43-糖尿病肾病≠糖尿病肾病

糖尿病肾病≠糖尿病肾病会计学

1糖尿病严重威胁人类健康今后30年糖尿病给全世界带来的影响糖尿病控制不好将让我们与

富贵渐渐疏远!6200万人死亡3500万人心梗1300万人卒中800万万人人失失明明或或做做眼眼科科手手术600万人肾衰S

our

ce:

美国糖尿病年会2006第2页/共43页T2DM负荷后血糖

7

.8mmo

l/

11

.

1mmo

l/LL糖尿病的诊断标准IPHIGTIFG/IG

T(静脉血第3页/共43页空腹血6

.1mmo

l7

.0mmo

l2010年ADA糖

尿

病

诊

断

标

准：：1..糖

化

血

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蛋

白A1c≥6..5%。。2..空

腹

（（8h))血

糖FPG≥7..0mmol/l。。3..口

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糖≥11..1mmol/l。。4..在

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机

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血糖减损;;I

G

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耐量减损;;I

P

H

单

纯负荷

后

高

血糖N

G

T糖尿病的危害微血管病变

大血管病变（

一般管腔直径>500微米)视网膜病变

中风成年人中新发失明的主要原因神经病变导致非创伤性下肢

截肢手术的首要原新发终末期肾病的

主要原因患病率高致残率高死亡率高医药费高下肢血管病变非创伤性下肢截肢的

主要原因（＞60%) (动脉粥样硬化为主)心血管疾病增长2～4倍与65%～75%糖尿病死亡有关（

一般管腔直径<100微米)(内膜增厚为主)因

中风危险性增加2～4倍糖尿病足心血管病第4页/共43页糖尿病肾病已成为发达国家尿毒症的首位原发病13%United

States

Renal

Data

SystemAnnual

datareport2000第5页/共43页开展全国范围的

、

多中心CKD住院患者流行病学调查

，

明确我国CKD住院患者病因构成

、

常见合并症患病率

。◆31个省

、

自治区和直辖市

、61家单位参加;◆共计获得11644名住院患者的资料;◆

已经建立网络登记随访体系

。

全国CKD主要患者流行病学调查原发性肾小球疾病

（IgA肾病等)12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性

疾病肾损害53.6%肾科住院患者疾病构成狼疮性肾

炎高血压性肾损害第6页/共43页其它全国在透

新导入原发性肾小球57.3%47.0%疾病16.6%19.7%糖尿病肾病10.0%9.2%高血压肾损害3.3%2.7%多囊肾病1.9%2.1%2.3%7.7%其它10.5%17.%共43页原发疾病原发性肾小球疾

病糖尿病肾病高血压肾损害多囊肾病肾结石不详其它我国接受血液净化治疗患者原发病情况血液透析患者登记腹膜透析患者登记51.5%15.7%14.2%1.8%16.7%50.3%16.8%18.2%1.4%13.3%原发病因

2012年

2013年糖尿病患者肾脏病变的患病率中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组住院糖尿病患者■

早期肾病：18.0%■

临床肾病：13.2%■

肾功能不全：5.3%■

尿毒症：1.2%■

肾脏病变总计：33.6%30个省市自治区4千余例第8页/共43页全国万2T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率10-25

%15-25

%蛋白尿发病率0

.

5-3

%

/年1-2

%

/年蛋白尿患病率15-20

%10-25

%累计蛋白尿患病率糖尿病诊断后病程（年）3-3

.0

%53

.0

%-105

.

2

%6

.0

%158

.6

%10

.0

%2028

.0

%28

.0

%2546

.0

%56

.0

%糖尿病患者蛋白尿的患病率和发病率第9页/共43页)所替代

。■

病理诊断的糖尿病肾病（肾脏穿刺病理检查证实肾脏病变是由糖尿病引起的)，

则称为糖尿病肾小球病变KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendations

forDiabetes

andChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.

2007Feb

;

49(2

Suppl

2)

:

S12-

154.第10页/共43页)被糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南■

临床诊断的糖尿病肾病(Diabeticnephropathy,DN(Diabeticglomerulopathy)

。■

高血压■

水肿■

肾病综合征■

肾功能异常■

糖尿病的其他并发症■

大血管病变（心

、脑

、足)■

视网膜病变■

神经病变■

蛋白尿■

微量白蛋白尿

（早期

、

间歇性

、

隐性蛋白尿)■

大量白蛋白尿

（晚期

、持续性

、

显性蛋白尿)糖尿病肾病的临床表现第11页/共43页NKF蛋白尿定义ADA和NKF均推荐使用"点收集法”类别正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿24小时收集

(mg/24h)＜3030-

300>300点收集(mg/g肌酐)＜3030-

300>300定时收集

(ug/min)＜2020-200>200AJKD.

2007,49(2

);

Suppl

2:

S13-S154第12页/共43页否是否是第13页/共43页NKF建议微量白蛋白尿筛查流程否是确

诊微量白

蛋白尿，，开

始

治疗去

除影白响蛋因白素阳再性次检测3

-

6

个月

内

重复检

测2次存在影

响尿

蛋白排

泌

的

情

况3次

中

有2

次

阳

性检

测微量白

蛋白尿白

蛋

白

阳性1年

内复

查是否■

糖尿病(DM)患者出现肾损害(蛋白尿或肾功能减退)

并不一定就是糖尿病肾病,DKD),也可能是糖尿病合并其他肾脏病,而两者的治

疗方案及转归不同。第14页/共43页(diabetic

kidney

disease■

DM

可由不同途径损害肾脏

，

累及肾脏所有

结构

发生不同的病理改变

这些损害中,

2007年新发布的

K/DOQI指南更名为,。只有肾小球硬化症与DM有直接关系,称为"diabetickidneydisease(DKD)"第15页/共43页"(diabeticnephropathy"糖尿病肾病DN),

显示肾小球基底膜增厚,Kim-melstiel-Wilson(K-W)结节。

临床上还有部分DM患者出现

肾脏病,肾活检病理为IgA肾■DKD是DM本身所致的肾脏疾病,两者有明显的因果关系,有特征性的病理改变,肾活检病

、膜性肾病

、系膜增生性肾炎

、局灶节段性肾小球硬化及微小病变等

表现为非糖尿病第16页/共43页第17页/共43页,DKDDM合并NDRD的鉴别难度

。,、病情进展迅速或临床表现与典型DN不符的糖尿病合并肾脏损害

的患者,应积极肾活检,对NDRD采取强有力的治疗措施。

临床统计资料举例1■

解放军总医院对有明显蛋白尿的110例DM合并肾脏损害者行肾活检

的结果显示

，

病理表现为NDRD者高达45.5%。■

我国许多DM患者未早期

、规律地就医随诊

，

难以获得准确的病史

资料

增加了DKD与DM合并NDRD的鉴别难度

因此

对病史不清2型糖尿病患者进行了肾活检检查,■

结果显示29例患者病理诊断为非糖尿病性肾脏病临床统计资料举例。第18页/共43页),32例病理诊断为糖尿病肾病),NARD的发生率为47.5%■

在2006年9月到2012年61例伴有蛋白尿的■

安徽省立医院(NDRD(DN2对月12■3

、

结论众所周知

，

DN与NDRD

的发生

、发展

、治疗及预后有很大的差异

。

因此,DN及NDRD的鉴别具有重要的临床意义,由于DN合并NDRD的

患者临床变异大,适当放宽

肾活检的指征是提高NDRD检出率的一项重要手段

，

同第19页/共43页针对原发病采取积极的治时■

临床上对于糖尿病病程短

，

血尿发生率高

，

且伴蛋白尿不伴2型糖尿病患者,建议尽早行肾穿刺检查,通过肾活检有助于对这类患者

做出正确的诊断和治疗。

有视网膜病变的第20页/共43页总体而论

，

有,而是糖尿病合并肾病,因此应该高度重视,糖尿病合并肾病的诊治问题。第21页/共43页30%左右的糖尿病患者出现蛋白尿时,不是单纯的糖尿病肾病4■年,有肥胖家族史,其母亲因血糖升高在县医院诊断为糖尿病。第22页/共43页13个月以前不明原因出现双下肢水肿

，

初期仅在踝关节处

，

午后或活动后加重

，

遂在县医院就诊

，

测血压正

常

，

查尿常规示:尿蛋白L,然而尿检异常无明显缓解,水肿逐渐加重,就

诊于我科

。患者既往身体健康,无吸烟史,有饮酒史近2年前出现多饮

、多食

、多尿,未予重视,2型糖尿病

、糖尿病肾病,给予消渴丸等口服降糖治疗1年,治疗后复查血糖控制在7.5mmol、病历分享糖(++);血生化示：

空腹血糖9.6mmol男,57岁

。

因多饮

、多食

、多尿于2008-

10-07入院

。患者于2年,水肿伴蛋白尿L,尿素氮5.3mmol(+++),尿红细胞L,肌酐95mmolL;诊断为13个月,个／HP,

尿30~////03■体格检查：

BPl20/76mmHg次,体重88kg。双眼睑轻度水肿;咽部

、

心、肺无异常;肝脾肋下未及;腹部未扪及包块

，

无压痛及反跳痛

，

腹部移动性浊音(+);双下肢重度凹陷性水肿.四肢关节无红肿、压痛

、关节畸形及活动受限

，

生理反射存第23页/共43页在,病理反射未引出。

/分,发育正常,身高176cm分,R19次,

T36.5℃,P78/少见

，NAG酶7.05U/(g·cr)，24h尿蛋白定量5.03g/d，

尿糖(++)，

尿pH6.0，

尿渗透压340mOsm/(k第g24页

共

页20)，

内生肌酐清除率47ml/min;尿本周氏蛋白■

实验室检查：

血常规：Hb98g/L，WBC5.4×109/L，NO．72%.LO．24%，PLTl24×109/L；

尿液检查:沉渣RBC0.4万/m1．WBC(

)

尿轻链(

)

免疫电泳空腹血糖9.3mmol/L,早餐后2h血糖13.5mmolL,糖化血红蛋白8.6血生化:血清白蛋白24.8g/L，%,BUN12.1mm01球蛋白20.5g/LK4

0mmol/LScrl62umol486umol/L,

尿酸,

GPT56UCa2

0GOT43Ummol第25页/共43页//////LLLL,

,

,

,■

心电图及胸片无异常发现

。双×45mm，

皮质厚度及回声正常

，

皮

髓界限清楚

。

眼底检查示:双

侧眼底视盘清楚

，

动脉反光增×48mm,右肾119mm强

，

动静脉比例B超:左肾108mm及出血灶。,

无渗出×

55mm56

mm:1第26页/共43页肾×2体会与感想■

A。本患者为非胰岛素依赖型糖尿病,临床发生水肿尿检异常应该考虑糖尿病

肾病,然而以下病史

、

临床及实验室

检查似乎不支持糖尿病肾病的诊断。第27页/共43页.对糖尿病肾病没有深刻认识,误认为糖尿病+蛋白尿就是糖尿病肾病1年后

，

肾功能仍然保

持相对完好;■

③临床无高血压;■

④眼底无视网膜糖尿病微血管病变。第28页/共43页体会与感想■

①糖尿病的病史比较短,一般情况下2～3年的糖尿病患者不会发展成明显的糖尿病肾病;■

②大量蛋白尿,造成了误诊

。其实在所有糖尿病合并尿检异常或者肾功能减退的患

者中,约有1/3属于非糖尿病肾病。第29页/共43页+蛋白尿,就认为是糖尿病肾病■然而由于初诊医师对糖尿病肾病体会与感想没有深刻的认识,误把糖尿病体会与感想■B.没有精益求精的思想

，

对患者只满足于一般的

检查诊断

，

该患者在病史、

临床及实验室检查方面有许多不支持糖尿病肾病诊断的地方。第30页/共43页■

应作进一步检查,以除外非糖尿病肾病的肾脏病变,特别是肾小球肾病。

■尿蛋白质分析

、尿沉渣检查常是临床作为鉴别诊断的良好指标。■糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿已经属于糖尿病肾病的晚期

尿蛋白多为混合性

即大分子

中,,、分子及小分子蛋白质均有出现,而本患者大量蛋

白尿1年后,肾功能仍然保持相对完好,尿蛋白谱

分析以白蛋白为主,加之患者无高血压和眼底病

变似乎支持患者为非糖尿病肾病的肾脏病变,在

此种情况下,应强调对患者行肾活检明确诊断。■

不能有差不多的思想,对患者只是满足于一般

的检查诊断。第31页/共43页糖尿病合并非糖尿病肾病的治疗■使用激素和免疫抑制剂治疗原发性肾脏疾病。■

使用胰岛素等控制血糖

，

由于使用激素可以使血糖进一步升高

，所以胰岛素的用量会相应增加。■

一定要注意患者体重的控制,如进一步控制饮食总量

、适度减肥第32页/共43页■

半量激素加中药治疗既可以达到治疗原发性肾脏疾病又能减少胰岛素用量和抵抗激素副作用的"三重作用”。

等。糖尿病肾病诊断的相关因素value糖尿病罹病时间（月)1.0380.006收缩压（mmHg)糖化血红蛋白水平（%)血尿（y/n)视网膜病变（y/n)β

value

OR

P0

.03710

.3224-4

.45522

.96130

.038<0

.0010

.0021

.3850

.02918

.3260

.0395

1

.0400

.048第33页/共43页基于logistic回归模型:logitP=ln[P/(1-P)]，logitP=α+β1x1+β2x2+……+βmxm，

建立糖尿病肾病鉴别诊断方程如下:判断标准PP

D<

.0

.，，

断

DR

D1+

e-13

.

592

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0

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+

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3224HbA

-

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3224

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+

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.961

DDRRNoteP

=DN第34页/共43页

：：

病病A病病（（

压1病（1网的病（1网的（（m，m，%膜概时%膜概时mm变变（))（))月月（（1，，无0))典型的非糖尿病性肾脏疾病的糖尿病肾病第35页/共43页e-

13

.

592+

0

.037

1*240+

0

.0395*

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*

1实例典型的糖尿病肾病=

0

.

52可能PDN

=PDN

=四种不同诊断方式的比较Diagno

sticmethodDiagno

sticequationPhysician

’sexper

ienceRetin

opathy(+/

-

)Hematur

ia(+/

-

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ieY,,

eta

l..N

ephro

lD

ia

lTransp

l

ant..

2008;;23::

1940-

1945的权重是否会变轻？■

试纸法主导尿常规的检测后

，"血尿”的有无和程度的

判断

，

变得越来越说不清了

。■

重病人越来越多

，

血红蛋白和血清白蛋白的重要性已

越来越受到关注

。■

解放军总医院全军肾脏病研究所正在对NDT2008年公式

进行再评价

。

DN和NDRD鉴别诊断公式再评价的必要性■

糖尿病的罹病时间和HbA1c的高低

、血尿的有无

、糖尿

病视网膜病变的有无在鉴别诊断具有重要的作用

。■

但随着对血糖的有效控制,糖尿病罹病时间和HbA1