2026年医保知识考试-医保定点医疗机构管理制度试题及答案

2026年医保知识考试：医保定点医疗机构管理制度试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗保障定点医疗机构的确定原则不包括下列哪项？A.保障基本医疗需求B.优化医疗卫生资源配置C.提高医疗机构盈利水平D.方便参保人员就医答案：C解析：医保定点医疗机构的确定遵循“保障基本、合理布局、方便就医、公平公正、动态调整”的原则，核心目标是保障参保人员医保权益，不以提高医疗机构盈利为导向。2.医疗机构申请医保定点资格，应当满足在注册地址正式经营至少多长时间的条件？A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案：B3.医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的医疗保障服务协议，有效期一般为多少年？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A4.定点医疗机构变更下列哪项内容时，无需向医保经办机构申请变更定点协议相关约定？A.机构法定代表人B.诊疗科目范围C.医护人员薪酬标准D.机构执业地址答案：C解析：定点医疗机构变更名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等与医保定点资格直接相关的事项，需向经办机构申请变更协议；医护人员薪酬属于内部管理事项，无需申请变更。5.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列不属于定点医疗机构及其工作人员禁止行为的是？A.串换药品、医用耗材B.分解住院、挂床住院C.按规定提供医疗费用明细清单D.诱导他人冒名虚假就医答案：C6.下列哪种情形下，医保经办机构可以直接解除与定点医疗机构的服务协议？A.首次发生串换诊疗项目行为，涉及基金金额500元B.定点医疗机构暂停医保服务整改期满，验收不合格C.未按规定及时报送月度医保费用结算数据D.专职医保管理人员配备不足1人答案：B解析：首次轻微违规、报送不及时、人员配备不足等情形一般先采取约谈、责令整改等措施；暂停服务后整改不合格的，经办机构可依法解除服务协议。7.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上15倍以下答案：C解析：2024年修订的条例将骗取基金行为的罚款额度由原2倍以上5倍以下提高至3倍以上10倍以下，强化了对医保基金诈骗行为的惩处力度。8.定点医疗机构应当在显著位置公示的医保相关信息不包括下列哪项？A.医保服务项目价格B.医保药品目录价格C.医护人员学历信息D.医保投诉举报电话答案：C9.关于定点医疗机构医保费用结算管理，下列说法正确的是？A.可将非医保目录内的费用纳入医保结算B.可将参保人员医保凭证转借他人使用C.应当按规定如实上传医疗费用明细数据D.可通过分解住院次数提高结算额度答案：C10.负责组织开展定点医疗机构准入评估工作的主体是？A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.卫生健康行政部门D.医疗机构行业协会答案：B解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗保障经办机构负责定点医疗机构的申请受理、评估、协议签订与履行等事务性工作，医疗保障行政部门负责对定点管理工作进行监督。11.定点医疗机构服务协议期满，如需续签的，应当在协议期满前多少日内提出申请？A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B12.下列机构中，不属于医保定点医疗机构覆盖范围的是？A.社区卫生服务中心B.专科疾病防治院C.医学科研机构（无医疗机构执业许可证）D.中医诊所答案：C解析：申请医保定点的前提是取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，无执业资质的医学科研机构不属于定点医疗机构覆盖范围。13.在DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构的下列行为属于违规的是？A.如实上传主要诊断和手术操作信息B.高编诊断、低标入院抬高分组权重C.规范填写病案首页确保数据真实D.按照诊疗规范为参保人员提供服务答案：B14.定点医疗机构被解除医保服务协议的，自解除协议之日起多少年内不得再次申请医保定点资格？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C15.下列关于参保人员在定点医疗机构就医的权利，说法错误的是？A.有权查询本人的医疗费用结算情况B.有权要求提供医疗费用明细清单C.有权使用医保基金支付所有非诊疗需求费用D.有权监督定点医疗机构的医保服务行为答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分。每题备选项中，有2个或2个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医保定点应当具备的条件有？A.取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证B.正式运营至少3个月C.建立健全与医保服务相适应的内部管理制度D.配备与医保服务相适应的管理人员和设施设备答案：ABCD解析：以上均为医疗机构申请医保定点的法定条件，此外还需符合统筹地区医保定点医疗机构布局规划、医保信息化建设要求等条件。2.定点医疗机构及其工作人员的下列行为中，属于骗取医疗保障基金支出的有？A.虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.为参保人员提供虚假费用发票D.诱导、协助他人冒名虚假就医答案：ABCD解析：根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，以上行为均属于骗取医保基金的违法行为，将面临追回基金、高额罚款、暂停服务乃至解除协议等处罚。3.下列关于医疗保障服务协议的说法，正确的有？A.协议由医疗保障经办机构与定点医疗机构协商签订B.协议有效期一般为2年C.协议应当明确双方权利、义务和违约责任D.协议期满前30日，定点医疗机构可提出续签申请答案：ACD解析：选项B错误，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗保障服务协议有效期一般为1年，而非2年。4.下列情形中，医保经办机构可以解除与定点医疗机构服务协议的有？A.被吊销或注销医疗机构执业许可证B.暂停医保服务整改期满后验收仍不合格C.连续2年年度考核不合格D.骗取医保基金且情节严重答案：ABCD解析：以上情形均属于法定或协议约定的解除服务协议的情形，其中骗取基金情节严重的，经办机构应当解除协议，且医疗机构3年内不得再次申请定点。5.定点医疗机构应当在内部显著位置公示的医保相关信息有？A.医保服务项目价格B.医保药品、医用耗材价格C.医保服务办理流程D.医保投诉举报电话答案：ABCD解析：定点医疗机构需落实医保信息公示义务，保障参保人员的知情权与监督权，以上均为应当公示的内容。6.在DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构应当遵守的管理要求有？A.不得高编诊断、高编手术操作抬高分组权重B.不得推诿、拒收危重参保患者C.不得将本机构可诊治的患者违规外转D.规范填写病案首页，确保数据真实准确答案：ABCD解析：DRG/DIP付费下，医疗机构需严格执行分组规则，不得通过违规调整诊断、推诿病人等方式套取医保基金，同时需保障病案数据质量，为付费结算提供真实依据。7.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，处1万元以上5万元以下的罚款？A.未按规定保管病历、处方、费用明细等资料B.未按规定向社会公开医药费用相关信息C.拒绝配合医疗保障行政部门监督检查D.未建立医保基金使用内部管理制度答案：ABCD解析：以上情形均属于条例规定的一般违法情形，违法行为侵害了医保基金监管秩序，但未直接造成基金流失，因此适用1万元以上5万元以下的罚款档次。8.下列属于定点医疗机构医保内部管理制度范畴的有？A.医保费用审核制度B.医保政策培训制度C.医保投诉纠纷处理制度D.医保基金使用内部监督制度答案：ABCD解析：定点医疗机构需建立全流程医保内部管理制度，覆盖费用审核、人员培训、投诉处理、内部监督等环节，落实医保基金使用主体责任。9.医疗保障经办机构对定点医疗机构的年度考核内容通常包括？A.医保政策与服务协议执行情况B.医保基金使用效率与合理性C.参保人员满意度D.医保信息化建设与数据报送情况答案：ABCD解析：医保年度考核涵盖合规性、运行效率、服务质量、信息化等多个维度，考核结果与质量保证金返还、协议续签、等级评定等直接挂钩。10.关于异地就医定点医疗机构管理，下列说法正确的有？A.执行就医地医保支付范围与支付标准B.应当配合参保地经办机构开展费用核查C.定点医疗机构自动具备异地就医直接结算资格D.不得为异地参保人员出具虚假医疗证明答案：ABD解析：选项C错误，定点医疗机构需按规定申请开通异地就医直接结算服务，经医保部门评估通过后方可开展异地结算业务，并非自动具备资格。三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗机构申请医保定点资格，应当向所在地县级以上卫生健康行政部门提交书面申请。答案：错误解析：医疗机构申请定点，应当向统筹地区医疗保障经办机构提交申请，而非直接向卫生健康行政部门或医保行政部门申请。2.定点医疗机构被暂停医保服务期间，不得与医保经办机构进行新的医疗费用结算。答案：正确3.参保人员因急诊、抢救在非医保定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保支付范围的，可按规定由医保基金支付。答案：正确4.定点医疗机构可以将医保目录内的诊疗项目转由参保人员自费，以降低医院的医保成本。答案：错误解析：定点医疗机构不得将医保基金支付范围内的医药费用转由参保人员自行承担，该行为属于转嫁医保责任、侵害参保人员权益的违规行为。5.医疗保障服务协议仅对定点医疗机构具有约束力，医保经办机构不受协议约束。答案：错误解析：服务协议是双方协商一致签订的平等民事协议，对医保经办机构和定点医疗机构均具有法律约束力，双方均需履行协议约定的义务。6.定点医疗机构应当建立医保基金使用内部监督机制，定期检查本单位医保基金使用情况。答案：正确7.被解除医保服务协议的定点医疗机构，自解除之日起2年内不得再次申请医保定点资格。答案：错误解析：根据规定，被解除服务协议的定点医疗机构，自解除之日起3年内不得再次申请医保定点。8.定点医疗机构的医保信息系统应当与医保经办机构系统对接，按要求如实上传诊疗与费用数据。答案：正确9.只有二级及以上医院才有资格申请成为医保定点医疗机构。答案：错误解析：符合条件的各级各类医疗机构，包括社区卫生服务站、诊所、村卫生室等基层医疗机构，均可申请医保定点资格。10.定点医疗机构应当配合医保经办机构开展的费用稽核，如实提供病历、票据等相关资料。答案：正确四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医疗机构在医保基金使用管理中应当履行的主要职责。答案：(1)遵守医疗保障法律法规、政策规定和服务协议约定，规范开展医保服务；(2)建立健全医保内部管理制度，设立医保管理部门或配备专（兼）职医保管理人员；(3)严格执行医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施目录规定，规范医药收费；(4)如实记录、上传参保人员诊疗和费用数据，按规定申报结算医保费用；(5)配合医保行政部门、经办机构的监督检查和稽核，如实提供相关资料；(6)向参保人员提供医保政策咨询、费用明细查询等服务，公示医保相关信息；(7)加强医保基金使用内部审核，主动防范骗取、套取医保基金的行为。（答出任意5点即可得满分）解析：以上职责来源于《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的相关规定，是定点医疗机构落实医保基金使用主体责任的核心要求。2.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，列举至少5种定点医疗机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的行为。答案：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(5)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；(6)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；(7)其他骗取医疗保障基金支出的行为。（答出任意5点即可得满分）解析：以上为《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定的骗取基金情形，存在此类行为的定点医疗机构将面临3倍以上10倍以下罚款、暂停服务乃至解除协议的处罚，相关责任人也将承担相应法律责任。五、案例分析题（共10分）某县医保局在2025年第四季度日常稽核中发现，辖区内某定点乡镇卫生院存在以下行为：①为12名未实际住院的参保人员办理虚假住院手续，虚构诊疗项目和费用，套取医保基金共计18.2万元；②将医保目录外的23种医用耗材串换为目录内项目纳入结算，涉及