2026年医保知识考试-基础政策解读与医保发展试题及答案

2026年医保知识考试:基础政策解读与医保发展试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.我国基本医疗保险制度主要包括哪两类？A.城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.城市居民医疗保险和农村合作医疗C.职工基本医疗保险和商业健康保险D.城乡居民基本医疗保险和公务员医疗补助2.下列关于职工基本医疗保险个人账户的说法，正确的是：A.个人账户资金可以自由提取现金B.个人账户只能用于支付参保人本人医疗费用C.国家政策允许个人账户用于配偶、父母、子女的部分医疗费用D.个人账户由用人单位缴费全部划入3.城乡居民基本医疗保险的筹资方式是：A.完全由个人缴费B.完全由政府财政补助C.个人缴费与政府补助相结合D.由用人单位和职工共同缴纳4.基本医保药品目录中，需要个人先行支付一定比例后，剩余部分再按规定比例报销的药品属于：A.甲类B.乙类C.丙类D.自费药品5.参保人在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，报销时通常先扣除：A.封顶线B.起付线C.报销比例D.个人账户余额6.异地就医住院费用直接结算的前提是：A.无需任何手续B.必须转诊转院C.按规定办理异地就医备案D.只能回参保地手工报销7.《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行时间是：A.2018年1月1日B.2020年6月1日C.2021年5月1日D.2023年1月1日8.国家组织药品集中带量采购的直接目标是：A.增加医疗机构收入B.提升药品研发投入C.降低药品虚高价格D.扩大进口药品使用9.职工医保门诊共济保障改革后，单位缴纳的基本医疗保险费通常：A.全部计入个人账户B.全部计入统筹基金C.按一定比例分别计入个人账户和统筹基金D.不再计入个人账户，主要用于门诊统筹10.DRG付费是指：A.按项目付费B.按床日付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按人头付费11.大病保险的主要作用是：A.替代基本医疗保险B.对参保人发生的高额医疗费用给予进一步保障C.支付门诊普通疾病费用D.支付公共卫生服务费用12.医疗救助的对象一般不包括：A.特困人员B.低保对象C.高收入自费患者D.低保边缘家庭成员13.打击欺诈骗保中，“冒名就医”是指：A.使用本人医保卡合理就诊B.使用他人医保卡或医保凭证冒名享受医保待遇C.到非定点医疗机构就医D.自费药品费用申请报销14.国家基本医保药品目录原则上调整周期为：A.不调整B.每3年一次C.每年一次D.每半年一次15.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后：A.取消了生育保险待遇B.生育保险基金并入职工医保基金统一征缴C.生育保险待遇由商业保险支付D.参保职工不再享受生育津贴16.医保定点医药机构实行：A.审批制管理B.协议管理C.备案管理D.无需管理17.医保电子凭证的主要功能不包括：A.身份核验B.医保支付C.查询医保信息D.提取现金18.参保人发生意外伤害，如果医疗费用依法应当由第三人负担，基本医保基金：A.先行支付后追偿B.不予支付C.可以部分支付D.无条件支付19.医保支付方式改革中，按病种分值付费的简称是：A.DRGB.DIPC.RBRVSD.CPT20.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围：A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用D.在境外就医的二、多项选择题（每题2分，共20分）1.我国多层次医疗保障体系包括：A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业补充医疗保险2.根据《社会保险法》，基本医疗保险基金不予支付的范围包括：A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的3.定点医药机构在提供医保服务中，不得有下列行为：A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.重复收费4.异地就医备案可以通过哪些渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.电话备案D.国家异地就医备案微信小程序5.国家组织药品集中带量采购的成效包括：A.大幅降低药品价格B.减少药品流通环节C.促进医疗机构合理用药D.提高药品生产成本6.医保支付方式改革的作用包括：A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗服务行为C.提高医保基金使用效率D.保障参保人权益7.关于医保药品目录甲乙分类，下列说法正确的有：A.甲类药品一般按全额纳入报销基数B.乙类药品个人需先自付一定比例C.丙类药品由医保基金支付D.乙类药品各地可确定个人先行自付比例8.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有：A.虚构医药服务B.伪造医疗票据C.串换药品、耗材D.将医保卡转借他人使用9.基本医疗保险参保人待遇报销的主要影响因素有：A.起付线B.报销比例C.封顶线D.药品和诊疗项目目录10.关于职工医保个人账户家庭共济，下列说法正确的有：A.可用于支付参保人配偶、父母、子女的医疗费用B.所有地区都必须立即开放家庭共济C.可用于支付参保人本人及家庭成员参加居民医保的保费D.可随意套现三、判断题（每题1分，共10分）1.城镇职工基本医疗保险用人单位缴费部分全部划入个人账户。2.城乡居民基本医疗保险不设最低缴费年限，按年缴费。3.基本医保药品目录中的乙类药品不需要个人自付任何费用。4.参保人在定点医疗机构发生的所有医疗费用均可由医保基金支付。5.医保基金可以用于支付参保人境外就医产生的医疗费用。6.国家组织药品集中带量采购中选药品价格通常会明显下降。7.重复参加职工医保和居民医保的，可以同时享受两份基本医疗保险待遇。8.医保电子凭证激活后，实体社保卡将不能继续使用。9.定点零售药店不得为参保人员使用医保个人账户购买生活用品。10.参保人发生的大额医疗费用经基本医保报销后，符合条件的大病保险可进行二次报销。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述基本医疗保险起付线、报销比例、封顶线的含义及作用。2.简述国家组织药品集中带量采购的主要成效。3.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构主要禁止行为，至少写出5项。五、论述题（10分）1.结合实际，论述DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的影响及应对措施。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：我国基本医保制度覆盖职工与城乡居民两大群体，分别对应城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。2.答案：C解析：现行改革推动个人账户家庭共济，允许用于家庭成员的医疗费用；个人账户不得自由提取，单位缴费部分改革后不再全部划入个人账户。3.答案：C4.答案：B解析：甲类药品一般全额纳入报销基数，乙类药品个人需先行自付一定比例，丙类目录不纳入基本医保报销。5.答案：B6.答案：C7.答案：C8.答案：C9.答案：D解析：改革核心之一是将单位缴费部分不再划入个人账户，增加统筹基金用于门诊共济保障。10.答案：C11.答案：B12.答案：C13.答案：B14.答案：C15.答案：B解析：合并实施是基金层面的合并，待遇仍保留，生育津贴等待遇不受影响。16.答案：B17.答案：D18.答案：B解析：依法应由第三人负担的医疗费用，基本医保基金不予支付；第三人无法确定或无力支付的，可按程序申请先行支付并追偿。19.答案：B20.答案：C二、多项选择题1.答案：ABCD解析：多层次体系以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助托底，并鼓励商业健康保险和慈善救助等共同发展。2.答案：ABCD3.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止上述违规行为，以维护基金安全。4.答案：ABCD5.答案：ABC解析：集采通过以量换价、压缩流通成本实现降价，有利于促进合理用药，不会提高生产成本。6.答案：ABCD7.答案：ABD解析：基本医保目录仅设甲类、乙类，不存在丙类；乙类个人先行自付比例由省级医保部门确定。8.答案：ABCD9.答案：ABCD10.答案：AC解析：个人账户家庭共济由国家政策推动，部分地区先行实施，并非全国统一强制；套现属于违规行为。三、判断题1.答案：错误解析：门诊共济保障改革后，单位缴费部分一般不再划入个人账户，而计入统筹基金。2.答案：正确3.答案：错误4.答案：错误解析：医保基金只支付符合目录和支付政策规定的合规医疗费用，起付线以下、自费项目等需个人承担。5.答案：错误6.答案：正确7.答案：错误8.答案：错误解析：医保电子凭证与实体社保卡可以并行使用，参保人可自愿选择。9.答案：正确10.答案：正确四、简答题1.答案：起付线是医保基金开始支付前，由参保人个人负担的医疗费用最低额度；报销比例是起付线以上、封顶线以下的合规医疗费用中，医保基金支付的比例；封顶线是医保基金在一个自然年度内对参保人支付的最高限额。三者共同构成医保待遇支付的核心框架，一方面体现参保人与基金的费用分担，引导合理就医，另一方面控制基金支出风险，将有限基金用于重点保障。2.答案：(1)大幅降低药品虚高价格，减轻患者用药负担；(2)压缩药品流通中间环节，净化流通环境；(3)促进仿制药替代原研药，推动合理用药；(4)引导医药产业规模化、集中化、高质量发展；(5)节约医保基金，提升基金使用效率。3.答案：(1)分解住院、挂床住院；(2)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药；(3)重复收费、超标准收费、分解项目收费；(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(5)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(6)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料。解析：上述行为均属于《条例》明令禁止的违规行为，构成欺诈骗保的将依法追责。五、论述题1.答案：影响方面：(1)收入模式发生转变，由“多收多得”转向“结余留用、超支共担”，推动医疗机构主动控费；(2)病案首页质量和疾病编码准确性直接影响支付结果，管理要求提高；(3)促进临床路径管理和诊疗规范化，提升运行效率；(4)可能出现分解住院、推诿重症、降低服务质量