2026年《病历书写基本规范》考试题及答案

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，下列关于转科记录的书写要求，正确的是A.仅转出科室书写转科记录，转入科室无需书写B.转出、转入科室均需分别书写转出记录和转入记录C.转入记录应当在患者转入后48小时内完成D.转出记录应当在患者转出后72小时内完成2.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，所有修改操作应当满足的要求是A.仅保留修改内容，不保留修改时间与修改人标识B.保留修改时间、修改人标识，保留修改前内容的可辨认痕迹C.直接覆盖原有内容，无需保留任何修改痕迹D.仅保留修改人标识，不保留修改时间与修改前内容3.急诊抢救患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.根据《病历书写基本规范》，患者主诉的字数要求一般不超过A.10字B.20字C.30字D.40字5.患者入院后，首次病程记录应当由经治医师或值班医师在多长时间内完成A.入院后8小时B.入院后12小时C.入院后24小时D.患者出院前6.主治医师首次查房记录，应当在患者入院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时7.对病情稳定的慢性病患者，住院期间日常病程记录至少多久记录一次A.1天B.2天C.3天D.1周8.手术记录应当由下列哪类人员书写A.巡回护士B.麻醉医师C.手术术者D.管床护士9.常规出院记录应当在患者出院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在什么时间完成A.术后即时完成B.术后8小时内C.术后12小时内D.术后24小时内11.抢救记录应当详细记录的内容不包括下列哪项A.病情变化情况B.抢救措施实施时间C.参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称D.患者既往所有病史12.根据《病历书写基本规范》，常规死亡病例讨论应当在哪一个时限内组织完成A.患者死亡后24小时内B.患者死亡后48小时内C.患者死亡后1周内D.患者死亡后2周内13.患者入院、出院时间在病历中应当记录到A.日B.小时C.分钟D.秒14.下列哪项不属于病历书写的基本要求A.客观真实B.准确及时C.主观臆断D.完整规范15.下列关于取消医嘱的书写要求，正确的是A.直接涂改原有医嘱内容，无需签名B.用红色墨水笔标注“取消”字样，签名并注明时间C.直接删除原有医嘱内容，无需留痕D.用蓝色墨水笔标注“作废”字样，无需签名16.关于会诊记录的书写要求，下列说法错误的是A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场C.会诊记录仅需要会诊医师签名，无需记录会诊意见D.申请会诊科室应当记录会诊后的诊疗安排17.下列哪项内容不属于入院记录应当包含的内容A.主诉B.现病史C.个人史、婚育史、家族史D.患者所有既往门诊病历的全部复制内容18.关于术前小结的书写要求，下列说法正确的是A.术前小结应当在手术前完成B.术前小结不需要记录手术适应症C.术前小结不需要记录术前准备情况D.只有大手术需要书写术前小结，小手术不需要19.关于医嘱的分类，下列哪项是正确的分类A.长期医嘱、临时医嘱B.口服医嘱、静脉医嘱C.内科医嘱、外科医嘱D.住院医嘱、门诊医嘱20.关于打印病历的要求，下列说法正确的是A.打印病历应当由书写人员手写签名，不需要注明时间B.打印病历内容应当与实际书写内容一致，及时打印C.打印病历可以不保留修改痕迹D.实习医师打印的病历不需要上级医师签名二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列选项中，属于病历书写基本原则与要求的有A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2.下列病历资料中，要求在患者入院后24小时内完成的有A.入院记录B.再次或多次入院记录C.转出记录D.死亡记录3.下列关于电子病历书写与修改的要求，正确的有A.电子病历系统应当对所有操作人员进行身份识别与权限管理B.已归档的电子病历不得直接修改，如需修改应当按照规范流程操作，保留全部修改痕迹C.复制粘贴病历内容时，不得改变原有内容的准确性与上下文逻辑，不得复制与患者病情无关的内容D.紧急抢救情况下开具的口头医嘱，护士复述核对无误后方可执行，医师应当在抢救结束后6小时内完成补录4.日常病程记录应当记录的内容包括A.患者病情变化，新出现的症状、体征B.各项辅助检查结果及结果分析C.上级医师查房意见D.调整诊疗方案的依据及具体方案5.下列关于特殊告知记录的要求，正确的有A.对需要进行手术、特殊检查、特殊治疗的患者，应当签署知情同意书B.知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署C.无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，经治医师应当提出诊疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施D.知情同意书只需要医师签名，不需要患方签名6.出院记录应当包含的核心内容有A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断、出院情况D.出院医嘱、医师签名7.下列关于死亡记录的要求，正确的有A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录应当记录患者病情演变过程、抢救经过C.死亡记录应当明确记录死亡时间，记录到分钟D.死亡记录应当记录死亡原因，最后由医师签名8.下列关于主诉书写要求，正确的有A.主诉应当准确反映患者本次就诊的主要问题B.主诉一般不超过20个字，超过20个字可分段书写C.主诉一般不使用诊断名称，特殊情况下可以使用（如“体检发现肺部结节1周”）D.主诉可以包含多个不相关的症状，不需要按照时间顺序排列9.现病史应当包含的内容有A.发病情况、主要症状特点B.伴随症状、发病以来诊治经过及结果C.发病以来一般情况，如饮食、睡眠、大小便、体重变化D.与本次发病有关的既往病史10.关于病历签名的要求，下列说法正确的有A.所有病历内容都应当由书写者亲自签名，不得代签B.实习医师、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名C.进修医师书写的病历，应当经过接收进修医疗机构的执业医师审阅签名D.电子病历的电子签名符合规范要求的，与手写签名具有同等法律效力三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师、试用期医师书写的病历，不需要经过本医疗机构注册医师审阅修改签名。2.患者入院时间、出院时间、死亡时间都应当记录到分钟。3.对病危患者，日常病程记录至少每天记录1次，病情有变化时随时记录。4.病历书写过程中出现错字，可以用涂改液覆盖错字后重新书写。5.转院记录应当包括患者的病情摘要、诊治经过，转出医院医师签名，不需要加盖医疗机构公章。6.手术同意书应当由患者本人或者授权委托人签名，同时经治医师和手术医师签名。7.死亡病例讨论记录应当如实记录参加讨论人员的意见，不需要记录讨论时间。8.门诊病历中，复诊患者记录应当简要记录病史、体征、辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名。9.因抢救患者，医师可以下达口头医嘱，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行。10.首次病程记录中必须包括病例特点、初步诊断、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划四个核心部分。四、填空题（每空2分，共10分）1.首次病程记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第____次病程记录。2.主诉是指促使患者就诊的_______________及持续时间。3.病历书写中出现错字，应当用______划在错字上，不得采用刮粘涂等方法掩盖原字迹。4.普通会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后______小时内完成会诊记录。5.患者有损害，因下列情形推定医疗机构有过错：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，__________或者销毁病历资料。五、简答题（每题8分，共24分）1.简述《病历书写基本规范》中，首次病程记录应当包含的核心内容。2.简述手术记录的书写要求及核心内容。3.简述日常病程记录的书写频次要求。六、案例分析题（共16分）患者男性，58岁，因“突发左侧肢体无力4小时”于2026年1月10日9:10收入神经内科病房，接诊值班医师因同时处理3名急诊新入院患者，直至当日18:20才完成首次病程记录。管床实习医师于当日15:30完成入院记录，因带教主治医师当日手术安排满，未及时审阅签名。主治医师因科室事务繁忙，直至入院后第3日（2026年1月12日）10:00才完成首次查房并书写查房记录。入院当日22:10患者突发脑疝，呼吸心跳骤停，医护立即开展心肺复苏抢救，抢救持续至当日23:30患者自主心律恢复，抢救成功。抢救结束后，经治医师因深夜下班，直至次日上午8:40才补记抢救记录，补记后未标注补记时间。请结合《病历书写基本规范》，指出本次诊疗过程中医务人员在病历书写方面存在哪些违规问题，并分别说明规范要求。◆单项选择题参考答案：1.B2.B3.B4.B5.A6.C7.C8.C9.B10.A11.D12.C13.C14.C15.B16.C17.D18.A19.A20.B◆多项选择题参考答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD◆判断题参考答案：1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√◆填空题参考答案：1.一2.主要症状（或体征）3.双线4.485.伪造、篡改◆简答题参考答案：1.首次病程记录是患者入院后第一份病程记录，核心内容包括四个部分：（1）病例特点：应当在全面采集病史、体格检查基础上，归纳总结与疾病相关的核心信息，包括主要症状、重要体征、辅助检查异常结果、既往病史相关要点等，突出疾病特点，简明扼要；（2分）（2）初步诊断：列出所有诊断，诊断名称符合规范，多个诊断按照疾病主次排序；（2分）（3）诊断依据与鉴别诊断：结合病例特点，阐述支持初步诊断的依据，针对需要鉴别的疾病，说明鉴别要点，说明排除或怀疑相关疾病的依据；（2分）（4）诊疗计划：制定后续具体的检查项目、治疗方案、护理级别、观察要点、预期诊疗安排，确保计划明确可执行。（2分）2.手术记录的书写要求及核心内容如下：（1）书写要求：手术记录应当由手术术者书写，特殊情况由第一助手书写时，必须经术者审阅签名；手术记录应当在术后24小时内完成；（2分）（2）核心内容包括：①一般项目：患者姓名、性别、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉医师、麻醉方式；（2分）②手术经过：包括术中患者体位、皮肤消毒方式、手术切口位置与长度、手术步骤、术中探查发现的病变情况、病变的处理方式、术中出血量、输血量、切除标本的处理方式（送病理检查等）、引流管放置位置与数量；（2分）③术中患者生命体征情况、麻醉情况，术后需要观察的注意事项，最后由手术医师签名。（2分）3.日常病程记录的书写频次要求按照患者病情严重程度划分：（1）病危患者：应当至少每天记录1次病程记录，病情发生变化时随时记录，不受频次限制；（3分）（2）病情病重患者：至少每2天记录一次病程记录，病情变化随时记录；（2分）（3）病情稳定的患者：至少每3天记录一次病程记录；（2分）（4）稳定的慢性病患者出院前，应当及时记录出院前病情评估，安排出院相关事项。（1分）◆案例分析题参考答案：本次诊疗过程中医务人员共有5处病历书写违规，具体如下：1.首次病程记录完成时限违规：根据《病历书写基本规范》要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，本例患者9:10入院，18:20才完成，远超规定的8小时时限，不符合规范要求。（3分）2.入院记录签名环节违规：实习医师、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法注册的执业医师审阅、修改并签名，本例中实习医师完成入院记录后，带教主治医师未及时审阅签名，不符合规范要求。（3分）3.主治医师首次查房记录完成时限违规：根据规范要