2026年慢性病高风险人群健康管理综合服务示范建设培训班试题（附答案）

2026年慢性病高风险人群健康管理综合服务示范建设培训班试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法（2025年修订版）》，慢性病高风险人群判定标准中，血压高值的界定范围是（）A.收缩压120~129mmHg且舒张压<80mmHgB.收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHgC.收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHgD.收缩压130~139mmHg和/或舒张压90~99mmHg答案：B解析：2025版国家慢防标准明确血压高值为收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg，该类人群10年心脑血管病发病风险较正常血压人群升高2倍以上。2.慢性病高风险人群随访管理中，对存在3项及以上高风险因素者的随访频率要求为（）A.每3个月1次B.每6个月1次C.每1个月1次D.每年1次答案：A解析：《慢性病高风险人群健康管理服务规范（2026版）》要求，1项高风险因素者每年随访1次，2项因素者每6个月1次，3项及以上者每3个月1次。3.慢性病高风险人群健康管理综合服务示范建设的核心覆盖人群覆盖率要求，到2026年底示范单位需达到（）A.60%以上B.75%以上C.85%以上D.95%以上答案：C解析：国家卫健委2026年示范建设考核指标明确，辖区内18岁及以上常住居民中慢性病高风险人群的核心管理覆盖率需达到85%以上，规范管理率不低于70%。4.成年人腰围的中心性肥胖判定阈值（中国人群标准）为（）A.男性≥85cm，女性≥80cmB.男性≥90cm，女性≥85cmC.男性≥95cm，女性≥90cmD.男性≥80cm，女性≥75cm答案：B解析：2025年中国居民肥胖防治指南明确，中国成年人中心性肥胖腰围阈值为男性≥90cm、女性≥85cm，该指标较BMI对代谢异常的预测价值更高。5.慢性病高风险人群血脂异常判定中，总胆固醇边缘升高的标准是（）A.≥5.2mmol/L且<6.2mmol/LB.≥6.2mmol/LC.≥4.1mmol/L且<5.2mmol/LD.≥3.4mmol/L且<4.1mmol/L答案：A解析：中国成人血脂异常防治指南（2023版）界定总胆固醇≥5.2mmol/L且<6.2mmol/L为边缘升高，是心血管病高风险的独立预测因素。6.慢性病高风险人群的空腹血糖受损判定标准是（）A.空腹血糖6.1~7.0mmol/L，糖负荷后2小时血糖<7.8mmol/LB.空腹血糖7.0~8.0mmol/LC.糖负荷后2小时血糖7.8~11.1mmol/LD.空腹血糖<6.1mmol/L，糖负荷后2小时血糖7.8~11.1mmol/L答案：A解析：WHO1999年糖代谢分类标准结合我国2024年糖尿病防治指南，空腹血糖受损判定为空腹血糖6.1~7.0mmol/L且糖负荷后2小时血糖<7.8mmol/L；C选项为糖耐量减低标准。7.慢性病高风险人群健康管理服务中，个体生活方式干预的核心“三减三健”内容不包括（）A.减盐、减油、减糖B.健康体重、健康骨骼C.健康心理、健康口腔D.健康运动、健康睡眠答案：D解析：“三减三健”为国家全民健康生活方式行动核心内容，即减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼。8.慢性病高风险人群吸烟行为干预中，简短戒烟干预的“5A”流程不包括（）A.询问（Ask）B.建议（Advise）C.评估（Assess）D.奖励（Award）答案：D解析：5A戒烟干预流程为询问吸烟情况、建议戒烟、评估戒烟意愿、提供戒烟帮助、安排随访，无奖励环节。9.2026年示范建设要求，慢性病高风险人群健康管理服务档案的电子化建档率需达到（）A.80%以上B.90%以上C.95%以上D.100%答案：D解析：全国慢性病信息管理系统2025年实现省、市、县、乡、村五级互联互通后，要求示范单位高风险人群电子健康档案建档率100%，且与医疗机构诊疗信息实时打通。10.慢性病高风险人群中，现有吸烟率（每日吸烟≥1支且持续6个月以上）的干预目标是，经1年管理后较基线下降（）A.5%以上B.10%以上C.20%以上D.30%以上答案：C解析：2026年示范建设效果指标明确，经规范管理后，高风险人群吸烟率较基线下降≥20%，经常锻炼率较基线提升≥15%。11.慢性病高风险人群食盐摄入量推荐标准为每人每日不超过（）A.5gB.6gC.8gD.10g答案：A解析：《中国居民膳食指南（2022）》结合慢病人群防控要求，推荐高风险人群每日食盐摄入量不超过5g，约相当于一啤酒瓶盖的量。12.慢性病高风险人群身体活动推荐量为每周中等强度有氧运动累计时长不低于（）A.90分钟B.150分钟C.200分钟D.300分钟答案：B解析：WHO2020版身体活动指南及我国2023年运动处方共识，推荐成年人每周至少累计150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，搭配每周2次抗阻训练。13.慢性病高风险人群健康风险评估工具的核心维度不包括（）A.生理生化指标B.生活方式因素C.家族史与既往病史D.个人月收入水平答案：D解析：健康风险评估核心维度包括人口学特征、既往史与家族史、生活方式、生理生化指标、靶器官损害情况，个人收入不属于健康风险评估的核心维度。14.慢性病高风险人群随访中，发现收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，且伴有头痛、胸闷等不适症状时，正确的处置方式是（）A.嘱其居家休息，24小时后复测B.立即转诊至上级医院急诊，2周内随访转诊结果C.调整生活方式，1个月后复测D.直接开具降压药物处方答案：B解析：基层医疗卫生机构对高危人群随访中发现的急危重症情况，需立即转诊并跟踪转诊结果，基层机构无紧急降压药物处方权时不得随意给药。15.慢性病高风险人群健康管理示范建设中，基层机构医务人员的培训覆盖率要求为（）A.80%以上B.90%以上C.95%以上D.100%答案：D解析：2026年示范建设能力建设指标要求，承担高风险人群管理服务的基层医务人员（家庭医生、公卫医师、社区护士）培训覆盖率100%，考核合格率≥95%。16.以下不属于慢性病高风险人群的是（）A.血压135/86mmHg的45岁男性B.空腹血糖6.5mmol/L的50岁女性C.腰围82cm的28岁女性D.总胆固醇5.8mmol/L的52岁男性答案：C解析：女性中心性肥胖阈值为≥85cm，28岁女性腰围82cm未达到高风险判定标准；其余选项分别符合血压高值、空腹血糖受损、总胆固醇边缘升高的高风险判定标准。17.慢性病高风险人群膳食干预中，添加糖的每日摄入量推荐不超过总能量的（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A解析：WHO游离糖摄入指南推荐，高风险人群添加糖摄入量不超过总能量的5%，约折合每日25g添加糖。18.慢性病高风险人群健康管理的“医患共同决策”机制核心是（）A.医生制定全部干预方案，患者严格执行B.结合患者意愿、生活习惯与医学证据共同制定个性化干预方案C.完全按照患者要求制定干预措施D.参考公共卫生服务规范的统一要求执行答案：B解析：共同决策是以人为中心健康管理的核心，要求在循证医学基础上充分尊重患者偏好与实际情况，提升干预依从性。19.2026年示范建设要求，慢性病高风险人群经规范管理后，3年内心脑血管疾病、糖尿病等主要慢性病发病风险下降幅度需达到（）A.5%以上B.10%以上C.20%以上D.30%以上答案：C解析：国家疾控局2025年印发的《慢性病高风险人群干预效果评价指南》明确，规范管理1年以上的高风险人群，主要慢性病3年发病风险下降≥20%。20.慢性病高风险人群健康管理服务的第一责任主体是（）A.二级以上医院专科医师B.基层医疗卫生机构家庭医生团队C.疾控中心慢性病防控人员D.社区居委会工作人员答案：B解析：我国慢性病防控体系明确，基层医疗卫生机构家庭医生团队是高风险人群健康管理的第一责任主体，承担筛查、随访、干预、转诊全流程服务。二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.慢性病高风险人群的判定标准包含以下哪些指标（）A.血压高值：收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHgB.现在吸烟者C.空腹血糖受损：6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/LD.血清总胆固醇边缘升高：5.2mmol/L≤TC<6.2mmol/LE.中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性≥85cm答案：ABCDE解析：我国慢性病高风险人群判定标准共8项，除上述5项外，还包括：年龄≥40岁、一级亲属慢性病家族史、BMI≥24kg/㎡，符合1项及以上即为高风险人群。2.慢性病高风险人群健康管理综合服务示范建设的核心任务包括（）A.完善高风险人群筛查识别机制B.提供个性化生活方式干预服务C.建立双向转诊绿色通道D.推进信息化支撑体系建设E.开展健康素养促进活动答案：ABCDE解析：2026年示范建设五大核心任务为筛查识别、精准干预、转诊衔接、信息支撑、宣教促进。3.慢性病高风险人群的常见筛查渠道包括（）A.日常诊疗机会性筛查B.18岁及以上居民年度健康体检C.社区健康义诊与主题宣传活动D.企事业单位职工健康体检E.区域流行病学调查答案：ABCDE解析：高风险人群筛查需建立“医防融合、多渠道发现”机制，以上渠道均为要求覆盖的核心筛查路径。4.慢性病高风险人群生活方式干预的核心内容包括（）A.合理膳食指导B.科学运动指导C.戒烟限酒干预D.心理平衡指导E.规律睡眠干预答案：ABCDE解析：生活方式干预是高风险人群管理的核心，覆盖膳食、运动、烟酒、心理、睡眠五大维度。5.慢性病高风险人群健康档案的核心内容应包括（）A.人口学基本信息B.高风险因素判定结果与评估报告C.历次随访记录与干预方案D.转诊记录与诊疗信息E.年度健康评估结果答案：ABCDE解析：高风险人群电子健康档案需实现全周期信息记录，确保服务可追溯、效果可评价。6.慢性病高风险人群运动干预的注意事项包括（）A.运动前开展健康筛查与运动风险评估B.中等强度运动判定标准为心率达到（220-年龄）的60%~70%C.避免空腹或饱餐后立即运动D.运动中出现胸闷、胸痛、头晕等症状需立即停止运动E.优先选择大强度、短时间的运动模式快速提升心肺功能答案：ABCD解析：高风险人群运动干预需遵循循序渐进原则，避免突然开展大强度运动，降低心血管事件风险。7.慢性病高风险人群双向转诊的指征包括（）A.随访中发现疑似慢性病确诊指征，需上级医院明确诊断B.出现急危重症临床表现（如血压≥180/110mmHg伴不适、血糖≥16.7mmol/L伴酮症倾向）C.经6个月规范生活方式干预后，高风险指标无改善甚至进展D.患者主动要求至上级医院就诊E.随访中发现新的严重健康问题答案：ABCDE解析：基层机构需建立明确的转诊指征与绿色通道，确保高风险人群异常情况得到及时处置。8.慢性病高风险人群健康管理示范建设的考核指标分为哪几类（）A.体系建设指标B.服务覆盖指标C.规范管理指标D.干预效果指标E.满意度指标答案：ABCDE解析：2026年示范建设考核体系共5类32项指标，全面覆盖建设过程与效果。9.针对慢性病高风险人群的健康宣教形式可包括（）A.社区健康大课堂B.个体化面对面健康指导C.短视频、公众号等新媒体科普D.健康支持性环境建设（如健康步道、低盐低脂餐厅）E.同伴支持小组活动答案：ABCDE解析：健康宣教需结合传统与新媒体形式，打造“线上+线下”一体化的宣教网络，配合支持性环境建设提升宣教效果。10.慢性病高风险人群饮酒行为干预的要求包括（）A.建议不饮酒B.如饮酒，男性每日酒精摄入量不超过15g，女性不超过10gC.告知饮酒对心血管、肝脏等器官的健康危害D.对过量饮酒者提供限酒计划与随访监督E.可推荐少量饮用红酒软化血管答案：ABCD解析：最新循证医学证据表明任何剂量饮酒均存在健康风险，不存在“少量饮酒有益健康”的证据，不得向高风险人群推荐饮酒。11.慢性病高风险人群年度健康体检的必查项目包括（）A.身高、体重、腰围、血压测量B.空腹血糖、血脂四项检测C.尿常规、肝肾功能检测D.心电图检查E.胸部CT检查答案：ABCD解析：高风险人群年度体检基础必查项目不包含胸部CT，胸部CT为肺癌高风险人群（长期吸烟、职业暴露等）的推荐选查项目。12.影响慢性病高风险人群管理依从性的常见因素包括（）A.健康认知不足，认为无明显症状不需要干预B.干预方案不贴合患者实际生活习惯，难以坚持C.随访频率不足，缺乏持续监督与提醒D.家庭支持不足E.医疗服务可及性差答案：ABCDE解析：提升依从性需从认知提升、个性化方案、家庭支持、服务可及性等多维度着手。13.慢性病高风险人群健康管理的信息化系统需具备的功能包括（）A.高风险人群自动识别与标签化管理B.健康风险自动评估与个性化干预方案推送C.随访提醒与任务派发D.数据自动统计与效果分析E.与医疗机构诊疗系统、医保系统数据互通答案：ABCDE解析：2025年全国统一的慢性病信息管理平台要求具备以上全部功能，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。14.慢性病高风险人群随访服务的内容包括（）A.询问生活方式改善情况，测量血压、血糖、体重等核心指标B.评估干预措施执行情况，调整优化干预方案C.了解用药情况（如有临时用药），识别药物不良反应D.开展针对性健康指导E.识别需转诊的异常情况并及时处置答案：ABCDE解析：随访服务需覆盖“监测-评估-指导-转诊”全流程，确保服务连续性。15.慢性病高风险人群健康管理示范建设中的多部门协作机制需纳入的部门包括（）A.卫生健康与疾控部门B.街道办事处/乡镇政府C.教育、体育部门D.市场监管部门E.工会、妇联等群团组织答案：ABCDE解析：慢性病防控是社会系统工程，需建立“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的工作机制。三、判断题（共15题，每题1分，正确选√，错误选×）1.只要没有出现明显的身体不适，慢性病高风险人群不需要接受健康管理服务。（）答案：×解析：慢性病高风险人群多无明显临床症状，但已存在代谢异常，是慢性病的后备人群，早期干预可有效降低发病风险。2.慢性病高风险人群的干预以药物治疗为主，生活方式调整为辅。（）答案：×解析：高风险人群干预核心是生活方式干预，仅当生活方式干预6个月以上指标仍持续进展时，由临床医师评估是否需要药物干预。3.慢性病高风险人群健康管理服务实行“一人一策”的个性化干预方案。（）答案：√解析：不同高风险人群的风险因素、生活习惯、依从性存在差异，需制定个性化方案提升干预效果。4.二级以上医院不需要承担慢性病高风险人群健康管理责任，全部由基层机构负责。（）答案：×解析：二级以上医院需承担诊疗过程中的高风险人群识别、转诊、技术指导责任，与基层机构形成医防融合的服务链条。5.慢性病高风险人群的健康管理服务是国家基本公共卫生服务的内容，不向居民收取费用。（）答案：√解析：2024年起，慢性病高风险人群健康管理已纳入国家基本公共卫生服务项目，为常住居民免费提供。6.空腹血糖6.5mmol/L的人群属于糖尿病高风险人群，不需要做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。（）答案：×解析：空腹血糖受损人群中约30%合并糖耐量减低，需通过OGTT试验明确糖代谢状态，避免漏诊。7.腰围测量时，需在受检者自然站立、平静呼吸状态下，在脐上1cm水平绕腰一周测量。（）答案：×解析：中国人群腰围测量标准位置为腋中线肋弓下缘与髂前上棘连线的中点水平，而非脐上1cm。8.对慢性病高风险人群开展戒烟干预时，需要告知戒烟过程中可能出现的戒断症状，并提供应对技巧。（）答案：√解析：戒断症状是导致戒烟失败的主要原因，提前告知并提供应对技巧可显著提升戒烟成功率。9.慢性病高风险人群经干预后指标恢复正常，即可终止管理，转为普通健康人群管理。（）答案：×解析：高风险因素经干预恢复正常后，仍需每6个月随访一次，持续2年无异常可适当延长随访间隔，但仍需纳入重点关注人群，避免反弹。10.慢性病高风险人群健康管理效果评价只需要看指标变化，不需要关注人群健康素养提升情况。（）答案：×解析：健康素养提升是行为改变的基础，效果评价需同时覆盖知识、行为、指标、发病风险四个维度。11.家庭医生团队为高风险人群提供服务时，需要与服务对象签订服务协议，明确双方权利义务。（）答案：√解析：家庭医生签约服务是高风险人群管理的主要载体，签约后需按照协议内容提供连续服务。12.只要BMI<24kg/㎡，就不属于慢性病高风险人群。（）答案：×解析：部分人群为“代谢性肥胖体重正常”类型，即BMI正常但存在中心性肥胖、血压、血糖、血脂异常，仍属于高风险人群。13.慢性病高风险人群健康宣教内容要通俗易懂，避免专业术语过多导致居民无法理解。（）答案：√解析：健康宣教需遵循“科学性、通俗性、实用性”原则，确保居民听得懂、记得住、用得上。14.开展高风险人群筛查时，要保护服务对象隐私，不得泄露个人健康信息。（）答案：√解析：健康信息属于个人敏感信息，需严格按照《个人信息保护法》要求做好信息安全保护。15.慢性病高风险人群管理是慢性病防控的关口前移，是降低慢性病发病率、死亡率的最具成本效益的干预措施。（）答案：√解析：国内外防控实践证实，高风险人群早期干预的成本效益比是慢性病患者治疗的5~8倍，可有效降低疾病负担。四、简答题（共3题，每题10分）1.简述慢性病高风险人群的8项判定标准。参考答案：符合以下任意1项及以上即为慢性病高风险人群：（1）血压高值：收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg；（2）吸烟：现在吸烟者（每日吸烟≥1支，持续6个月以上）；（3）血糖异常：空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L）和/或糖耐量减低（糖负荷后2小时血糖7.8~11.1mmol/L）；（4）血脂异常：总胆固醇≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L，或甘油三酯≥1.7mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L；（5）体重异常：BMI≥24kg/㎡和/或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（6）年龄因素：年龄≥40岁；（7）家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性病病史；（8）生活方式异常：长期高盐高油高糖饮食、每周中等强度运动不足150分钟、长期过量饮酒、长期睡眠不足等。2.简述慢性病高风险人群健康管理综合服务示范建设的考核核心指标（不少于8项）。参考答案：核心考核指标包括：（1）体系建设类：基层医务人员培训覆盖率100%、考核合格率≥95%，多部门协作机制建立率100%，健康支持性环境覆盖率≥80%；（2）服务覆盖类：18岁及以上居民高风险人群筛查率≥70%，高风险人群建档率100%，核心管理覆盖率≥85%；（3）规范管理类：高风险人群规范随访率≥70%，个性化干预方案制定率100%，双向转诊绿色通道开通率100%，急危重症转诊及时率100%；（4）干预效果类：经1年规范管理后，高风险人群吸烟率较基线下降≥20%，经常锻炼率较基线提升≥15%，高盐饮食率较基线下降≥20%，核心指标（血压、血糖、血脂、体重）改善率≥60%，3年主要慢性病发病风险下降≥20%；（5）满意度类：高风险人群服务满意度≥90%。3.简述慢性病高风险人群随访服务的核心流程与内容。参考答案：随访服务核心流程为“预约-评估-指导-处置-记录”：（1）随访准备：提前通过短信、电话等方式预约随访对象，调取健康档案了解既往风险因素与干预情况；（2）健康评估：①询问随访期间生活方式（膳食、运动、烟酒、睡眠、心理）变化情况、不适症状；②测量血压、血糖、体重、腰围等核心生理指标；③评估既往干预方案执行情况、存在的困难与依从性；（3）健康指导：针对评估发现的问题，调整个性化干预方案，开展针对性的膳食、运动、戒烟限酒等指导，解答服务对象疑问，告知下一次随访时间；（4）异常处置：对随访中发现的指标异常（如血压、血糖明显升高）进行针对性健康指导，告知注意事项；对符合转诊指征的对象，立即开具转诊单，联系上级医院开通绿色通道，2周内跟踪转诊结果并记入档案；（5）信息记录：将本次随访的全部信息准确录入电子健康档案，更新风险评估结果与干预方案，系统自动生成下一次随访提醒。五、案例分析题（共1题，20分）某社区卫生服务中心2026年创建慢性病高风险人群健康管理综合服务示范单位，辖区内18岁及以上常住居民共2.3万人，前期通过健康体检、日常诊疗筛查共识别出慢性病高风险人群6210人。其中男性3328人、女性2882人，存在的核心高风险因素为：血压高值2480人、吸烟1890人、空腹血糖受损1360人、血脂边缘升高2270人、中心性肥胖2650人、运动不足3820人、高盐饮食2940人。截至2026年6月，中心已为4968名高风险人群建立电子健康档案，为3726人提供过至少1次随访服务，按照每3个月1次的频率完成全年规范随访的人数为2109人，经管理后核心指标改善率为42%，居民服务满意度为78%，基层医务人员共18人，仅8人接受过高风险人群管理专项培训。请结合2026年示范建设标准，回答以下问题：（1）该中心目前在示范建设中存在哪些核心问题？（10分）（2）针对上述问题，应采取哪些整改措施？（10分）参考答案：（1）存在的核心问题：①服务覆盖不足：