2026年广州市番禺区第六人民医院新入职医保考试试题及答案

2026年广州市番禺区第六人民医院新入职医保考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.我国基本医疗保险体系的主体包括职工基本医疗保险和（）。A.大病保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.工伤保险答案：B解析：我国基本医保制度的两个主体是职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。大病保险属于补充保障层次，商业健康保险属于商业保险，工伤保险为独立的社会保险险种。2.医保药品目录中，需要个人先行自付一定比例、再按规定纳入医保报销的药品属于（）。A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.全部自费药品答案：B解析：甲类药品全额纳入医保支付范围，乙类药品由个人先行自付一定比例后，剩余部分再按规定报销。3.参保人住院医疗费用报销时，通常需要先扣除（），剩余部分再按比例报销。A.封顶线B.起付线C.个人账户本金D.统筹基金划入额答案：B解析：起付线是医保统筹基金开始支付的门槛，参保人住院费用先扣除起付线，超过部分按比例报销。4.以下费用中，医保基金一般不纳入医疗服务设施支付范围的是（）。A.普通病房床位费B.门急诊留观床位费C.住院空调费D.重症监护病房床位费答案：C解析：空调费属于非必要的舒适性服务，不属于医保医疗服务设施支付范围，医保基金一般不予支付。5.医保定点医疗机构应当严格掌握出入院标准，不得（）。A.推诿符合住院条件的参保人员B.提供合理诊疗C.核验参保人身份D.执行医保支付政策答案：A6.跨省异地就医住院费用直接结算的前提是参保人需（）。A.自行垫付后回参保地报销B.先办理异地就医备案C.由就诊医院直接申请开通D.无需任何手续答案：B解析：跨省异地就医直接结算要求参保人办理异地就医备案后，方可在备案地开通异地联网结算的定点医疗机构直接结算。7.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的是（）。A.为参保人提供过度检查B.伪造医疗文书套取医保基金C.患者要求更换病房床位D.医生加班收治患者答案：B解析：伪造医疗文书、虚记多记费用是典型的欺诈骗保行为。过度检查属于违规诊疗行为，但不一定直接构成骗保。8.医保智能审核系统的主要作用是（）。A.替代医生临床诊断B.对医疗费用进行事前、事中、事后监控C.减少患者候诊时间D.增加医院业务收入答案：B9.广州市职工医保参保人普通门诊统筹待遇中，通常设有（）。A.年度最高支付限额B.次均处方金额低于10元C.无需选定定点医院D.全部医疗费用免费答案：A10.医保药品集中带量采购的主要目的是（）。A.提高药品零售价格B.降低药品虚高价格、减轻患者负担C.减少药品生产供应D.限制医生处方权答案：B11.医保支付方式改革中，DRG是指（）。A.按项目付费B.按病种分值付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按人头付费答案：C解析：DRG即DiagnosisRelatedGroups，中文全称为按疾病诊断相关分组付费，是医保支付方式改革的重要工具。12.医保电子凭证的用途不包括（）。A.就医结算B.查询医保信息C.现金提取D.药店购药支付答案：C13.参保人办理住院医保登记时，医院应当核对的材料包括（）。A.身份证与医保凭证B.学历证明C.收入证明D.单位介绍信答案：A14.以下情形中，不属于医保基金不予支付的是（）。A.应当由工伤保险基金支付的费用B.应当由第三人负担的费用C.在境外就医的费用D.符合医保目录且在定点机构发生的合规费用答案：D解析：A、B、C均属于《社会保险法》规定的医保基金不予支付情形；D为正常医保支付范围。15.医保经办机构与定点医疗机构之间签订的管理服务协议类型是（）。A.劳动合同B.医保服务协议C.房屋租赁协议D.商业保险合同答案：B16.职工基本医疗保险个人账户主要用于支付（）。A.住院起付线以上的全部费用B.参保人及其家庭成员在定点机构的合规自付费用C.医保部门的行政管理经费D.定点机构的基础建设费用答案：B解析：按照门诊共济保障改革要求，个人账户可用于支付参保人本人及其家庭成员在定点医药机构发生的个人负担费用。17.医疗机构违反医保协议时，可能面临的处罚不包括（）。A.约谈并限期整改B.暂停医保服务C.吊销医师职称证书D.追回违规费用答案：C解析：吊销医师职称证书不属于医保协议管理处罚，医师职称管理由卫生健康部门负责。18.门诊慢特病待遇主要面向的人群是（）。A.普通感冒患者B.诊断明确、病情相对稳定、需长期门诊治疗的慢性病和特殊疾病患者C.急诊抢救患者D.健康体检人员答案：B19.医保基金监管中，“假病人、假病情、假票据”合称“三假”。以下不属于“三假”的是（）。A.挂床住院B.虚构医疗项目C.合理用药D.伪造发票答案：C解析：合理用药是规范的诊疗行为，不属于欺诈骗保“三假”范畴。20.与职工医保相比，广州市城乡居民医保参保人住院报销比例通常（）。A.高于职工医保B.低于职工医保C.完全免费D.一律为80%答案：B解析：城乡居民医保筹资水平相对较低，待遇水平通常低于职工医保。二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.我国基本医疗保险的“三个目录”包括（）。A.医保药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施范围D.医院自行收费项目目录答案：ABC解析：“三个目录”指医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围标准，医院自行收费项目不纳入。2.医保基金支付需同时满足的条件包括（）。A.参保人正常享受医保待遇B.在定点医药机构就医购药C.费用符合医保目录及相关支付规定D.患者主观要求全部报销答案：ABC解析：医保基金支付需满足参保人待遇正常、定点机构、目录内费用等条件，个人主观要求不影响支付规则。3.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.挂床住院B.虚记多记医疗费用C.串换药品、耗材、诊疗项目D.伪造医疗文书答案：ABCD解析：挂床住院、虚记多记、串换项目、伪造文书均为典型的欺诈骗保行为。4.参保人跨省异地就医备案的常见方式包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.电话备案D.无需任何备案手续答案：ABC解析：跨省异地就医需备案，可通过线上APP、经办窗口、电话等方式办理；不备案一般无法直接结算。5.医保药品目录中，可按规定纳入医保支付范围的有（）。A.甲类药品B.乙类药品C.保健品D.目录内谈判药品答案：ABD解析：甲类、乙类及目录内谈判药品均可纳入医保支付，保健品不属于药品目录范围。6.定点医疗机构在医保管理中应履行的职责包括（）。A.规范诊疗和收费行为B.核验参保人身份C.执行医保支付政策D.拒绝所有参保人就医答案：ABC7.以下费用中，医保基金一般不予支付的有（）。A.应当由第三人负担的费用B.在境外就医的费用C.属于工伤保险基金支付的费用D.超出医保目录规定的费用答案：ABCD8.医保支付方式改革中的多元复合式支付方式包括（）。A.按病种付费B.按床日付费C.按人头付费D.按疾病诊断相关分组（DRG）付费答案：ABCD解析：医保支付方式改革推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式，包含按病种、按床日、按人头、DRG等。9.医保智能监控系统可以发现的违规行为包括（）。A.重复收费B.超标准收费C.分解收费D.合理退费答案：ABC解析：智能监控可识别重复收费、超标准收费、分解收费等不合理费用，合理退费不属于违规。10.新入职医务人员学习医保政策的目的是（）。A.掌握报销规定，保障参保人权益B.防范医保违规风险C.提高医院医保管理水平D.便于人情诊疗答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.医保基金是参保人员的“看病钱”“救命钱”，任何机构和个人不得骗取、套取。答案：正确2.参保人住院期间，医院可以要求参保人自费购买医保目录内的甲类药品。答案：错误解析：甲类药品应由医保基金按规定支付，不应让参保人全自费购买。3.广州市职工医保个人账户可以用于支付参保人本人及其直系亲属在定点医药机构的自付费用。答案：正确解析：符合职工医保个人账户家庭共济政策。4.异地就医备案后，参保人在就医地所有医疗机构均可直接结算，不受定点范围限制。答案：错误解析：异地就医直接结算限于备案地开通异地联网直接结算的定点医疗机构。5.医保经办机构对定点医疗机构进行协议管理，可以开展日常检查、专项检查和飞行检查。答案：正确6.医疗机构发现患者医保凭证与本人身份不符时，应继续为其提供医保结算服务。答案：错误解析：发现身份不符应核实并制止冒名就医，不得违规结算。7.DRG付费模式下，医院通过“高靠诊断”等方式获取更多医保基金属于合理行为。答案：错误解析：高靠诊断属于违规甚至欺诈骗保行为，不属于合理诊疗。8.医保药品集中带量采购中选药品价格虽然降低，但医疗机构可以随意不予采购。答案：错误解析：医疗机构应优先采购和使用中选药品，完成约定采购量，不得无故拒绝。9.门诊慢特病参保患者可以在任意非定点药店购买慢特病药品并享受医保报销。答案：错误解析：门诊慢特病报销需在定点医药机构按规定就医购药，非定点药店无法享受医保报销。10.医保基金监管仅依靠医保行政部门，与医疗机构自身管理无关。答案：错误解析：医疗机构承担医保基金使用的主体管理责任，需要强化内部管理和自查自纠。四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述定点医疗机构在医保管理中的主要职责。答案：(1)严格执行医保政策及服务协议，规范诊疗和收费行为；(2)核验参保人身份，防止冒名就医；(3)坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；(4)配合医保经办机构的审核、检查与考核；(5)加强院内医保培训，落实医保基金使用主体责任。2.简述医保基金不予支付的几种主要情形。答案：(1)应当由工伤保险基金支付的费用；(2)应当由第三人负担的费用；(3)应当由公共卫生负担的费用；(4)在境外就医的费用；(5)不符合医保目录、超出支付标准或违反医保规定的费用。3.简述跨省异地就医直接结算的基本流程。答案：(1)参保人办理异地就医备案；(2)选择备案地