氨基糖苷类、万古霉素主要经肾排泄。肾功能减退时，药物蓄积可增加耳肾毒性，需根据肌酐清除率（eGFR）减量或延长给药间隔。根据肾功能水平减少单次剂量或延长给药间隔，不可照搬常规剂量氨基糖苷类、万古霉素宜进行血药浓度监测，个体化给药避免使用主要经肾排泄且肾毒性明显的药物作为预防用药严重肝肾功能同时减退者，即使经肝代谢药物也需减量来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》肾功能减退患者抗菌药物的应用06·特殊人群用药肝功能减退患者：避免肝毒性药物肝功能减退时，主要经肝代谢或具肝毒性的药物易在体内蓄积并加重肝损伤，需避免或减量使用。经肝代谢、经肝胆排泄的药物需减量，如红霉素酯化物、利福平等具肝毒性的药物应尽量避免，如异烟肼、红霉素酯化物主要经肾排泄、肝肾双通道排泄的药物，可按肝功能情况谨慎减量使用严重肝病尤其肝肾功能同时减退者，用药务必经临床药师评估来源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》肝功能减退患者抗菌药物的应用06·特殊人群用药老年、儿童、妊娠患者：个体化原则老年人肾功能生理性减退，经肾排泄药物需按肾功能减量。常合并糖尿病、免疫低下，属感染高危人群。儿童按体重计算剂