2026年医保知识考试-基础政策解读试题及答案

2026年医保知识考试:基础政策解读试题及答案一、单项选择题（每题2分，共15题，共30分）1.我国基本医疗保险制度的方针是？A.广覆盖、保基本、多层次、可持续B.高福利、全覆盖、单层次、高保障C.市场化、商业化、自愿参保、自主缴费D.以大病保障为主，门诊费用全部自付2.职工基本医疗保险费由谁缴纳？A.仅由用人单位缴纳B.仅由职工个人缴纳C.用人单位和职工个人共同缴纳D.政府全额补贴3.城乡居民基本医疗保险的筹资方式是？A.个人不缴费，全部由政府补助B.政府不补助，全部由个人缴费C.个人缴费与政府补助相结合D.用人单位缴费为主4.关于“起付线”的说法，正确的是？A.医保基金最高支付限额B.参保人每次就医需先行自付一定费用，超过部分才按比例报销C.医保目录内药品个人自付比例D.医保基金支付给医院的预付标准5.职工医保门诊共济改革后，单位缴费划入个人账户的比例是？A.全部划入个人账户B.全部划入统筹基金C.按原比例划入个人账户D.由单位自主决定6.在医保目录中，乙类药品的费用报销前，参保人通常需要？A.全部自付B.先按规定比例自付一定费用，再按报销比例支付C.全部由医保基金支付D.不纳入医保报销范围7.下列哪项不属于基本医疗保险基金支付的费用？A.在定点医院发生的合规住院费用B.在定点药店购买医保目录内药品的费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.门诊慢特病合规费用8.异地就医直接结算需要办理的关键手续是？A.无需任何手续B.办理异地就医备案C.在就医地重新参保D.到参保地医保局领取现金9.医疗救助制度的保障对象主要包括？A.全体居民B.特困人员、低保对象等困难群众C.在职职工D.灵活就业人员10.职工医保个人账户家庭共济可用于支付？A.参保人配偶、父母、子女在定点医药机构的个人负担费用B.任何亲友的医疗费用C.购买商业保险的保费D.在非定点药店购买保健品11.大病保险资金的来源是？A.参保人个人另行缴纳B.从基本医保统筹基金中划出，参保人无需额外缴费C.政府全额补贴D.用人单位额外缴费12.参保人跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系应当？A.自动注销B.原参保地保留，新参保地不承认C.随本人转移，缴费年限累计计算D.只能在新参保地重新计算13.关于生育保险与职工基本医疗保险的关系，现行政策是？A.两项制度完全独立运行B.生育保险取消，待遇由商业保险承担C.生育保险与职工医保合并实施，统一征缴，保留险种D.生育保险仅覆盖女职工14.国家组织药品集中带量采购的主要目的是？A.提高药品价格B.降低药品虚高价格，减轻患者负担C.减少药品种类D.限制医院用药自主权15.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的是？A.参保人按规定使用医保卡就医B.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书C.参保人异地就医备案后直接结算D.定点药店按规定销售医保目录内药品二、多项选择题（每题3分，共10题，共30分）1.我国多层次医疗保障体系包括的主要制度有哪些？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.大病保险D.医疗救助2.基本医疗保险基金支付范围包括符合规定的哪些费用？A.药品费用B.诊疗项目费用C.医疗服务设施费用D.住院期间的生活用品费用3.下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的4.参保人异地就医直接结算的备案类型主要包括？A.异地安置退休人员备案B.异地长期居住人员备案C.常驻异地工作人员备案D.异地转诊人员备案5.职工基本医疗保险个人账户可以支付哪些项目？A.参保人本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构个人负担的费用C.在定点医疗机构发生的各类健康体检费用D.参保人本人在定点医疗机构住院费用中个人自付部分6.医疗救助的对象通常包括哪些群体？A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.返贫致贫人口7.下列关于医保目录中甲类和乙类药品的说法正确的有？A.甲类药品临床必需、使用广泛、疗效确切、价格较低B.乙类药品一般可供临床选择使用，疗效确切C.甲类药品费用通常全额纳入报销基数D.乙类药品费用通常需个人先自付一定比例8.下列行为属于欺诈骗保或违规使用医保基金的有？A.将本人医保卡转借他人冒名就医B.定点零售药店串换药品名称刷卡结算C.定期体检并接受医疗机构提供的常规检查D.冒用他人医保卡住院报销9.参保人申请门诊慢特病待遇通常需要满足哪些条件？A.患有当地规定的门诊慢特病病种B.经定点医疗机构相关科室医生确诊C.按规定提交申请并通过审核认定D.必须有住院记录10.关于职工医保门诊共济改革，下列表述正确的有？A.将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围B.单位缴费划入个人账户的比例逐步减少直至不再划入C.个人账户资金可用于家庭成员医疗费用共济D.门诊报销不再设置起付线和封顶线三、判断题（每题2分，共10题，共20分）1.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。2.职工基本医疗保险个人账户资金只能用于参保人本人支付医疗费用，不能用于家庭成员。3.参保人跨统筹地区就业，基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。4.基本医疗保险基金可以支付在境外就医的费用。5.大病保险参保人无需个人另行缴费。6.定点医疗机构虚构医疗服务套取医保基金属于欺诈骗保行为。7.医保目录中的乙类药品费用由医保基金和参保人共同负担。8.参保人未办理异地就医备案的，在任何情况下都可以直接结算。9.职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度。10.医疗救助制度主要用于保障困难群众获得基本医疗服务，防止因病致贫返贫。四、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.简述职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在筹资来源上的主要区别。2.简述基本医疗保险基金不予支付医疗费用的主要情形，至少列出四种。3.简述异地就医直接结算的基本流程。4.简述职工医保个人账户家庭共济政策的主要内容。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：我国基本医疗保险坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，既保障基本医疗需求，又保持基金长期运行。2.答案：C解析：职工基本医疗保险实行用人单位和职工个人共同缴费，用人单位缴费和职工个人缴费按规定比例计入相应账户。3.答案：C4.答案：B解析：起付线是医保基金开始支付的最低费用限额，起付线以下费用由个人承担，超过部分纳入报销。5.答案：B解析：门诊共济改革后，职工医保单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，用于增强门诊共济保障能力。6.答案：B解析：乙类药品一般可供临床选择使用，参保人需先个人自付一定比例，剩余部分再按医保规定报销。7.答案：C解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。8.答案：B解析：异地就医直接结算通常需要先办理异地就医备案，备案后可在就医地定点医疗机构直接结算。9.答案：B10.答案：A解析：家庭共济仅限参保人配偶、父母、子女等直系亲属在定点医药机构发生的个人负担费用。11.答案：B12.答案：C13.答案：C解析：生育保险与职工基本医疗保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理，但生育保险作为一项社会保险制度仍予保留。14.答案：B15.答案：B解析：虚构医疗服务、伪造医疗文书套取医保基金属于典型欺诈骗保行为。二、多项选择题1.答案：A、B、C、D解析：我国已形成以基本医疗保险为主体，大病保险、医疗救助等为补充和托底的多层次医疗保障体系。2.答案：A、B、C解析：基本医疗保险基金支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用，生活用品费用不纳入支付范围。3.答案：A、B、C、D解析：《社会保险法》第三十条规定上述四类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。4.答案：A、B、C、D解析：异地就医备案类型涵盖异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等主要情形。5.答案：A、B、D解析：个人账户可用于支付本人和家庭成员在定点医药机构发生的合规自付费用。非治疗性的健康体检费用通常不属于个人账户支付范围。6.答案：A、B、C、D解析：医疗救助主要覆盖特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员及易返贫致贫人口等困难群体。7.答案：A、B、C、D解析：甲类药品实行全额纳入报销基数；乙类药品参保人先按规定比例自付，再按医保规定报销。8.答案：A、B、D解析：转借医保卡、冒名就医、串换药品并刷卡结算均属违规或欺诈骗保行为。常规体检如未违规使用医保基金，不属于欺诈骗保。9.答案：A、B、C解析：门诊慢特病待遇申请以疾病诊断和审核认定为主，不以必须有住院记录为前提。10.答案：A、B、C解析：门诊共济改革扩大门诊统筹保障，同时门诊统筹仍按规定设置起付线、封顶线和报销比例。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：职工医保个人账户可实现家庭共济，用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构个人负担的费用。3.答案：正确4.答案：错误解析：在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。5.答案：正确解析：大病保险资金从基本医疗保险基金中划出，参保人无需额外缴费。6.答案：正确7.答案：正确解析：乙类药品费用个人先按规定比例自付，剩余部分由医保基金按比例支付，属于共同负担。8.答案：错误解析：除特殊规定外，一般需先办理异地就医备案方可直接结算，未备案可能无法直接刷卡结算，需回参保地手工报销。9.答案：正确10.答案：正确四、简答题1.答案：职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位缴费全部计入统筹基金，职工个人缴费计入个人账户；达到规定缴费年限的退休人员不再缴费但仍可享受待遇。城乡居民基本医疗保险筹资采取个人缴费与政府补助相结合的方式，参保居民按年度缴费，财政给予相应补助，不建立个人账户。解析：两类制度的筹资主体和账户设置不同，是基础政策的重要差异。2.答案：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的。此外，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以外的费用也不予支付。解析：上述情形依据《社会保险法》第三十条，属于基本医保基金不予支付的法定范围。3.答案：异地就医直接结算一般遵循“先备案、选定点、持卡或持码就医”的流程。参保人通过线上或线下渠道向参保地医保经办机构申请异地就医备案；备案后选择就医地已开通异地直接结算的定点医疗机构；就医时持社会保障卡或医保电子凭证结算，个人只需支付应由个人承担的部分，统筹基金支付