肝胆外科解剖课件

医学教学课件肝胆外科解剖从分段到管道，从结构到手术安全课程导览01肝脏总论形态位置毗邻，建立整体空间认知02分段解剖Couinaud八段法，肝静脉门静脉关系03肝门管道Glisson系统与三对肝门结构04胆道系统胆囊胆管与胆囊三角手术解剖05胰腺解剖分部胰管毗邻的临床意义06变异与考点血管胆管变异，考试与手术安全肝脏总论先见其形，再解其构建立肝脏整体空间认知，是理解分段与管道的前提01先见其形，再解其构肝脏的形态与位置肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右季肋区和腹上区，小部分延伸至左季肋区外形与位置肝下缘位置通常位于剑突下

2～3cm腹前壁相贴位于左、右肋弓之间脏面沟裂3项左纵沟由

静脉韧带裂

和

肝圆韧带裂

构成右纵沟包括

腔静脉沟

与

胆囊窝横沟又称肝门，是管道系统出入肝脏的主要通道肝脏的毗邻与韧带肝脏表面大部分被腹膜覆盖，仅裸区无腹膜覆盖毗邻关系膈面·脏面膈面与膈肌相邻；脏面毗邻胆囊、十二指肠、右肾上腺裸区位于膈面后部，表面大部分被腹膜覆盖，仅裸区无腹膜覆盖神经支配来自左右迷走神经、腹腔神经丛、右膈神经；肝疾患致右肩放射痛经右膈神经传入韧带附着镰状韧带附于膈面与前腹壁之间，含肝圆韧带，为左外叶与左内叶表面分界标志肝圆韧带由胎儿期脐静脉闭锁形成，走行于左纵沟内静脉韧带由胎儿期静脉导管闭锁形成，构成左纵沟后部分段解剖静脉为界，门脉为心掌握八段划分，是影像定位与精准切除的基础02静脉为界，门脉为心Couinaud分段核心原理核心规律Glisson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间每个肝段拥有独立的血供与胆汁引流路径，可被单独切除划分依据1954年Couinaud提出，以肝裂、门静脉和肝静脉走行为基础，将肝脏分为8个功能独立段1989年

进一步将尾状叶右侧、下腔静脉右前方区域细分为段Ⅸ血管角色分工门静脉分支较粗大且恒定，是肝分叶与分段的主要依据肝静脉走行于肝段间，构成段间分界标志八段的空间对应段号按顺时针排列，尾状叶独立于左右半肝之外。段号所属位置关键特征Ⅰ尾状叶唯一跨左右半肝，直接经小静脉汇入下腔静脉Ⅱ左外叶上段与Ⅲ段上下相邻Ⅲ左外叶下段左外叶下部Ⅳ左内叶可细分为Ⅳa与ⅣbⅤ右前叶下段与Ⅷ段上下相邻Ⅵ右后叶下段位于肝右静脉后方Ⅶ右后叶上段右后叶上部Ⅷ右前叶上段右前叶上部三级界面与记忆口诀三级界面逐层细化，从Cantlie线到门静脉分支界定肝段边界三条肝静脉的分割作用3支肝中静脉分割左半肝与右半肝肝左静脉分割左外叶与左内叶肝右静脉分割右前叶与右后叶记忆口诀与临床应用横断面记忆口诀7-8-4-2上面6-5-4-3下面临床应用：CT与MRI通过肝静脉和门静脉标志定位病灶所属肝段肝门管道一门入，二门出，三门藏厘清肝内管道系统，是理解肝脏功能分区的关键03一门入，二门出，三门藏Glisson系统与肝静脉系统肝切面或肝破裂时出血较多，也易发生

空气栓塞Glisson系统门静脉、肝固有动脉、肝胆管三者组成，被

Glisson囊

包绕分支走行一致分布于肝段内部门静脉管径较粗且恒定是肝分叶与分段的

解剖基础肝静脉系统肝左、中、右静脉及肝右后静脉、尾状叶静脉，走行于肝段之间无静脉瓣、壁薄管径不易收缩变异较多是肝

非规则性切除

的解剖学基础三对肝门的定位与内容一门入，二门出，三门藏三对肝门各有分工：入门出、出主门、出副门，是肝内管道结构的三大定位坐标。入第一肝门·入肝总门户位置肝脏横沟内容肝左右管、门静脉左右支、肝固有动脉左右支、淋巴管与神经出第二肝门·出肝主门户位置腔静脉沟上部内容肝左、中、右静脉汇入下腔静脉副第三肝门·出肝副门户位置腔静脉沟下部内容肝右后下静脉、尾状叶静脉直接汇入下腔静脉术中价值作为

定位与分离标志肝的淋巴与神经浅组位于肝实质表面浆膜下，形成淋巴管网深组形成升降两干：升干随肝静脉出第二肝门，注入纵隔后淋巴结降干伴门静脉分支由肝门穿出，注入肝淋巴结肝癌淋巴转移可沿上述两条路径扩散神经支配01来源：左右迷走神经、腹腔神经丛与右膈神经02分布：右膈神经纤维分布至肝纤维囊、肝内及胆囊胆管03疼痛机制：多源于肝纤维囊与腹膜韧带牵拉，切开与穿刺本身不产生疼痛胆道系统看清三角，再动一刀掌握胆道解剖，是安全实施胆囊手术的前提04看清三角，再动一刀肝外胆管的组成与分段汇合路径与管径左右肝管出肝后于肝门部汇合形成肝总管肝总管直径

0.4～0.6cm，长约

3cm，下端与胆囊管汇合形成胆总管胆总管长约

7～9cm，直径

0.6～0.8cm胆汁生成肝细胞每日分泌

800～1000ml，经毛细胆管逐级汇入左右肝管胆总管四段划分十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段按行程分段直径超

1cm

属病理；6%～10%

人群有副肝管胆囊与胆囊管的结构胆囊：梨形囊袋，结石易嵌定位位于肝脏脏面胆囊窝内，长8～12cm，宽3～5cm，容积40～60ml分部分为底、体、颈三部，颈上部囊性扩大称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处胆囊管：螺旋皱襞，变异多样基础由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径约0.3cm皱襞内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣，可调节胆汁进出流向并阻止细小结石进入胆总管变异变异多样：可很短甚至缺如，也可很长与肝总管并行至十二指肠或胰腺后方才汇合汇入汇入方向可在肝总管的前、后、左、右任何方向，偶有直接汇入左右肝管者胆囊三角与手术安全胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管与肝脏下缘围成，内含胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管及Calot淋巴结。胆囊三角是胆囊手术的关键解剖区域，其血管解剖与安全操作直接关系到手术成败。安全关键视野三步暴露胆囊下部›清除三角区脂肪纤维组织›确认仅胆囊管与胆囊动脉进入胆囊后方可离断胆囊三角构成：胆囊管、肝总管与肝脏下缘围成内含：胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管标志：Calot淋巴结位于汇合处夹角上方术中寻找胆囊动脉和胆管的重要标志动脉血供胆囊动脉正常源自肝右动脉，约占

85%少数可起自肝固有动脉、肝左动脉或胃十二指肠动脉胆总管血供来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉分支胆管血供沿管壁吻合成丛游离时须保留管壁外组织警示过度牵拉胆囊可激惹迷走神经，诱发胆心反射甚至心跳骤停胰腺解剖深藏腹后，牵动四方理解胰腺毗邻，是认识胆胰汇合与手术风险的关键05深藏腹后，牵动四方胰腺的位置与分部胰腺横卧于腹后壁第1～2腰椎前方，全长约12～15cm，宽3～4cm，厚1.5～2.5cm。除胰尾外均为腹膜外位器官，前面隔网膜囊与胃后壁相对。12～15cm全长第1～2腰椎前方腹膜外位除胰尾外胰头被十二指肠降部与水平部包绕下部有钩突，夹持肠系膜上动静脉胰颈长约2cm的狭窄部分后方有肠系膜上静脉通过与脾静脉汇合形成门静脉主干胰体横过第1腰椎前方后面有腹主动脉与腹腔神经丛脾静脉行于后方，脾动脉行于上缘胰尾伸入脾肾韧带，尾端直抵脾门各面均被腹膜包被胰管系统与胆汁汇合主副胰管是理解胆胰疾病互扰的解剖钥匙主胰管（Wirsung管）走行起自胰尾，横贯胰腺全长，约在胰腺中后

1/3

交界处走行在胰头与胆总管汇合形成

肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头副胰管（Santorini管）短而细，位于胰上部，引流胰头上部分泌的胰液，开口于十二指肠小乳头，约

30%

人群存在Oddi括约肌功能控制壶腹部液体排放，防止十二指肠内容物反流

临床警示壶腹部结石或肿瘤可同时阻塞胆管与胰管，引发

黄疸

与

胰腺炎壶腹部结石既要防黄疸，也要防胰腺炎胰腺血供与临床毗邻A动脉供血头颈部胰十二指肠上前、上后动脉+胰十二指肠下动脉体尾部脾动脉分支（胰背动脉、胰大动脉）吻合成网V静脉回流头颈部经胰十二指肠上、下静脉→肠系膜上静脉体尾部汇入脾静脉①临床毗邻要点胰头癌压迫胆总管→阻塞性黄疸；压迫十二指肠→梗阻腹腔丛位于胰后上方，受刺激引发

背部剧痛②临床解剖关系胰尾与脾门相邻，脾切除术中需保护胰尾防

胰漏外分泌部占体积

80%～90%，胰岛约

100万～200万个变异与考点知常达变，方为安全认识变异与考点，是从解剖走向临床的最后一环06知常达变，方为安全肝动脉变异与Michels分型肝动脉解剖变异具有多样性与复杂性，术前明确分型是安全手术的前提各分型例数与占比分布分型构成解读n=514Ⅰ型375例

占72.0%，为最常见解剖类型Ⅱ型42例

占8.1%Ⅲ型54例

占10.4%Ⅴ型9例

占1.7%Ⅵ型12例

占2.3%Ⅸ型22例

占4.2%，变异总和不可忽视占比例数替代动脉与副动脉的区分替代肝动脉替代了同名正常肝动脉供血的变异动脉副肝动脉正常肝动脉仍然存在，变异动脉仅参与同名动脉分布区域的一部分血供替代肝左动脉来自胃左动脉替代肝右动脉来自肠系膜上动脉肝总动脉可来自肠系膜上动脉或胃左动脉"术中误扎变异血管可能导致

肝缺血坏死……"术中风险肝癌化疗栓塞与肝切除、肝移植术前必须全面了解肝动脉变异胰十二指肠切除术中常见变异右肝动脉走行于胰头后方，术中识别与保护对防止肝脏并发症至关重要胆管胆囊变异与副肝管变异未识别，胆漏即风险肝内Glisson系统三级分支分布存在个体差异，不完全符合Couinaud标准八段划分应对策略术前结合三维重建与术中超声确认，术中在Calot三角内辨认确认后再处理陷阱1副肝管6%～10%

人群存在，常见右副肝管可汇入肝总管或胆囊管术后胆漏陷阱2胆囊管变异可很短甚至缺如，也可很长与肝总管并行至十二指肠或胰腺后方才汇合汇入方向可在肝总管前、后、左、右任何方位陷阱3胆囊动脉变异正常源自肝右动脉约占

85%少数可起自肝固有动脉、肝左动脉或胃十二指肠动脉高频考点与安全原则考点一Glisson鞘鞘内包含门静脉、肝动脉与肝胆管，不含肝静脉考点二