2026年医保知识考试及答案-医保欺诈防范政策解读与试题

2026年医保知识考试及答案:医保欺诈防范政策解读与试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年12月1日D.2022年1月1日2.定点医药机构以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不罚款3.参保人员将本人的医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算的期限为？A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.6个月至24个月D.12个月以上4.医疗保障基金使用应当坚持的原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、赤字可控C.以收定支、结余留存D.以支定收、收支平衡5.下列哪项不属于定点医疗机构欺诈骗保行为？A.挂床住院B.虚构医药服务项目C.按规定收费D.串换诊疗项目6.根据欺诈骗保举报奖励相关规定，查实欺诈骗保金额100万元以上500万元以下的，举报人可获得奖励金额为？A.1万元B.5万元C.10万元D.15万元7.医疗保障行政部门对涉嫌欺诈骗保、情节严重构成犯罪的案件，应当如何处理？A.直接给予行政处罚B.移送公安机关依法处理C.仅解除服务协议D.不再处理8.定点医药机构应当按照规定核验参保人员的哪类凭证，确保人证相符？A.身份证B.医疗保障凭证C.户口簿D.银行卡9.关于职工医保个人账户家庭共济，下列说法正确的是？A.可以将本人医保凭证出借给配偶使用B.个人账户资金可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构个人负担的合规费用C.家庭共济后全家可共用一张医保凭证住院报销D.个人账户资金只能本人使用10.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》所称的医疗保障基金？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金D.住房公积金11.医疗救助资金是否纳入《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围？A.全部纳入B.不纳入C.仅基本医保和生育保险基金纳入D.由地方自行决定12.下列哪项不属于定点医药机构内部医疗保障基金使用管理要求？A.定期检查基金使用情况B.及时纠正不规范行为C.允许参保人员先诊疗，由基金垫付个人自负部分D.配合医疗保障行政部门检查13.医保飞行检查的主要特点是？A.事先通知，被检机构提前准备材料B.不发通知、不打招呼、直奔现场C.每年只开展一次D.仅针对定点零售药店14.参保人员重复享受医保待遇，以骗取基金为目的并造成基金损失的，医疗保障行政部门可以采取的措施是？A.仅批评教育B.责令退回资金并处罚款C.吊销定点医疗机构许可证D.免除一切责任15.定点零售药店下列哪项行为属于欺诈骗保？A.按规定核验处方销售处方药B.将保健品串换为医保药品刷卡结算C.拒绝为参保人员串换非医保目录商品D.凭外配处方销售药品16.医保基金智能监控系统的主要功能不包括？A.对医药服务行为进行实时监测B.筛查疑似违规数据C.自动决定行政处罚种类和幅度D.为稽核检查提供线索17.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，监督检查时医疗保障行政部门可以采取的措施不包括？A.进入现场检查B.查阅、记录、复制相关资料C.查封、扣押相关财物D.对涉嫌违法使用的医疗保障基金予以暂停支付18.下列哪项不属于定点医药机构违反诊疗规范、造成基金损失的常见违规行为？A.分解住院B.挂床住院C.重复收费D.如实记录医疗服务19.定点医疗机构医疗保障基金使用管理的主要责任主体是？A.接诊医生个人B.定点医疗机构法定代表人或者主要负责人C.医保经办机构D.参保人员20.下列哪项行为违反了医疗保障基金专款专用原则？A.按规定报销参保人员合规医疗费用B.为未参保人员报销医疗费用C.挪用医保基金建设办公楼D.支付定点医疗机构合规医疗费用二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些属于定点医药机构以骗取医疗保障基金支出为目的的行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.伪造、变造医学文书D.串通他人虚开费用单据2.下列哪些情形属于参保人员违规使用医保基金的行为？A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医保待遇C.倒卖医保药品赚取差价D.接受返还现金、实物等非法利益3.医疗保障基金使用监督管理可以采取的方式有？A.日常检查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控4.关于欺诈骗保举报奖励，下列说法正确的有？A.实名举报应提供真实身份证明B.匿名举报查证属实且举报人愿意领取奖励的，可以按规定给予奖励C.每起案件奖励金额原则上不超过10万元D.医疗保障部门应当对举报人信息予以保密5.对违反医疗保障服务协议的定点医药机构，医保经办机构可以采取的处理措施有？A.约谈B.限期整改C.暂停服务协议D.解除服务协议6.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的7.定点零售药店常见的欺诈骗保手段包括？A.盗刷参保人员医保个人账户资金B.串换药品、开具虚假购药单据C.为参保人员套现个人账户资金D.将生活用品串换为医保目录内商品结算8.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以采取的措施有？A.进入现场检查B.查阅、记录、复制相关资料C.询问有关人员D.对涉嫌违法使用的医疗保障基金予以暂停支付9.医保基金监管中，社会监督的主要形式包括？A.举报投诉B.聘请社会监督员C.公开曝光典型案例D.定点机构内部自查10.定点医疗机构应当遵守的医疗保障基金使用管理要求包括？A.如实记录医疗服务及费用明细B.不得分解住院、挂床住院C.不得重复收费、超标准收费D.不得串换药品、耗材、诊疗项目三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、生育保险基金和医疗救助基金等。2.参保人员可以将本人的医保凭证出借给配偶、父母、子女用于住院报销。3.定点医疗机构以欺诈手段骗取医保基金，除责令退回基金外，可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。4.医疗保障部门对欺诈骗保行为只能作出行政处罚，不能移送公安机关追究刑事责任。5.医保飞行检查不需要事先通知被检查机构。6.参保人员重复报销异地就医费用，只要事后补缴回基金，可以不再承担任何法律责任。7.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。8.举报欺诈骗保行为必须实名举报，匿名举报一律不受理。9.定点零售药店不得使用医保个人账户资金结算保健品、生活用品等非医保目录商品。10.个人账户家庭共济后，家庭成员可以共用同一张医保凭证进行住院报销。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医疗机构常见欺诈骗取医保基金的行为类型，至少列举5类。2.简述欺诈骗保举报奖励的申请条件和医疗保障部门对举报人的保护措施。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：该条例自2021年5月1日起施行，是医保基金监管的重要行政法规。2.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，此类行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.答案：B解析：条例规定暂停联网结算3个月至12个月，以强化个人使用医保凭证的约束。4.答案：A5.答案：C解析：挂床住院、虚构医药服务、串换诊疗项目均属违规甚至骗保行为；按规定收费属于合法行为。6.答案：B解析：100万元以上500万元以下的，给予5万元奖励；举报奖励总额原则上不超过10万元。7.答案：B解析：涉嫌犯罪的，应当及时移送司法机关追究刑事责任，不能以罚代刑。8.答案：B解析：定点医药机构应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。9.答案：B解析：家庭共济的是个人账户资金，就医购药仍需使用本人医保凭证，不能共用凭证报销。10.答案：D11.答案：A解析：条例适用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及监管。12.答案：C解析：个人自负部分应由参保人员支付，不得由基金垫付，否则属于违规侵占基金。13.答案：B14.答案：B解析：个人以骗取基金为目的造成损失的，责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。15.答案：B解析：将非医保目录商品串换为医保药品结算，属于虚构销售、骗取基金行为。16.答案：C解析：智能监控为稽核提供线索和数据支撑，但不能自动作出行政处罚决定。17.答案：C解析：条例规定的措施包括现场检查、查阅复制资料、询问人员、封存可能灭失的资料及暂停支付，不含查封扣押财物。18.答案：D19.答案：B解析：条例明确定点医药机构由法定代表人或者主要负责人负责，并建立内部管理制度。20.答案：C解析：医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，建设办公楼属于挪用。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：上述行为均属于以骗取基金为目的的违法违规行为，是基金监管打击重点。2.答案：ABCD解析：上述行为均违反医保凭证使用和待遇享受规定，造成基金损失的依法承担相应责任。3.答案：ABCD4.答案：ABCD5.答案：ABCD6.答案：ABCD7.答案：ABCD解析：上述行为均属于通过虚假销售、串换等方式骗取医保基金，属重点打击行为。8.答案：ABCD9.答案：ABC解析：内部自查属于机构自我管理，不属于外部社会监督；社会监督强调公众、媒体等外部力量参与。10.答案：ABCD三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，个人账户资金可按规定家庭共济，但凭证不能出借。3.答案：正确4.答案：错误解析：涉嫌犯罪的，应当移送司法机关追究刑事责任，不能以罚代刑。5.答案：正确6.答案：错误解析：即使退回基金，仍可能面临暂停联网结算、罚款等处理。7.答案：正确8.答案：错误解析：可以匿名举报，但匿名举报需经查证属实且举报人愿意领取奖励的，经核实身份后可按规奖励。9.答案：正确10.答案：错误解析：家庭共济的是个人账户资金，住院报销仍需使用本人医保凭证。四、简答题1.答案：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目或者虚记多记医疗费用；(4)挂床住院、分解住院；(5)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(6)重复收费、超标准收费；(7)为参保人员利用享受待遇的机会转卖药品、接受返还现金或者实物提供便利。解析：本题需围绕“以骗取基金为目的”的核心，区分一般违规与欺诈骗保。答出任意5类即可得满分。2.答案：