高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识解读

EXPERTCONSENSUSONCLINICALMANAGEMENTOFHYPERTRIGLYCERIDEMIA高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识解读规范血脂管理·降低心血管风险·预防急性胰腺炎KEYTOPICS诊断分层规范治疗风险防控CONTENTS目录01概述与流行病学定义分层·流行现状·临床意义02代谢与病因代谢途径·病因分类·原发继发03HTG相关疾病ASCVD·急性胰腺炎·NAFLD·CKD04生活方式干预运动·饮食·限酒·体重管理05药物治疗贝特类·烟酸·n-3脂肪酸·联合治疗06特殊人群管理糖尿病·CKD·妊娠·儿童青少年07管理流程与展望分层管理·多学科协作·总结展望01概述与流行病学OVERVIEW&EPIDEMIOLOGY什么是高甘油三酯血症？它在我国的流行现状如何？CHAPTER01·概述与流行病学HTG的定义与诊断分层高甘油三酯血症（HTG）是指空腹血清甘油三酯（TG）水平升高。根据《中国血脂管理指南（2023年）》，TG水平分为以下五层：分层TG水平（mmol/L）临床意义与处理原则正常TG<1.7理想水平，维持健康生活方式边缘升高1.7≤TG<2.3生活方式干预为主，定期随访复查升高2.3≤TG<5.7排查继发因素，生活方式+药物治疗，评估ASCVD风险重度升高5.7≤TG<11.3急性胰腺炎风险增加，需积极降TG治疗极重度升高TG≥11.3胰腺炎高危，紧急处理，必要时血浆置换注：诊断需采集空腹血标本（禁食12小时以上），非空腹TG水平通常高于空腹水平。来源：《中国血脂管理指南（2023年）》CHAPTER01·概述与流行病学中国HTG流行病学现状12.7%中国成人HTG

总体患病率17.7%男性HTG患病率

(显著高于女性)4亿+中国成人血脂异常

患者总人数特殊人群HTG患病率更高·肥胖人群中约50%合并HTG·NAFLD患者中约36%合并HTG·2型糖尿病患者HTG患病率约30%·CKD患者中HTG患病率约53.4%·急性胰腺炎患者中HTG占比约9.8%·近20年HTG患病率呈持续上升趋势来源：中国循环杂志2021年6月第36卷第6期；中国心血管健康与疾病报告CHAPTER01·概述与流行病学HTG的临床意义与危害HTG不仅是血脂异常的常见类型，更是多种严重疾病的独立危险因素，需引起临床高度重视。心血管系统危害·促进动脉粥样硬化发生发展·增加ASCVD发病和死亡风险·缺血性脑卒中死亡风险增加33%-49%胰腺与消化系统危害·TG≥5.7时急性胰腺炎风险显著增加·TG≥11.3为胰腺炎高危状态·促进非酒精性脂肪肝（NAFLD）进展代谢与肾脏危害·与2型糖尿病互为因果、相互加重·增加慢性肾脏病（CKD）发病风险·参与代谢综合征的发生发展临床警示·HTG常被忽视，多数患者未得到规范治疗·早期干预可显著降低心血管和胰腺事件·多学科协作是HTG规范管理的关键02代谢与病因METABOLISM&ETIOLOGY甘油三酯在体内如何代谢？HTG的病因有哪些？CHAPTER02·代谢与病因甘油三酯的代谢途径甘油三酯（TG）是体内能量储存的主要形式，其代谢涉及外源性和内源性两条途径，受多种酶和脂蛋白调控。外源性途径（饮食来源）1.食物中的TG在肠道被胰脂酶水解2.小肠黏膜细胞重新合成TG3.组装成乳糜微粒（CM）进入淋巴循环4.毛细血管内皮LPL水解CM中的TG内源性途径（肝脏合成）1.肝脏利用碳水化合物合成TG2.组装成极低密度脂蛋白（VLDL）3.VLDL分泌入血，LPL水解TG4.残粒转化为IDL，最终形成LDL关键调控酶与蛋白·脂蛋白脂酶（LPL）：水解CM和VLDL中的TG，是TG清除的关键酶·载脂蛋白C-II（ApoC-II）：LPL的激活因子；ApoC-III则抑制LPL活性·脂蛋白脂酶增强因子（ANGPTL3/4/8）：调控LPL活性，影响TG代谢CHAPTER02·代谢与病因HTG的病因分类HTG的病因复杂，按病因可分为原发性和继发性两大类。临床实践中，两者常同时存在、相互叠加。分类常见病因临床特点原发性

HTG·家族性高甘油三酯血症

·家族性混合型高脂血症

·LPL缺乏症、ApoC-II缺乏症

·ApoA-V基因突变、GPIHBP1缺陷·多有家族遗传史

·发病年龄较早

·TG水平常显著升高

·易反复发生急性胰腺炎继发性

HTG·疾病因素：糖尿病、肥胖、NAFLD、CKD、甲减

·药物因素：糖皮质激素、雌激素、利尿剂、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药

·生活方式：高糖高脂饮食、酗酒、久坐·临床最常见，占HTG的多数

·去除诱因后TG可明显下降

·常合并代谢综合征

·需积极治疗原发病混合型

HTG·遗传易感性基础上叠加继发性因素

·是临床最常见的实际类型·TG水平受多种因素共同影响

·需综合干预，治疗难度较大来源：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识，中国循环杂志2021CHAPTER02·代谢与病因原发性HTG与继发性HTG原发性HTG的常见类型1.家族性高甘油三酯血症最常见原发性HTG，常染色体显性遗传，TG多为2.3-11.3mmol/L，伴HDL-C降低。2.家族性混合型高脂血症最常见遗传性血脂异常，TG和TC均可升高，ApoB水平增高，ASCVD风险显著增加。3.LPL缺乏症罕见常染色体隐性遗传，LPL活性严重缺乏，TG常大于11.3mmol/L，儿童期即可反复胰腺炎。4.ApoC-II缺乏症LPL激活因子缺乏，临床表现类似LPL缺乏症，输注新鲜血浆可暂时改善。继发性HTG的常见病因1.代谢性疾病2型糖尿病（胰岛素抵抗导致VLDL分泌增加）、肥胖、代谢综合征、NAFLD。2.肾脏与内分泌疾病慢性肾脏病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、库欣综合征。3.药物因素糖皮质激素、雌激素/口服避孕药、利尿剂、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药。4.生活方式高糖高脂饮食、过量饮酒、久坐少动、体重快速增加。CHAPTER02·代谢与病因HTG的诊断与鉴别诊断HTG的诊断需结合空腹血脂检测、临床评估和继发因素排查，注意与其他类型血脂异常鉴别。诊断要点1.空腹血脂检测：禁食12小时以上采血，检测TG、TC、LDL-C、HDL-C2.诊断标准：空腹TG大于等于1.7mmol/L即可诊断HTG3.需非同日两次检测确认，排除饮食、饮酒、药物等临时因素影响4.评估ASCVD风险：结合年龄、血压、吸烟、糖尿病、家族史等5.排查继发因素：疾病（糖尿病、甲减、CKD、NAFLD）、药物（糖皮质激素、雌激素、利尿剂等）、生活方式（酗酒、高糖饮食、肥胖）6.重度HTG（TG大于等于5.7）需排查家族性高甘油三酯血症，必要时基因检测鉴别诊断血脂异常类型鉴别要点高胆固醇血症TC和LDL-C升高为主，TG正常或轻度升高混合型高脂血症TC和TG均升高，LDL-C和ApoB增高，家族性混合型多见低HDL-C血症HDL-C降低，常与HTG伴随存在，需综合管理家族性高乳糜微粒血症LPL或ApoC-II缺乏，TG极度升高（常大于11.3），儿童期发病，反复胰腺炎03HTG相关疾病HTG-ASSOCIATEDDISEASESHTG与哪些疾病密切相关？如何识别和管理这些风险？CHAPTER03·HTG相关疾病HTG与动脉粥样硬化性心血管疾病大量流行病学和临床研究证实，HTG是ASCVD的独立危险因素。TG升高通过多种机制促进动脉粥样硬化发生发展。致病机制·富含TG脂蛋白（TRL）残粒具有强致动脉粥样硬化作用·TG升高伴随HDL-C降低和小而密LDL增多·内皮功能损伤，血管壁炎症反应增强·促进泡沫细胞形成和脂质核心扩大·增加血液黏稠度，促进血栓形成循证证据·荟萃分析：TG每升高1mmol/L，冠心病风险增加13%·PROVEIT-TIMI22：TG达标者心血管事件风险降低27%·REDUCE-IT：高纯度EPA降低心血管事件25%·缺血性脑卒中死亡风险增加33%-49%·TG≥2.3mmol/L是ASCVD的风险增强因素临床意义：LDL-C达标基础上，TG升高仍为剩留风险，需积极干预CHAPTER03·HTG相关疾病HTG与急性胰腺炎甘油三酯在血管内沉积示意图HTG是急性胰腺炎的第三大病因，仅次于胆源性和酒精性。TG显著升高时胰腺炎风险急剧增加。风险阈值与发生率TG≥5.7mmol/L时胰腺炎风险显著增加；TG≥11.3mmol/L时发生率约5%；TG≥22.6mmol/L时发生率高达10%-20%。发病机制1.胰脂酶水解TG产生大量游离脂肪酸（FFA）2.FFA超过白蛋白结合能力，形成毒性游离脂肪酸3.损伤胰腺腺泡细胞，激活胰酶自身消化4.血液黏稠度增加，胰腺微循环障碍5.氧化应激和炎症反应级联放大CHAPTER03·HTG相关疾病HTG与NAFLD、CKD及其他疾病HTG与非酒精性脂肪性肝病·NAFLD患者中约36%合并HTG·HTG促进肝脏脂肪变性和炎症·两者互为因果，形成恶性循环·减重和改善胰岛素抵抗可同时获益HTG与慢性肾脏病·CKD患者中HTG患病率约53.4%·LPL活性降低，VLDL清除减少·HTG加速肾功能恶化和心血管事件·贝特类在CKD3-5期需谨慎使用HTG与其他疾病的关联·2型糖尿病：HTG患病率约30%，胰岛素抵抗是共同病理基础，两者相互加重·肥胖：约50%肥胖者合并HTG，内脏脂肪增多促进肝脏VLDL分泌·甲状腺功能减退：LPL活性降低，TG清除减少，补充甲状腺激素可改善·代谢综合征：HTG是诊断标准之一，与腹型肥胖、高血压、高血糖共同存在04生活方式干预LIFESTYLEINTERVENTION生活方式干预是HTG管理的基石，如何科学实施？CHAPTER04·生活方式干预运动干预运动是降低甘油三酯的有效途径规律运动可显著降低TG水平，是HTG生活方式干预的核心措施之一。运动通过增加肌肉LPL活性、促进TG清除和改善胰岛素抵抗发挥作用。运动处方推荐项目推荐方案运动类型有氧运动为主（快走、慢跑、游泳、骑行）运动强度中等强度（最大心率的60%-70%）运动频率每周至少5次，每次30分钟以上降TG效果规律运动可降低TG10%-30%注意：运动需循序渐进，合并心血管疾病患者应在医生评估后制定运动方案CHAPTER04·生活方式干预饮食控制饮食控制是HTG管理的基石，合理的饮食结构可显著降低TG水平。推荐食物·富含n-3脂肪酸的鱼类（三文鱼、鲭鱼）·全谷物、膳食纤维丰富的食物·新鲜蔬菜、低糖水果·橄榄油、坚果等健康脂肪限制/避免食物·精制碳水化合物（白米、白面、甜食）·含糖饮料、果汁、蜂蜜·反式脂肪、油炸食品·过量酒精（尤其是啤酒和白酒）关键饮食原则·控制总热量摄入，碳水化合物占总热量50%-55%，避免高糖饮食·增加膳食纤维摄入（每日25-30g），选择低升糖指数食物·每周至少食用2次富含n-3脂肪酸的鱼类，重度HTG可考虑鱼油补充·饮食控制可降低TG15%-30%，是所有HTG患者的基础治疗CHAPTER04·生活方式干预限酒、戒烟与体重管理限制饮酒·酒精显著升高TG·TG大于等于5.7者建议完全戒酒·轻度HTG男性每日酒精不超过25g·避免啤酒和白酒戒烟·吸烟加重血脂异常·降低HDL-C，损伤内皮·戒烟可改善整体心血管风险·必要时寻求戒烟门诊帮助体重管理·超重/肥胖者应减重·体重下降5%-10%可降TG15%-25%·目标BMI控制在24以下·男性腰围小于90cm，女性小于85cm生活方式干预的综合效果·综合生活方式干预（运动+饮食+限酒+减重）可降低TG20%-40%·边缘升高（1.7-2.3mmol/L）患者，单纯生活方式干预即可使多数患者TG达标·生活方式干预应持续3-6个月后评估效果，未达标者考虑药物治疗·即使启动药物治疗，生活方式干预仍需长期坚持，不可替代05药物治疗PHARMACOLOGICALTHERAPY哪些药物可降低TG？如何选择和联合使用？CHAPTER05·药物治疗贝特类药物贝特类是目前降TG作用最强的常用药物，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）发挥作用，是高TG血症的首选药物之一。药物常用剂量降TG幅度注意事项非诺贝特200mg/日（微粒化）降低TG25%-50%最常用，肾功能不全需减量苯扎贝特200mg，每日3次降低TG20%-40%可改善胰岛素敏感性吉非贝齐600mg，每日2次降低TG20%-45%与他汀联用肌病风险高作用机制与不良反应机制：激活PPARα，增加LPL活性和ApoA-I表达，促进TG水解和HDL合成。同时升高HDL-C5%-15%，降低TC和LDL-C。不良反应：胃肠道不适、转氨酶升高、肌痛肌病（与他汀联用风险增加）、胆结石。CKD3-5期患者需谨慎使用或减量。CHAPTER05·药物治疗n-3脂肪酸与烟酸类药物n-3脂肪酸（鱼油）作用机制：抑制肝脏TG合成和VLDL分泌，增加TG清除。常用制剂：高纯度EPA4g/日；EPA+DHA混合制剂2-4g/日。降TG效果：降低TG20%-40%。循证证据：REDUCE-IT研究显示高纯度EPA4g/日降低心血管事件25%，是目前唯一有心血管获益证据的鱼油制剂。注意事项：高剂量可能增加出血风险，与抗凝药联用需监测。保健品鱼油纯度不足，不推荐用于治疗。烟酸类药物作用机制：抑制脂肪组织脂解，减少肝脏VLDL合成和分泌。常用制剂：缓释烟酸1-2g/日，睡前服用；阿昔莫司250mg，每日2-3次。降TG效果：降低TG20%-40%，同时升高HDL-C15%-25%。临床地位：因不良反应较多，目前已不作为HTG的一线用药，仅在其他药物无效或不耐受时考虑。注意事项：面部潮红、胃肠道不适、高尿酸、血糖升高、肝毒性。溃疡病、痛风、糖尿病患者慎用。CHAPTER05·药物治疗他汀类药物与联合治疗他汀类药物主要降低LDL-C，但也有一定的降TG作用。对于合并ASCVD高风险的HTG患者，常需联合用药以同时控制LDL-C和TG。他汀类的降TG作用·他汀类可降低TG10%-25%·降TG作用呈剂量依赖性·基线TG越高，降TG幅度越大·阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降TG作用较强·对于TG2.3-5.7mmol/L合并ASCVD高风险者，他汀类是基础用药·他汀类主要目标是LDL-C达标，TG未达标时需联合其他药物常用联合治疗方案联合方案适用人群与注意事项他汀+非诺贝特最常用方案，适用于混合型高脂血症。非诺贝特早晨服、他汀晚间服，监测肌酶和肝功能他汀+高纯度EPAREDUCE-IT证实心血管获益，安全性好，肌病风险低，适用于ASCVD高风险患者贝特+鱼油适用于TG显著升高且LDL-C已达标者，协同降TG，注意出血风险警示：他汀+吉非贝齐联用肌病和横纹肌溶解风险显著增加，应避免使用CHAPTER05·药物治疗新型药物与重度HTG紧急处理新型降TG药物药物作用靶点降TG效果临床状态佩玛贝特选择性PPARα调节剂降低TG25%-35%III期临床，PROMINENT研究未达主要终点洛美他派MTP抑制剂降低TG40%-50%已上市，用于纯合子型家族性高胆固醇血症米泊美生ApoB反义寡核苷酸降低TG30%-40%已上市，注射给药，肝毒性需监测重度/极重度HTG的紧急处理·TG大于等于11.3mmol/L为胰腺炎高危，需紧急处理：立即禁食、静脉补液、胰岛素静脉泵入（可降低TG30%-50%）·药物治疗：高剂量n-3脂肪酸（4g/日）+贝特类药物联合使用，必要时加用肝素·血浆置换：经药物治疗24-48小时后TG仍大于等于11.3，或合并急性胰腺炎时，应考虑血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）·合并急性胰腺炎时按急性胰腺炎常规处理，同时积极降TG，目标24小时内TG降至5.7以下CHAPTER05·药物治疗药物治疗监测与安全性管理降TG药物治疗期间需定期监测血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，及时发现和处理药物不良反应。监测时间节点与项目时间节点监测项目处理原则基线（用药前）血脂四项、肝功能（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）、肾功能、血糖评估基线状态，排除用药禁忌用药后4-8周复查血脂、肝功能、CK，评估疗效和耐受性未达标者调整剂量或联合用药，出现不良反应及时处理达标后每3-6月定期复查血脂、肝功能，长期监测安全性维持治疗，关注长期用药安全性和依从性常见不良反应及处理·肝功能异常：ALT/AST升高超过3倍正常上限需停药，多数为一过性、可逆性·肌痛肌病：出现肌肉疼痛或CK升高超过5倍正常上限需停药，警惕横纹肌溶解（他汀+贝特联用风险增加）·胃肠道反应：贝特类和烟酸类常见，建议随餐服用可减轻06特殊人群管理MANAGEMENTOFSPECIALPOPULATIONS糖尿病、CKD、妊娠、儿童青少年HTG如何管理？CHAPTER06·特殊人群管理糖尿病与CKD合并HTG的管理2型糖尿病合并HTG流行病学：约30%的2型糖尿病患者合并HTG，是糖尿病血脂异常的最常见类型。病理基础：胰岛素抵抗导致肝脏VLDL分泌增加、LPL活性降低、TG清除减少。管理原则：1.优先优化血糖控制，改善胰岛素抵抗2.生活方式干预为基础（减重、运动、饮食）3.LDL-C达标为首要目标，他汀类为基础用药4.LDL-C达标后TG仍大于等于2.3，加用贝特类或高纯度EPA5.二甲双胍、GLP-1受体激动剂可辅助降低TG注意：贝特类与他汀联用需监测肌酶，非诺贝特优先。慢性肾脏病合并HTG流行病学：CKD患者中HTG患病率约53.4%，随肾功能下降而升高。病理基础：LPL活性降低、VLDL清除减少、尿毒症毒素影响脂代谢。管理原则：1.生活方式干预，控制蛋白质和磷摄入2.他汀类可安全用于CKD1-3期，4-5期需评估获益风险3.贝特类在CKD3-5期需减量或避免使用（非诺贝特需根据eGFR调整）4.高纯度EPA可用于CKD患者，安全性较好5.透析患者血脂目标可适当放宽，重点关注心血管风险注意：避免使用吉非贝齐，药物剂量需根据肾功能调整。CHAPTER06·特殊人群管理妊娠与儿童青少年HTG的管理妊娠期HTG生理变化：妊娠期TG生理性升高，孕晚期可达非孕期2-3倍。风险：TG大于等于11.3时急性胰腺炎风险显著增加，危及母婴安全。管理原则：1.孕前已知HTG者应提前咨询，评估妊娠风险2.严格饮食控制，限制脂肪和精制碳水摄入3.补充高纯度鱼油（DHA+EPA），相对安全4.贝特类、他汀类、烟酸类妊娠期禁用或慎用5.TG大于等于11.3或合并胰腺炎时，住院治疗，必要时血浆置换6.产后6-8周复查血脂，多数可恢复孕前水平警示：妊娠期HTG合并急性胰腺炎母婴死亡率高，需高度重视。儿童青少年HTG诊断标准（12-19岁）：TG大于等于1.7为升高，大于等于5.6为重度升高。常见病因：肥胖、代谢综合征、家族性高脂血症、内分泌疾病。管理原则：1.生活方式干预为首选和基础（饮食、运动、减重）2.限制含糖饮料、油炸食品、高糖高脂零食3.增加体力活动，减少屏幕时间4.TG1.7-5.6者，生活方式干预6-12个月评估5.TG大于等于5.6或家族性高甘油三酯血症，考虑药物治疗6.药物首选贝特类（大于等于10岁），他汀类根据LDL-C水平选择7.定期监测生长发育和肝功能CHAPTER06·特殊人群管理老年人HTG的管理老年人HTG管理需兼顾心血管获益与用药安全，个体化制定目标和方案，避免过度治疗。临床特点与管理原则流行病学：老年人HTG患病率较高，常与糖尿病、CKD、NAFLD等合并存在。管理原则：1.个体化评估：综合考虑年龄、预期寿命、合并疾病、用药情况、功能状态2.生活方式优先：适度运动、合理饮食、控制体重，避免过度限制营养3.目标个体化：ASCVD高风险者积极干预，衰弱或预期寿命有限者可适当放宽4.药物从小剂量开始，缓慢滴定，密切监测不良反应5.重视药物相互作用：老年人常多药联用，需注意贝特类与他汀、抗凝药等相互作用用药注意事项他汀类：·老年人对他汀耐受性总体良好，但肌病风险略增·建议从中等强度他汀开始，避免大剂量高强度他汀·注意与其他药物的相互作用（如胺碘酮、维拉帕米）贝特类：·非诺贝特优先于吉非贝齐，肌病风险较低·肾功能减退者需根据eGFR调整剂量或避免使用·与他汀联用需监测CK和肝功能n-3脂肪酸：安全性好，适合老年人使用，注意出血风险烟酸类：不良反应多，老年人慎用07管理流程与展望MANAGEMENTALGORITHM&PERSPECTIVES如何建立规范的HTG分层管理流程？未来发展方向是什么？CHAPTER07·管理流程与展望HTG分层管理流程发现TG升高

(空腹血脂检测)排查继发因素

(疾病/药物/生活方式)评估ASCVD风险

(危险分层)启动生活方式干预

(所有患者的基础)TG1.7-2.3

边缘升高

生活方式干预

3-6个月随访TG2.3-5.7

升高

生活方式+药物

(根据ASCVD风险)TG5.7-11.3

重度升高

积极降TG治疗

(贝特+鱼油)TG大于等于11.3

极重度升高

紧急处理+血浆置换

(预防急性胰腺炎)药物治疗决策要点1.ASCVD高风险患者：无论TG水平，均以他汀类为基础，LDL-C达标后TG仍大于等于2.3加用贝特或高纯度EPA2.TG2.3-5.7且ASCVD低中风险：生活方式干预1-3个月，未达标者考虑药物治疗3.TG大于等于5.7：立即启动降TG药物（贝特类首选），同时严格生活方式干预，预防急性胰腺炎4.定期随访：启动或调整药物后4-8周复查血脂、肝功能和肌酸激酶，达标后每3-6个月随访CHAPTER07·管理流程与展望多学科协作管理HTG的管理涉及多个学科，多学科协作（MDT）是提高HTG规范管理水平、改善患者预后的关键。本共识由心血管、内分泌、消化、肾病、营养等多学科专家共同制定。心血管内科ASCVD风险评估

他汀类药物管理

心血管事件预防内分泌科糖尿病合并HTG管理

胰岛素抵抗改善

代谢综合征干预消化内科急性胰腺炎诊治

NAFLD管理

脂肪肝随访肾内科/营养科CKD合并HTG管理

个体化饮食方案

营养状态评估MDT协作模式与目标·建立HTG专病门诊或MDT门诊，对重度/难治性HTG患者进行多学科联合诊疗·全科/社区医生负责初筛、随访和生活方式指导，专科医生负责复杂病例和药物方案制定·建立患者教育和管理档案，提高治疗依从性和血脂达标率·目标：提高HTG知晓率、治疗率和控制率，降低ASCVD和急性胰腺炎发生率CHAPTER07·管理流程与展望共识核心推荐意见汇总一