中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读专家讲座

湖南省直中医医院呼吸一科焦海禄中国成人医院取得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊疗和治疗指南(年版)解读中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第1页目录123定义危险原因及发病机制流行病学5病原学4诊疗与判别诊疗678临床诊疗思绪治疗预防中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第2页第一部分:定义HAP:是指患者住院期间没有接收有创机械通气、未处于病原感染潜伏期，而于入院48h后新发生肺炎。

VAP:是指气管插管或气管切开患者接收机械通气48h后发生肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现肺炎也属于VAP范围[2-3]。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第3页第二部分:流行病学发病率死亡率HAP呼吸科普通病房为0.9%，其中RICU15.3%。22.3%VAP9.7%~48.4%，或（1.3~28.9)/1

000机械通气日。21.2%~43.2%，MDR或PDR病原菌，归因病死率可高达38.9%~60.0%。1)HAP发病率RICU显著高于呼吸科普通病房。2)耐药病原菌感染死亡率显著增高。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第4页第三部分:危险原因及发病机制(一)危险原因宿主本身和医疗环境两大类原因，主要危险原因见表2[18,25,37-39]。

（二)发病机制HAP和VAP共同发病机制是病原体抵达支气管远端和肺泡，突破宿主防御机制，从而在肺部繁殖并引发侵袭性损害。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第5页第三部分:危险原因及发病机制中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第6页第三部分:危险原因及发病机制内源性误吸外源性吸入

少见途径血行播散临近组织直接播散污染器械操作直接感染预防靶点中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第7页第四部分:病原学-病原体组成概况1)我国HAP/VAP病原谱与国外有所不一样主要表达在鲍曼不动杆菌最多，占16.2%~35.8%

;依次铜绿假单胞菌占16.9%~22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%~16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%~15.4%

[28]。2)二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌百分比略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌百分比高于三级医院[18,45-46]。3)≥65岁患者是HAP主要群体，约占70%;铜绿假单胞菌百分比高，鲍曼不动杆菌百分比稍低中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第8页第四部分:病原学-病原体组成概况中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第9页第四部分:病原学-耐药概况1)MDR鲍曼不动杆菌分离率呈逐年上

升趋势，而MDR铜绿假单胞菌分离率呈逐年

下降趋势。2)除了CRE

(VAP为0.7%，HAP为1.9%)外，VAP患者其它MDR细菌分离率高于HAP，如CRAB

(63.9%，59.8%)、CRPA

(41.0%，33.4%)、

产ESBLs大肠埃希菌(64.7%，57.3%)、产

ESBLs肺炎克雷伯菌(47.4%，32.4%)及MRSA

(85.7%，74.3%)。3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎

克雷伯菌。4)最主要耐药危险原因是近3个月内静脉使用抗菌药品。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第10页第五部分:诊疗与判别诊疗一、临床诊疗标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性浸润影、实变影或磨玻璃影+以下3种临床症候中2种或以上，可建立临床诊疗:1)发烧，体温>38°C;2)脓性气道分泌物;3)外周血白细胞

计数>10x109/L或<4x109/L

。

影像学是诊疗HAP/VAP主要基本伎俩，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检验。对于危重症或无法行胸部CT患者，有条件单位可考虑床旁肺超声检验[60-61]。技术熟练医师操作肺超声有利于判别肺组织通气改变情况，与肺栓塞及肺不张等疾病进行判别[62](IB)。在临床决议中，需依据患者情况选取一个或各种影像学检验技术，以提升早期诊疗率。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第11页第五部分:诊疗与判别诊疗二、病原学诊疗：在临床诊疗基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌依据。

1.合格下呼吸道分泌物(中性粒细胞数>25个/低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1)、经支气管镜防污染毛刷(protetedspecimenbrush,

PSB)、支气管肺泡灌洗液

(bronchoalveolarlavage

BALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符[5]。a、提议先经过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半定量培养.b、经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采取常规方法取得呼吸道标本无法明确致病菌,再经过侵入性方法采集标本行微生物学检验(ⅢB)。c、若侵入性定量培养结果已转为阴性，有利于判断是否需要及时停用抗菌药品[72-73]

(ⅡB)。2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害相关证据[63-64]。

3.非经典病原体或病毒血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上改变。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物对应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性[5]。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第12页第五部分:诊疗与判别诊疗三、判别诊疗：HAP/VAP临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生其它发烧伴肺部阴影疾病相判别，包含感染性和非感染性疾病[65]。

1.其它感染性疾病累及肺部:(1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；(2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。判别关键点是重视病史问询和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检验。

2.

易与HAP相混同常见非感染性疾病：(1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；(2)肺不张；(3)急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,

ARDS);(4)肺水肿[68]

;(5)其它疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发烧等。

判别关键点是评定基础疾病控制情况，同时排除感染性发烧可能。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第13页第五部分:诊疗与判别诊疗四、试验室技术在诊疗中应用价值：临床诊疗HAP/VAP后，应主动留取标本行微物学检验。1.

标本采集:包含呼吸道（括痰（气道吸引物)、BALF和肺组织)、血液及胸腔积液。2.病原学结果判断方法:包含涂片镜检（白细胞有微生物吞噬现象)、微生物培养、病原体抗原检测（军团菌尿抗原、G、GM、隐球菌荚膜多糖抗原等)及高通量测序等分子生物学技术（病原微生物DAN或RNA含量及丰度测定即基因测序)。3.感染相关生物标志物：C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原（procalcitonin，PCT)是临床上最惯用判别感染是否生物标志物。PCT数值越高，提醒细菌感染越严重，存在细菌性VAP及脓毒症可能性越大。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第14页第五部分:诊疗与判别诊疗五、病情严重程度评定序贯器官哀竭(sequentialorganfailureassessment，SOFA，表5)评分。急性生理与慢性健康(acutephysiologyand

chronichealthevaluation，APACHE)Ⅱ评分。SOFA评分侧重于器官功效不全或衰竭评定，与VAP复发相关。APACHEⅡ>16分是VAP患者死亡独立预测原因[1中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第15页重症HAP：HAP患者若符合以下任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：（1)需要气管插管机械通气治疗；（2)感染性休克经主动液体复苏后仍需要血管活性药品治疗。

相对于狭义HAP，普通VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长久有创机械通气，若发生VAP(有时是重复发生)并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。

快速SOFA

(qSOFA)评分简单方便，预测住院病死率效能优于SOFA评分。qSOFA评分由意识改变、收缩压≤100

mmHg(1

mmHg=0.133

kPa)和呼吸频率≥22次/min组成，当qSOFA评分≥2时，应警觉危重症发生。第五部分:诊疗与判别诊疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第16页第六部分:临床诊疗思绪1判断HAP/VAP诊断是否成立。2合理安排病原学检查3根据耐药风险及严重程度及时启动经验性抗感染治疗。4动态评估疗效及时更改为目标治疗。5失败后评估中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第17页第七部分:治疗HAP/VAP治疗包含抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功效支持治疗、非抗菌药品治疗等综合治疗办法，其中抗感染是最主要治疗方式，包含经验性抗感染治疗和病原（目标)治疗。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第18页第七部分:治疗一、经验性抗感染治疗：1.标准：（1）掌握时机（2）正确评定MDR菌感染危险原因。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第19页2.初始经验性治疗抗菌药品选择:HAP/VAP初始经验性抗菌治疗策略见图1和图2。应依据患者病情严重程度、所在医疗机构常见病原菌、耐药情况及患者耐药危险原因等选择恰当药品，同时也应兼顾患者临床特征、基础疾病、器官功效状态、药品PK/PD特征、既往用药情况和药品过敏史等相关原因选择抗菌药品第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第20页第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第21页第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第22页第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第23页二、HAP/VAP病原治疗病原治疗即目标性（针对性)抗感染治疗，是指针对已经明确感染病原菌，参考体外药敏试验结果制订对应抗菌药品治疗方案（窄谱或广谱、单药或联适用药)。HAP/VAP病原治疗需注意以下几点。1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格病原学标本，并评定检验结果，排除污染或定植干扰。2.依据检测出病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评定基础上酌情调整改疗方案。3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为标准使用抗菌药品，并应依据详细最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC)值及PK/PD理论，推算出不一样患者详细给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第24页第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第25页中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第26页第七部分:治疗三、抗感染治疗疗效判断及疗程：1.初步疗效判断：经验性治疗48～72h应进行疗效评定。疗效判断需结合患者临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等试验室检验综合判断。如取得明确病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药品转为窄谱抗菌药品)（ⅢC)。如治疗无效且病原学不明，需深入进行病原学检验，并重新评定病原学，调整改疗药品。2.疗程：需结合患者感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等原因决定。假如初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功效正常者，疗程为7～8d。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。3.抗菌药品治疗停药指征：依据患者临床症状和体征、影像学和试验室检验（尤其是PCT)等结果决定停药时机（ⅢB)。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第27页第七部分:治疗四、吸入性抗菌药品治疗在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗基础上联合吸入性抗菌药品治疗：（1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；（2)单纯全身用药肺炎部位药品分布不足，疗效不佳；

（3)选择拟吸入抗菌药品对致病菌敏感（ⅠC)。可用于吸入抗菌药品主要为氨基糖苷类（包含妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。

吸入性抗菌药品最正确方案尚无定论。多黏菌素E推荐30～60mg基质（相当于100～200万IU)，溶于2～4ml生理盐水中，1次/8～12h［196-197］。阿米卡星推荐400mg，2次/d或25mg/kg，1次/d［198-200］；妥布霉素推荐300mg，1次/12h［170］。药品（尤其是多黏菌素E)应现用现配［197］。疗程为14d或至脱机。对于机械通气患者，应使用适当雾化装置，依据患者病理生理特点设置适当吸氧浓度和通气模式［191,201］。

吸入治疗局部不良反应主要为诱发气道痉挛，可表现为咳嗽、喘息和呼吸困难。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第28页第七部分:治疗五、辅助支持治疗:强调综合治疗，突出呼吸危重症特色。

呼吸支持技术非抗菌药物治疗其它脏器支持技术中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第29页1.呼吸支持技术：（1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗首要办法，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，主动体位引流，预防误吸并进行主动呼吸功效锻炼［202］；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰患者，可选取排痰机震动排痰、直接经鼻（口)或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采取经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率［203］。（2)合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度（SaO2)＞90％，以下情况需连续吸氧：呼吸频率＞24次/min、PaO2＜60mmHg、休克或存在严重代谢性酸中毒和组织缺氧等；Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度（FiO2)≥35%，使PaO2提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度（SpO2)达90%以上。Ⅱ型呼吸衰竭应常规给予低浓度（FiO2＜35%)连续吸氧，维持PaO2≥60mmHg或SpO2≥90%，并防止PaCO2显著升高，若PaCO2显著升高或PaO2不能改进时应考虑其它氧疗方式。氧疗有各种方法，包含传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧)和经鼻高流量氧疗（high-flownasaloxygen，HFNO)。对于重症HAP患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好

，而且可产生一定水平呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP)，已逐步成为主要氧疗伎俩，同时作为患者脱机拔管后序贯治疗方式，含有良好有效性和安全性［204-206］。

第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第30页（3)机械通气：对于呼吸频率异常（如＞30次/min或＜12次/min)、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气［207］。机械通气包含无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要经过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适合用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定且痰液较少或可清醒咳痰患者，通常采取压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV)及双水平气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)等模式，通气治疗效果可经过观察症状和体征改变、人机是否同时、血气分析等监测指标判断。适当应用无创机械通气可降低气管插管及相关并发症发生率，缩短在ICU中停留时间［208］。当患者出现显著意识异常、痰液引流不畅、血流动力学异常、血气分析提醒呼吸衰竭等临床表现时，应及时更换为有创机械通气。有创机械通气主要经过气管插管（经口或经鼻)或气管切开进行通气，适合用于HAP合并严重呼吸衰竭和（或)有生命体征异常且含有以下情况者：①不宜采取无创机械通气，且严重低氧血症和（或)二氧化碳潴留危及生命时（PaO2/FiO2＜150mmHg)；②气道分泌物去除障碍、误吸危险性高（如球麻痹或腹胀、呕吐)、意识障碍；③血流动力学不稳定、多器官功效衰竭；④正确使用无创机械通气仍未到达预期效果或病情恶化者。对于含有明确有创机械通气指征患者，除非患者拒绝气管插管或气管切开，不然不宜应用无创机械通气替换有创机械通气治疗。（4)体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)：假如充分给予常规机械通气仍不能有效改进病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用ECMO［209］。

第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第31页2.器官功效支持治疗：（1)血流动力学监测及液体管理：重症HAP/VAP患者早期可能因为发烧、进食少、炎症反应等原因造成有效循环血量不足，也可能合并感染性休克，应适时动态评定血流动力学状态，及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药品以维持平均动脉压＞65mmHg；在液体复苏阶段，当需要输注大量晶体液时，可酌情输注白蛋白。（2)控制血糖：参考规范血糖管理方案，血糖控制目标是≤10mmol/L。（3)预防应激性溃疡：普通不推荐常规使用抑酸剂预防应激性溃疡，假如患者存在应激性溃疡和消化道出血危险原因，则需要使用胃黏膜保护剂（如硫糖铝)和抑酸剂，首选质子泵抑制剂，也可选取H2-受体拮抗剂［210］，但应用抑酸剂可能增加患者HAP/VAP发病率［211］。（4)连续肾脏替换治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)：HAP/VAP患者使用CRRT时机、操作模式、设定参数及对患者预后影响等尚缺乏统一认识。提议HAP/VAP患者合并感染性休克、急性肾功效障碍时考虑进行CRRT，有利于去除机体代谢产物、液体容量管理、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持和去除部分炎症介质［212］。

第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第32页3.非抗菌药品治疗：（1)糖皮质激素：HAP/VAP患者糖皮质激素使用时机、种类、剂量及疗程当前还未达成共识，可借鉴我国年版CAP指南，提议糖皮质激素只适合用于合并血流动力学不稳定重症HAP/VAP患者。（2)营养支持：HAP/VAP合并脓毒症或感染性休克患者，应尽早开启肠内营养；假如肠内营养支持7～10d，摄入能量与蛋白仍不足目标60%，不论患者是否存在营养不良风险，均应给予肠外营养补充。对于无条件进行早期肠内营养（病程7d内)患者，假如没有营养不良风险，营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS-)≤3分，或危重病患者营养风险（nutritionriskincriticallyill，NUTRIC)评分≤5分，在发病7d后开始进行肠外营养支持；如存在营养不良风险或严重营养不良患者，应尽早开始肠外营养支持［213-214］。（3)免疫治疗：因为缺乏临床循证医学证据，HAP/VAP患者免疫治疗还有争议。重症HAP/VAP患者在抗感染治疗基础上，酌情应用免疫球蛋白（0.5～1.0g·kg-1·d-1)，可能有利于控制炎症反应。免疫调整剂胸腺肽α1对治疗脓毒症、改进免疫麻痹状态可能有一定作用［215］。

第七部分:治疗中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第33页第八部分:预防

预防HAP/VAP总体策略是尽可能降低和控制各种危险原因。全部医护工作均需遵照医疗卫生机构消毒、灭菌和医院感染控制相关基本要求和标准，加强员工感染控制意识教育，提升手卫生依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药品等。（一）HAP预防1.预防误吸：采取半卧位（床头抬高30°～45°），床头过高时患者舒适性下降而且发生压疮风险增加，故普通认为≥30°即可。合理喂食。2.降低上呼吸道和（或）消化道病原菌定植［216-217］：采取氯己定（洗必泰）进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染（selectiveoropharyngealdecontamination，SOD），应用益生菌等。3.主动治疗基础疾病：加强危重症患者营养支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染危险原因，加强心、肺疾病治疗和康复，采取呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技术（airwayclearancetherapy，ACT）［218］。关注围手术期（尤其是接收胸部及上腹部手术）患者气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。勉励患者手术后早期下床活动，少用镇静剂［219］。4.加强患者管理：对于器官移植、粒细胞降低症等严重免疫功效抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌（如MRSA、CRAB.CRPA及CRE等）感染或定植者，应采取接触隔离办法。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第34页第八部分:预防（二)VAP预防VAP存在特定危险原因和发病机制，除上述共同预防办法外，还需要采取以下针对性预防办法。1.预防误吸：除非有禁忌证，推荐接收有创机械通气患者床头抬高30°～45°［3,217,220］（ⅡA)，并帮助患者翻身拍背及震动排痰。在气管导管气囊上方堆积分泌物是建立人工气道患者误吸物主要起源，应用装有声门下分泌物吸引管气管导管，可降低VAP发生率并缩短住ICU时间。呼吸机管道中常有冷凝液形成，细菌易在此生长繁殖，既要防止含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引发VAP，也要防止其反流到湿化罐，使湿化含菌气溶胶吸至下呼吸道，冷凝液搜集瓶应一直处于管道最低位置，保持直立并及时清理。湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水，每24h倾倒更换。呼吸机外部管道及配件应一人一用一消毒或灭菌，长久使用机械通气患者，普通推荐每七天更换一次呼吸机管道，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换（ⅡA)。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第35页

对机械通气患者尽可能给予肠内营养［3,217］（ⅡB)，早期肠内营养可促进肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改进肠道血流灌注，有利于维持肠黏膜结构和屏障功效完整性，降低致病菌定植和细菌移位，优于肠外营养。经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP发病率，尤其是对于存在误吸高风险患者，但二者病死率无差异［226］。间断喂养和小残留量喂养可降低胃食管反流，降低肺炎发生风险及其病死率,胃造口术也可降低VAP发生率。对于接收肠内营养无症状患者，不推荐常规监测胃残余量［217,227］（ⅡA)。

第八部分:预防中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第36页2.降低定植：推荐机械通气患者常规进行口腔卫生护理［217］（ⅡA)，包含使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等，1次/6～8h；有证据提醒，应用0.12%氯己定溶液15ml，2次/d进行口腔护理至拔管后24h，可降低VAP发生率（10%～30%)。SOD指在口咽部使用非吸收性抗菌药品，选择性消化道去污染（selectivedigestivetractdecontamination，SDD)指在口咽部使用并口服非吸收性抗菌药品，联合或不联合肠道外抗菌药品，去除患者口咽部及消化道可能引发继发感染潜在病原菌。研究结果提醒［228］，SOD［229］或SDD可降低HAP/VAP发生率及呼吸道耐药菌定植率，但对缩短机械通气时间、降低住ICU时间和病死率证据不足。SDD可能会增加耐药菌感染风险，包含艰难梭菌感染，但缺乏长久风险研究。对机械通气患者应权衡利弊，慎重使用SOD或SDD［3,217］（ⅡB)。

镀银气管导管可降低VAP发病率，但对机械通气时间、ICU住院时间及病死率无影响［230］，当前不常规推荐镀银气管导管［217］（ⅡB)。

第八部分:预防中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读第37页

口服益生菌可降低VAP发生率［231］，但并不降低患者病死率，对存在免疫缺点或增加菌群移位风险胃肠道疾病等患者，应防止使用益生菌。总体上不推荐常规给予益生菌预防VAP［3,217］（ⅡB)。

预防应激性溃疡是ICU机械通气患者主要治疗伎俩之一，临床主要应用药品有胃黏膜保护剂（如硫糖铝)、抑酸剂（如H2-受体阻断剂)和质子泵抑制剂。胃黏膜保护剂对胃液pH值影响不大，有利于抑制胃内细菌生长，与抑酸剂相比较能够降低VAP风险，但预防消化道出血作用较弱。当前认为使用抑酸剂预防应激性溃疡可能增加胃肠道和气道内细菌定植，但对VAP病死率没有影响，在应用时应注意掌握指征［232］（ⅡB)。

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