致命性大出血急救护理专家共识解读与临床实践指南

FATALHEMORRHAGE·EMERGENCYNURSINGCONSENSUS致命性大出血急救护理专家共识（2019）解读与临床实践规范大出血急救护理流程·提升急诊护理应急能力·降低致死性出血死亡率SACASSESSMENT出血评估NEWSSCORE危险分级MDTGREENCHANNEL多学科协作CONTENTS目录01共识背景与大出血概述02出血情况评估（SAC）03NEWS评分与危险分级04急救护理要点05介入围术期与MDT流程06止血效果评价与展望学习目标掌握大出血的定义与分类方法熟练运用SAC评估法判断出血情况掌握NEWS评分体系与危险分级规范执行急救护理各项操作要点了解介入围术期护理与MDT协作02/3701·共识背景共识制定背景与临床意义急诊抢救室是大出血患者救治的第一线为什么需要这份共识？致命性大出血是急诊常见危重症，起病急、进展快、病死率高，是创伤和非创伤患者死亡的重要原因。临床护理实践中，各医院对大出血的评估方法、急救流程、护理标准尚不统一，影响救治效率。本共识由国内急救护理专家团队基于循证医学证据和临床实践经验制定，为急诊护理人员提供规范化指导。发表信息：《介入放射学杂志》2020年3月第29卷第3期，专家顾问团队涵盖全国多家三甲医院急救护理领域。03/3701·定义与分类大出血的定义、分类与临床特征大出血定义：在短时间内失血量达到循环血量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。凝血功能障碍、代谢性酸中毒与低体温共同构成的"死亡三角"是大出血患者的主要致死机制。创伤性大出血·严重外伤导致的实质性脏器破裂·大血管损伤（主动脉夹层、动脉瘤破裂）·骨盆骨折、多发伤合并出血·术后出血、围术期大出血·特点：出血部位明确，多需外科或介入止血非创伤性大出血·消化道出血（呕血、便血）·呼吸道出血（大咯血）·产后出血、宫外孕破裂·肿瘤破裂、凝血功能障碍出血·特点：出血部位隐匿，需快速定位诊断参考：非创伤性出血的急诊处理专家共识、创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识04/37CHAPTER02出血情况评估SAC评估法：Site出血部位·Amount出血量·Character出血性质

快速、准确、可重复的三维评估体系02·SAC评估|S-Site出血部位评估：快速定位出血源结合病史和临床表现初步判断出血部位，为后续检查和止血措施提供方向出血部位典型临床表现护理评估要点消化道出血呕血（咖啡色/鲜红色）、黑便、便血记录呕吐物和排泄物的量、颜色、性状呼吸道出血咯血（鲜红色带泡沫）、呼吸困难、窒息保持气道通畅，警惕窒息，记录咯血量创伤性出血伤口渗血、血肿、腹膜刺激征、腹胀检查伤口、胸腹腔、骨盆、大腿近端隐匿出血产后/妇科出血阴道大量出血、腹痛、休克表现评估出血量、宫缩情况、生命体征变化关键提示：大腿近端及腹膜后可容纳大量血液，初始评估中不易被察觉，需重点排查隐匿性出血。02·SAC评估|A-Amount出血量评估：显性失血与隐性失血综合判断从四个维度综合评估出血量：显性失血、血常规、休克指数、全身症状显性失血评估肉眼可见的出血量，包括患者自述和医务人员现场观察的出血情况血常规血红蛋白每下降10g/L，出血量约为400mL；血细胞比容下降提示失血休克指数休克指数=脉率/收缩压，正常值0.58；指数为1时失血量800-1200mL全身症状出血小于400mL多无症状；400-800mL出现头晕心悸；大于1600mL可昏迷失血量与临床表现分级失血量占循环血量主要表现护理重点800-1200mL15%-20%头晕、心悸、冷汗、脉快建立静脉通路，密切监测07/3702·SAC评估|C-Character出血性质评估：判断出血类型与紧急程度检查有无明显外伤及显性出血，观察出血的颜色和性状，判断是动脉还是静脉出血动脉出血颜色鲜红，呈喷射状或搏动性流出，出血速度快，短时间内可导致休克，需立即压迫止血。静脉出血颜色暗红，呈持续涌出状，出血速度相对较慢，但大静脉出血同样危险，需加压包扎止血。护理评估检查清单·检查皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无伤口渗血或皮下血肿·观察引流液的颜色、量和性状，记录每小时引流量·有无黑便、腹膜刺激征等，评估是否存在隐匿性内出血08/37CHAPTER03NEWS评分与危险分级英国国家早期预警评分（NEWS）

七项生命体征参数·四级危险分层·标准化响应流程03·NEWS评分|体系概述NEWS评分体系：标准化的早期预警工具NEWS评分定义：英国国家早期预警评分（NationalEarlyWarningScore），由英国皇家医学院2012年提出，作为国家标准应用于各级医院。包含7项生命体征指标，分别给予相应分值，各分值之和为NEWS评分，得分越高提示病情越严重。七项评估参数呼吸频率血氧饱和度是否吸氧体温收缩压心率意识水平意识水平采用ACPU评估法：A（清醒）、C（意识模糊）、V（对声音有反应）、P（对疼痛有反应）、U（无反应）临床价值：NEWS评分在评估病情严重程度和判断预后方面具有较高灵敏度，任一参数达3分即视为病情变化。10/3703·NEWS评分|参数详解NEWS评分参数与分值标准参数3分2分1分0分1分2分3分呼吸频率≤8-9-1112-20-21-24≥25SpO2/%≤9192-9394-95≥96---测SpO2是否吸氧-是-否---心率/次min≤40-41-5051-9091-110111-130≥131收缩压/mmHg≤9091-100101-110111-219--≥220体温/℃≤35.0-35.1-36.036.1-38.038.1-39.1≥39.1-意识---A--V/P/U注：1mmHg=0.133kPa；A：意识清醒；V：对声音有反应；P：对疼痛有反应；U：无反应11/3703·NEWS评分|危险分级NEWS危险分级与护理响应持续心电监护是NEWS评分动态评估的基础NEWS分值危险分级监测频率应对程序0低风险1次/12h继续常规NEWS监测1-4分低风险1次/4-6h通知责任护士评估5-6分中风险1次/h紧急通知医师评估≥7分高风险持续监测立即启动紧急响应单项参数3分预警任一单项参数达到3分，即使总分不高，也视为病情变化，需立即通知医师并加强监测。大出血患者的特殊处理NEWS评分中/高风险时，应迅速采取急救措施，立即启动多学科团队协作（MDT）急救绿色通道，协助医师通知介入专科和其他相关专科医师会诊。12/37CHAPTER04急救护理要点初步紧急护理CAVSUC·综合救治护理MRIE

从气道管理到专科止血，全流程规范化护理操作04·初步紧急护理|CAV初步紧急护理：气道、呼吸与循环首诊护士不得离开患者，指导其他人员呼叫医师，在医师到达前采取必要急救措施A·气道Airway保持呼吸道通畅给予鼻导管或面罩吸氧发生意识障碍、大咯血时需注意开放气道立即负压吸引呼吸道分泌物和血块必要时配合医师行气管插管或气管切开B·呼吸Breathing监测呼吸频率、节律和深度观察血氧饱和度变化呼吸困难者取半卧位大咯血患者取患侧卧位准备好抢救器械和药品C·循环Circulation迅速建立2条及以上静脉通路留置20-22号静脉留置针有条件者尽早建立中心静脉通道快速补液扩容，遵医嘱输血监测血压、心率、末梢循环14/3704·初步紧急护理|SUC初步紧急护理：禁食、监护与体位S·禁食Fasting急性大出血患者一律禁食禁饮为可能的手术或介入治疗做准备避免呕吐误吸风险U·监护Monitor立即心电监护，监测心率、心律监测血压、呼吸、SpO2严密观察意识、瞳孔、尿量观察出血部位、性质及量、疼痛P·体位Position绝对卧床休息，保持安静避免情绪激动，休克时取中凹卧位大咯血时头偏向一侧，防呕吐物误吸颈椎脊柱损伤时保持脊柱中立位检验检查：快速获取关键实验室数据测快速血糖，急抽血查血常规、凝血功能、血型、交叉配血、输血前常规、肾功能、电解质等必要时监测动脉血气分析，评估酸碱平衡和组织灌注状态动态复查血常规和凝血功能，评估出血进展和治疗效果15/3704·综合救治护理|MRIE综合救治护理：MRIE动态循环建立有效静脉通路是循环复苏的基础严密观察病情变化，动态监测各项指标，至少每15-30分钟执行一次MRIE循环M·Monitor监测动态监测CAV、SUC、SAC等项目，关注NEWS评分与对应程序变化R·Report汇报及时向医师反馈病情变化，报告监测数据和护理评估结果I·Intervene干预根据医嘱及时采取有效护理措施，包括补液、止血、输血等E·Evaluate评价评价干预效果，调整护理方案，对NEWS高危者建议收治ICU或给予特护16/3704·综合救治护理|补液升压补液升压：限制性液体复苏策略补液原则：遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾的原则。应用血管活性药提升血压，以改善重要脏器血液灌注。建议目标血压控制在收缩压80-90mmHg为宜，直至彻底止血。限制性液体复苏活动性出血未控制前，建议采取限制性液体复苏（允许性低压复苏）策略通过控制输注速度和量，使血压维持在较低水平既可适当恢复组织血流灌注，又不扰乱机体代偿机制和内环境避免大量补液导致血液稀释、凝血功能障碍和体温下降血管活性药物使用遵医嘱应用血管活性药物提升血压使用微量泵精确控制输注速度密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量病情危重而又有条件时，通过进一步监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量及心脏指数等指导补液17/3704·综合救治护理|止血输血止血与输血护理：控制出血源头止血护理措施局部止血：对部位明确的出血采取紧急人工止血措施，如压迫止血、包扎制动等药物止血：遵医嘱应用止血药物，如凝血酶、维生素K、氨甲环酸等消化道出血：用质子泵抑制剂和生长抑素止血，去甲肾上腺素冰盐水口服或胃管内注入，胃镜下止血治疗咯血：给予垂体后叶素联合酚妥拉明静脉滴注，支气管镜下止血动脉瘤破裂：严格控制血压，应用血管紧张素转换酶抑制剂输血护理要点输血指征：血红蛋白低于70g/L时，输注浓缩红细胞；急性失血量超过总量30%时，可输全血凝血因子：大量输血时注意补充凝血因子，输注新鲜冰冻血浆、血小板血小板：维持血小板计数大于50×10^9/L输血核对：严格执行三查八对，密切观察输血反应加温输注：大量快速输血时使用血液加温器，避免低体温注意：对术后出血，予以换药、局部应用止血药、加压包扎，或二次手术；对介入术后穿刺点出血，重新加压包扎，延长制动时间。04·综合救治护理|内环境维持酸碱平衡与镇痛护理维持酸碱平衡遵医嘱快速静脉补液，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱大出血休克患者常伴发代谢性酸中毒和低氧血症血气分析碱剩余水平和乳酸是临床上反映组织灌注不足引起酸中毒和低氧严重程度的敏感指标持续动态监测血气分析和血乳酸水平对休克早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义纠正酸中毒时注意避免过度通气和碱中毒镇痛护理根据疼痛评估结果实施必要的药物镇痛常用数字评分法（NRS）评估疼痛程度轻度疼痛：非甾体抗炎药中度疼痛：弱阿片类药物联合非甾体抗炎药重度疼痛：强阿片类药物，如吗啡、芬太尼注意观察镇痛效果和不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等非药物镇痛：放松疗法、音乐疗法、心理疏导19/3704·综合救治护理|体温炎症控制体温与炎症：打破"死亡三角""死亡三角"：凝血功能障碍、代谢性酸中毒与低体温共同构成大出血患者的致死机制，三者互为因果、恶性循环，控制体温和炎症是打破死亡三角的关键。控制体温发热：体温低于38.5℃时采用物理降温，高于38.5℃时遵医嘱应用药物降温预防低体温：中心体温低于34℃，可导致严重凝血功能障碍复温措施：以保暖、切忌使用加热袋提升体表温度，避免烫伤和皮肤血管扩张加重组织耗氧液体加温：输注的液体和血液制品需加温至37℃左右控制炎症遵医嘱早期应用抗生素抗感染糖皮质激素抗炎，阻断炎症级联反应保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环乌司他丁等蛋白酶抑制剂，抑制炎症介质释放监测炎症指标：白细胞、C反应蛋白、降钙素原20/3704·综合救治护理|专科止血专科止血措施：针对不同出血原因出血类型止血措施护理要点消化道大出血质子泵抑制剂、生长抑素静脉压；三腔二囊管压迫止血；去甲肾上腺素冰盐水口服或胃管注入；胃镜下止血观察呕吐物和排泄物的量、颜色；胃管引流液监测；三腔二囊管护理防窒息大咯血垂体后叶素联合酚妥拉明静脉滴注；支气管镜下止血；支气管动脉栓塞患侧卧位；保持气道通畅；记录咯血量；警惕窒息先兆动脉瘤破裂严格控制血压；血管紧张素转换酶抑制剂；他汀类药物；介入栓塞或手术止血绝对卧床；控制血压在目标范围；避免情绪激动和用力排便创伤性出血加压包扎、止血带止血；体腔或四肢切开探查术；血管结扎术；介入栓塞记录止血带使用时间；每小时放松一次；观察末梢循环；骨盆骨折行骨盆外固定术后/介入后出血换药、局部应用止血药、加压包扎；或二次手术；穿刺点重新加压包扎，延长制动观察伤口渗血；穿刺点足背动脉搏动；下肢皮温和颜色21/3704·综合救治护理|检查与心理完善急诊检查与心理支持完善急诊检查协助完成必要的影像学检查，如超声、CT/CTA、MRI等根据NEWS评分危险分级和出血量，评估能否安全转运完成检查，建议为中/高危，建议尽可能在床边完成检查如直接送介入手术室，可在血管造影明确出血部位的同时，予以介入手术止血检查过程中持续监测生命体征，备好抢救药品和器械转运途中保持静脉通路通畅，吸氧持续心理支持与人文关怀护理人员抢救时沉着冷静、有条不紊，给患者及家属信心加强安慰，有条件时允许家属陪伴，给予心理支持保持环境通风，及时清除患者排出的血液，更换被污染的被服和衣物，去除不良气味及时向家属告知病情和治疗方案，取得理解和配合对濒危患者做好临终关怀，尊重患者和家属的意愿关注医护人员自身的心理状态，必要时进行心理疏导22/37CHAPTER05介入围术期与MDT流程介入围术期护理·出血中心MDT绿色通道

多学科协作·争分夺秒·全程无缝衔接05·介入围术期护理介入围术期护理：术前、术中、术后全流程术前护理配合医师向患者和家属简要介绍介入手术目的和优势尽可能稳定患者呼吸和循环功能医、护、患三方签署危重患者转运和安全知情同意书准备好转运所需的监护和急救设备、药品、病历及影像资料通知介入手术室和护士做好准备，必要时通知麻醉科人员准备：介入手术室护士和技师24h待命，二线班接到通知10min内到岗建议每台急诊介入手术至少2名护士配合术中护理主动与患者沟通，简单介绍介入止血原理消除恐惧心理，准备核对身份迅速摆好手术体位，连接好心电监护和吸氧建立良好的静脉通路严密监测病情和患者反应，关注心率、血压、血氧变化准确及时传递器械和药品注意整个手术过程中医患三方做好辐射防护术后护理穿刺点加压包扎，观察有无渗血、血肿穿刺侧肢体制动，观察足背动脉搏动观察下肢皮温、颜色、感觉和运动功能持续心电监护，监测生命体征观察有无造影剂不良反应鼓励多饮水，促进造影剂排泄观察止血效果，警惕再出血记录出入量，维持水电解质平衡24/3705·MDT流程出血中心急诊MDT绿色通道护理处置流程出血中心不同部门的护士肩负不同职责和工作重心，需要无缝衔接密切配合第一步急诊科

预检分诊、危险分级评估第二步抢救室

急救护理、初步处置第三步MDT会诊

协助邀请介入及相关专科第四步介入手术室

介入止血手术第五步专科病房/ICU

术后护理、康复第六步动态监测病情变化

评价止血效果核心原则：争分夺秒完成急诊出血患者评估和安全转运，配合完成介入或精准止血检查、治疗及后续处置。25/3705·MDT协作MDT绿色通道协作：多学科无缝衔接建立出血中心MDT团队，制定标准化绿色通道流程，确保各环节高效衔接团队角色主要职责协作要点急诊护士预检分诊、危险分级、初步急救护理、建立静脉通路、抽血送检、配合抢救首诊护士不离开患者，指导他人呼叫医师；及时向医师反馈病情变化介入护士24h待命，接到通知10min内到岗；术前准备、术中配合、术后护理每台急诊介入至少2名护士配合；与急诊护士做好交接，核对患者信息专科护士术后专科护理、病情监测、并发症观察、康复指导、健康教育与介入护士做好术后交接；持续MRIE循环，动态评价止血效果ICU护士危重患者特护、多器官功能支持、血流动力学监测、呼吸机护理NEWS高危患者建议收治ICU；与急诊和介入团队保持信息畅通绿色通道标准：急诊到介入手术室时间不超过30分钟，导管室启动时间不超过10分钟，团队到岗时间不超过15分钟。CHAPTER06止血效果评价止血有效评价·出血进展评价·护理质量监控

客观评估治疗效果，及时调整救治方案06·效果评价|止血有效止血有效评价：客观指标判断止血有效定义：通过护理评估，判断患者出血是否得到有效控制，生命体征是否趋于稳定，为后续治疗和护理方案调整提供依据。生命体征稳定心率逐渐恢复正常范围（60-100次/分）血压稳定，收缩压大于90mmHg呼吸平稳，频率12-20次/分血氧饱和度大于95%意识清楚，精神状态改善末梢循环改善，四肢温暖尿量恢复正常（大于0.5ml/kg/h）实验室指标改善血红蛋白和红细胞压积趋于稳定或回升凝血功能指标改善（PT、APTT缩短）血乳酸水平下降（小于2mmol/L）碱剩余改善（大于-3mmol/L）电解质和酸碱平衡恢复正常出血部位无活动性出血征象引流液/呕吐物/排泄物颜色变浅、量减少28/3706·效果评价|出血进展出血进展评价：及时识别病情恶化出血进展定义：通过动态监测和评估，判断患者出血是否持续或加重，及时识别病情恶化信号，立即报告医师并采取进一步止血措施。临床征象恶化心率进行性增快（大于120次/分）血压持续下降，收缩压小于90mmHg呼吸急促或困难，频率大于24次/分意识障碍加重，烦躁或嗜睡皮肤湿冷、苍白，末梢循环差尿量减少（小于0.5ml/kg/h）呕血、便血、咯血加重或量增多伤口或穿刺点持续渗血、血肿扩大实验室指标恶化血红蛋白持续下降（每小时下降大于10g/L）红细胞压积进行性降低凝血功能恶化（PT、APTT延长）血小板计数进行性减少血乳酸持续升高（大于4mmol/L）碱剩余加重（小于-6mmol/L）代谢性酸中毒加重，pH小于7.20NEWS评分持续升高或达到高危29/3706·效果评价|质量监控护理质量监控：持续改进护理服务建立大出血急救护理质量监控体系，定期评估和改进护理流程，提升救治成功率结构指标急救设备完好率100%急救药品齐备率100%护士培训覆盖率100%绿色通道畅通率MDT团队建设达标率介入手术室24h开放过程指标首诊响应时间小于3min静脉通路建立小于5min抽血送检小于10min急诊到介入室小于30minNEWS评分准确率护理记录完整率交接班规范执行率结果指标大出血救治成功率24h再出血率并发症发生率平均住院日患者满意度护理不良事件发生率死亡率持续改进定期质量分析会疑难病例讨论急救演练考核流程优化再造PDCA循环管理根因分析(RCA)30/37CHAPTER07总结与展望核心要点回顾·临床实践建议·培训考核体系

未来发展方向·持续提升大出血急救护理水平07·总结|核心要点核心要点总结：六大关键模块01·快速评估SAC三维评估法（部位/量/性质）+NEWS评分体系，快速判断出血严重程度和危险分级02·初步急救CAVSUC流程：气道/呼吸/循环/禁食/监护/体位，首诊护士不离开患者03·综合救治MRIE动态循环（监测/汇报/干预/评价），限制性液体复苏，目标收缩压80-90mmHg04·介入MDT出血中心MDT绿色通道，急诊到介入室小于30min，介入护士24h待命10min到岗05·效果评价止血有效与出血进展双向评价，动态监测生命体征和实验室指标，及时调整方案06·质量改进结构-过程-结果三维质量监控，PDCA循环持续改进，定期培训演练考核核心理念：争分夺秒·精准评估·规范处置·多科协作·全程监护·持续改进32/3707·总结|实践建议临床实践建议：落地执行的关键举措建立标准化流程制定大出血急救护理SOP统一评估工具和记录表单规范绿色通道启动标准明确各岗位护士职责分工优化资源配置急救设备药品定点放置介入手术室24小时开放建立大出血专用抢救车保障血液制品及时供应强化团队协作定期MDT团队联席会议开展跨科室联合演练建立有效沟通机制完善交接班和转运流程信息化建设NEWS评分电子预警系统急救时间节点自动记录护理文书结构化录入质量数据实时统计分析人文关怀关注患者心理状态加强家属沟通和支持保护患者隐私和尊严做好临终关怀服务科研创新开展临床护理研究总结最佳实践证据推动护理技术创新参与指南共识制定33/3707·总结|培训考核培训考核建议：构建分层培训体系针对不同层级护士制定差异化培训方案，理论与实践结合，定期考核确保能力达标培训层级培训内容培训方式考核方式新护士

(0-1年)大出血基本概念、SAC评估、CAVSUC初步急救、生命体征监测、静脉通路建立理论授课+操作示范+一对一导师带教理论笔试+操作考核（静脉穿刺、吸氧、监护）骨干护士

(2-5年)NEWS评分应用、MRIE循环、限制性液体复苏、输血护理、专科止