2026年医保基金专项整治问题培训考试题及答案

2026年医保基金专项整治问题培训考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我国医疗保障基金监管的行政主体是？A.卫生健康主管部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门2.2026年全国医保基金专项整治的重点整治领域不包括以下哪项？A.骨科高值耗材滥用B.血液透析违规收费C.城乡居民门诊统筹冒名使用D.普通感冒常规门诊处方开药3.定点医疗机构通过串换诊疗项目方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下4.参保人员以骗取医保基金为目的，将本人医保凭证交由他人冒名使用的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.违法违规使用医保基金举报线索经查证属实，最高可给予举报人多少奖励？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元6.下列哪种情形不属于“挂床住院”欺诈骗保行为？A.参保人员办理住院手续后不在院实际接受诊疗B.医疗机构为不符合住院指征的参保人员办理住院C.住院期间患者连续3天以上无实质性诊疗记录D.患者术后因康复需要在院接受规范治疗7.定点零售药店下列哪种行为属于医保基金欺诈骗保行为？A.凭参保人员处方销售处方药B.在经营场所摆放日用品、食品等非药品C.为参保人员串换药品刷医保卡结算D.按规定对药品价格明码标价8.2026年医保基金专项整治中，针对定点医疗机构的“三假”整治重点不包括？A.假病人B.假病情C.假票据D.假药品9.医保行政部门开展基金监督检查时，执法人员不得少于几人？A.1人B.2人C.3人D.4人10.定点医疗机构诱导他人虚假就医骗取医保基金支出，情节严重的，医保行政部门可以采取的措施是？A.仅作出罚款处理即可B.由医保经办机构解除医保服务协议C.直接吊销医疗机构执业许可证D.对医务人员处以行政拘留11.下列哪项指标异常最能反映定点医疗机构可能存在“分解住院”行为？A.次均住院费用持续上升B.住院人次人头比大幅高于同级别医疗机构均值C.药品占比持续下降D.平均住院日较上年明显延长12.医保基金使用信用管理中，一般失信主体信息的最短公示期为？A.3个月B.6个月C.1年D.3年13.下列哪种行为不属于定点医疗机构“过度诊疗”违规情形？A.无临床指征开具大型设备检查单B.重复收取一级护理费用C.超出病情需要开具高价靶向药品D.对轻症患者实施不必要的康复治疗14.参保人员涉嫌骗取医保基金，被暂停医疗费用联网结算的最长期限为？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月15.下列哪项不属于医保基金行政监督的法定方式？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.刑事案件侦查二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员不得实施下列哪些行为？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材结算D.为参保人员提供医保费用明细清单2.2026年医保基金专项整治的重点整治对象包括？A.存在高值耗材滥用嫌疑的骨科、心内科B.违规收费问题突出的血液透析、肿瘤治疗科室C.涉嫌冒名购药的定点零售药店D.以免费体检诱导住院的民营医疗机构3.下列属于“欺诈骗取医保基金”行为的有？A.虚构医药服务，伪造病历、收费票据B.将非医保药品串换为医保药品结算C.参保人员利用医保待遇转卖药品牟利D.定点药店用医保卡结算保健食品、日用品4.医保行政部门开展基金监督检查时，可以采取的合法措施有？A.进入现场检查，询问相关工作人员B.查阅、复制会计凭证、病历等资料C.对可能被转移、隐匿的资料予以封存D.直接拘留涉嫌骗保的机构负责人5.定点零售药店的下列行为中，属于医保违规的有？A.为非定点零售药店代刷医保卡B.将保健品、食品纳入医保结算C.按处方剂量销售慢性病医保药品D.为参保人员提供药品费用明细6.医保基金专项整治中，“回流药品”整治的重点环节包括？A.参保人员大量超量开药后转卖B.定点药店违规回收药品并刷医保卡销售C.非法收药团伙兜售回流医保药品D.医疗机构按规范为慢性病患者开具长期处方7.下列哪些情形会被纳入医保严重失信主体名单？A.骗取医保基金金额较大的B.受到医保行政处罚且情节严重的C.拒不配合监督检查造成严重后果的D.连续两次被医保部门通报批评的8.针对住院医保费用的常规异常监测指标通常包括？A.次均住院费用增长率B.住院人次人头比C.药品耗材占比D.平均住院日9.医保基金监管的社会监督渠道包括？A.12393医保服务热线举报B.医保部门官方网站举报平台C.群众来信来访举报D.新闻媒体曝光监督10.定点医药机构发生医保基金违规行为后，可能承担的法律责任包括？A.退回骗取的医保基金B.缴纳行政罚款C.解除医保服务协议D.相关责任人员被追究刑事责任三、判断题（每题1分，共10分）1.医保基金仅包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金。2.定点医疗机构可以根据患者要求，将非医保支付范围内的诊疗项目串换为医保项目结算。3.参保人员将自己的医保卡借给直系亲属看病使用，只要未造成基金损失就不算违规。4.医保行政部门组织的飞行检查结果，可以作为行政处罚的合法依据。5.定点零售药店可以在参保人员要求下，通过医保结算为其套取现金。6.2026年医保基金专项整治将“假病人、假病情、假票据”的“三假”行为作为重点打击对象。7.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议是民事合同，发生争议只能通过民事诉讼解决。8.举报违法违规使用医保基金的行为，经查证属实的，举报人可以获得相应现金奖励。9.定点医疗机构为了提高床位使用率，可以适当放宽住院指征，为不符合住院条件的参保人员办理住院。10.医保基金使用监督管理坚持政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的原则。四、案例分析题（每题15分，共30分）1.【案例背景】2026年3月，某市医保局在专项整治飞行检查中发现，某民营骨科医院存在以下问题：（1）2025年10月至2026年2月期间，为12名不符合住院指征的腰腿疼痛参保人员办理“挂床住院”，伪造病程记录、护理记录等医疗文书，累计骗取医保基金18.2万元；（2）将不属于医保支付范围的“进口骨科康复理疗仪治疗”串换为医保甲类项目“普通针刺”结算，涉及基金支出7.6万元；（3）为5名参保人员开具超剂量骨科常用药，帮助参保人员转卖药品牟利，涉及基金支出3.1万元。问题：（1）请列出该医院的三类违法违规行为分别对应《医疗保障基金使用监督管理条例》中的哪类禁止性规定？（6分）（2）医保行政部门可对该医院作出哪些处理？（9分）2.【案例背景】2026年5月，某区医保局接到群众举报，辖区内某定点连锁药店存在以下违规行为：问题：（1）请分析该定点药店的行为违反了哪些医保基金监管规定？（7分）（2）若查实参保人员张某长期在该药店大量刷医保卡购买降压药后转卖给收药团伙，医保行政部门可对张某作出哪些处理？（8分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B2.答案：D3.答案：C解析：欺诈骗取医保基金支出的罚款标准为骗取金额的2-5倍，一般违规未构成骗保的罚款标准为损失金额的1-2倍，注意区分二者适用情形。4.答案：B5.答案：C解析：根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金额上限为20万元，单次举报最低奖励500元。6.答案：D7.答案：C8.答案：D解析：“三假”专项整治的核心对象为假病人、假病情、假票据，是虚构医药服务类骗保的典型表现。9.答案：B10.答案：B解析：吊销执业许可证属于卫生健康部门职权，行政拘留属于公安机关职权，医保部门可依法解除服务协议。11.答案：B解析：分解住院是将一次完整住院拆分为多次结算，会直接导致住院人次异常增加，推高住院人次人头比。12.答案：B13.答案：B解析：重复收取护理费用属于价费类违规，不属于诊疗行为不合理的过度诊疗范畴。14.答案：C15.答案：D二、多项选择题1.答案：ABC解析：选项D是定点医疗机构的法定义务，不属于禁止性行为；其余三项均为条例明确禁止的违规行为，其中情节严重的可构成欺诈骗保。2.答案：ABCD解析：以上四类均为近年医保基金跑冒滴漏的高风险领域，是2026年专项整治的重点靶向对象。3.答案：ABCD解析：以上行为均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第四十一条规定的欺诈骗保情形。4.答案：ABC解析：限制人身自由的拘留措施属于公安机关职权，医保行政部门无权实施。5.答案：AB解析：选项C、D是定点零售药店的合规义务，不属于违规行为。6.答案：ABC解析：长期处方是国家医保局支持的便民措施，不属于回流药品整治范围。7.答案：ABC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理信用管理暂行办法》，通报批评不属于严重失信的认定标准。8.答案：ABCD解析：以上四类指标是医保智能监控和现场检查的核心参考指标，可快速定位违规高风险机构。9.答案：ABCD10.答案：ABCD解析：违规行为情节较轻的承担行政责任，骗取金额达到刑事立案标准的，相关责任人可能构成诈骗罪，承担刑事责任。三、判断题1.答案：错误解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》所指医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等，不限于两类基本医保基金。2.答案：错误3.答案：错误解析：将医保凭证交由他人冒名使用本身就是违规行为，造成基金损失的还会被追究骗保责任。4.答案：正确5.答案：错误6.答案：正确7.答案：错误解析：医保服务协议属于行政协议，定点医药机构对协议履行有异议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。8.答案：正确9.答案：错误10.答案：正确四、案例分析题答案：（1）对应禁止性规定：①挂床住院、伪造医疗文书骗取基金的行为，对应条例第四十条第（一）项“虚构医药服务，伪造医疗文书或者票据”的欺诈骗保禁止情形。（2分）②串换诊疗项目结算的行为，对应条例第四十条第（二）项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的欺诈骗保禁止情形。（2分）③为参保人员转卖药品提供便利的行为，对应条例第四十条第（三）项“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”的欺诈骗保禁止情形。（2分）（2）可作出的处理：①责令该医院退回骗取的医保基金，合计28.9万元（18.2+7.6+3.1）；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即最低57.8万元，最高144.5万元；（2分）③责令改正，约谈医院法定代表人及相关科室负责人；（1分）④中止骨科、康复科6个月以上1年以下的医保结算服务，情节严重的可解除医保服务协议；（2分）⑤将相关责任人信息推送至卫生健康部门，对有执业资格的医务人员依法作出处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任；同步纳入医保失信主体名单实施联合惩戒。（2分）解析：本案中三类行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的“骗取医疗保障基金支出”情形，应当适用欺诈骗保的罚则。处理时需注意医保部门与其他部门的职权边界，吊销执业资格、刑事追责等措施需移送相应主管部门实施。2.（1）长期将保健品、米面粮油等非药品摆放在医保结算区，通过串换药品名称的方式，为参保人员刷医保卡结算非药品，近半年累计涉及医保基金支出12.8万元；（2）在无处方的情况下，为多名参保人员销售医保处方药，并通过拆分处方、虚构处方的方式纳入医保结算，涉及基金支出5.2万元；（3）与周边非法收药团伙勾结，回收参保人员刷医保卡购买的医保药品后再次销售，累计涉及金额8.7万元。答案：（1）违反的监管规定：①串换项目结算非药品的行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（二）项规定，属于串换药品、医用耗材骗取医保基金支出的欺诈骗保行为。（2分）②无处方销售处方药、虚构处方结算的行为，违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》关于处方核验的要求及医保服务协议约定，同时属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的“未按照规定核验处方”的违规情形，虚构处方套取基金的部分构成欺诈骗保。（3分）③与收药团伙勾结回收药品二次销售的行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项规定，属于为参保人员转卖药品提供便利的欺诈骗保行为。（2分）（2）对张某